小儿肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是由肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae，MP)引起的肺炎，是我国儿童的常见病，其常见的临床表现为发热、咳嗽、头痛以及呼吸系统症状，若得不到及时救治还会出现组织脏器受损，严重威胁着患儿健康[1]。但由于小儿MPP早期缺乏特异性症状，具有较高的误诊率，严重影响早期的治疗，因此寻找简便准确的诊断方法至关重要。超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)是一种炎性因子，对MPP具有极高的敏感度，但是其缺乏特异度[2]。呼出气一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，FENO)是一种便于儿童检测的指标，在哮喘等疾病中应用较多，但在MPP诊断中研究较少[3]。可溶性B7-H3(soluble B7-H3，sB7-H3)可通过调节调动免疫系统抵抗MP感染，在MP感染中起着重要作用[4]。本研究主要研究FENO与血清hs-CRP、sB7-H3联合检测对儿童MPP的诊断价值。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选择2015年9月—2017年9月于我院进行住院治疗的肺炎患儿242例作为研究对象，男性138例，女性104例。年龄1～14岁，平均(6.56±2.31)岁。纳入研究患儿在入院后收集痰样本，进行革兰染色，镜检后进行培养，使用酶联免疫法检测支原体以及使用免疫荧光法进行病毒检测。其中MP感染74例作为MP组，男性42例，女性32例，平均年龄(6.43±2.30)岁；细菌感染168例作为细菌组，男性96例，女性72例，平均年龄(6.62±2.38)岁。将MP组按照疾病严重程度分为重症组和轻症组，本次研究重症定义为住院时间超过2周或者动脉氧分压<70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。重症组34例，男性20例，女性14例，平均年龄(6.37±2.28)岁；轻症组40例，男性22例，女性18例，平均年龄(6.64±2.34)岁，各个组间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准，所有患儿家属知情并签署知情同意书。
1.2 纳入标准 ①年龄1～14岁；②符合小儿肺炎的诊断标准[5]；③资料完整；④经治疗后有效最后成功出院；⑤患儿监护人签署知情同意书。
1.3 排除标准 ①过去3个月内有过感染病史；②3个月内使用过糖皮质激素及其他抗感染类药物；③合并先天性心脏疾病、肺结核、肝肾疾病等；④合并免疫系统疾病；⑤由病毒引起的肺炎或混合病原体引起的肺炎；⑥合并哮喘和其他呼吸系统疾病。
1.4 观察指标 纳入研究的患儿均在入院时抽取清晨外周空腹静脉血5 mL，离心取上层血清，使用胶乳免疫比浊法检测每份样本中hs-CRP以及酶联免疫吸附法检测sB7-H3水平，试剂盒购于武汉明德生物科技股份有限公司，严格按照试剂盒说明方法操作。同时使用NO分析仪(纳库仑，无锡尚沃生物有限公司)检测研究对象的FENO，检测前1 h内无剧烈运动、无被动吸烟；检测前3 h内无进食。患儿检测时无哭闹，使用集气袋收集呼出气体40 mL左右，使用仪器直接测定，每份样本测3次取平均值。
1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0软件处理数据。计量资料比较采用独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验，采用受试者由线分析检测方法的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 MP组和细菌组FENO、血清hs-CRP和sB7-H3水平比较 MP组FENO、hs-CRP水平显著低于细菌组(P<0.01)；但sB7-H3水平显著高于细菌组(P<0.01)，见表1。
表1 MP组和细菌组FENO、血清hs-CRP和sB7-H3水平比较 
组别例数FENO(ppb)hs-CRP(mg/L)sB7-H3(ng/L)细菌组16815.58±5.7660.42±21.665 700.07±2 116.43MP组746.97±3.8221.67±16.579 415.65±2 422.49t值11.76213.71712.028P值<0.001<0.001<0.001
2.2 重症组和轻症组FENO和sB7-H3水平比较 重症组患儿的FENO水平显著低于轻症组(P<0.01)，重症患儿sB7-H3水平显著高于轻症组(P<0.01)，见表2。
表2 重症组和轻症组FENO、血清hs-CRP和sB7-H3水平比较
组别例数FENO(ppb)sB7-H3(ng/L)轻症组408.14±3.898 530.99±2 367.28重症组345.59±3.2110 456.43±2 535.43t值2.9203.266P值0.0040.001
2.3 FENO、血清hs-CRP及B7-H3诊断MPP的预测价值 FENO联合hs-CRP、sB7-H3诊断MPP AUC为0.948(P<0.001)，敏感度、特异度分为90.5%、94.5%，见表3。
表3 FENO、血清hs-CRP及sB7-H3诊断MPP的预测价值
指标敏感度(%)特异度(%)约登指数P值AUC(95%CI)FENO83.586.570.0<0.0010.847(0.738～0.925)hs-CRP81.585.567.0<0.0010.823(0.713～0.914)sB7-H384.588.072.5<0.0010.901(0.814～9.510)FENO联合hs-CRP、sB7-H390.594.585.0<0.0010.948(0.911～0.978)
3 讨 论
MP是儿童呼吸道感染最常见的病原体之一，在儿童社区获得性肺炎中，MP感染的比例可高达50%，MP感染后会引起机体产生强烈的免疫应答反应，或直接导致呼吸道损伤严重威胁着患儿的生命[1]。MPP使用β-内酰胺类抗生素治疗无效，需要特定的敏感药物治疗，但是由于MPP的临床表现缺乏特异度，特别是与细菌引起的肺炎的临床表现极为相似，而二者的的发病率最高，因此寻找一种简便有效的鉴别MPP与细菌性肺炎的方法尤为重要[6]。
hs-CRP是人体非特异性炎性反应的标志物之一，正常情况下其在血清中的水平极低，而炎性反应时迅速升高，具有很高的敏感度，是在临床应用最广的血清炎症标志物[3]。研究表明MPP、细菌性肺炎、流感、哮喘等均会引起血清hs-CRP水平升高[7]。本研究结果显示，MP组hs-CRP水平显著低于细菌组。这是因为hs-CRP作为一种急性反应蛋白，主要由肝脏合成分泌，在30～50 h可达峰值，是一种细菌诊断的敏感指标[8]。龚萍等[9]研究结果显示，细菌性肺炎患儿血清hs-CRP显著高于MPP，并且以血清hs-CRP>8 mg/L为阳性指标，细菌性肺炎的阳性检出率显著高于MPP。虽然MPP患儿血清hs-CRP显著低于细菌性肺炎，但依旧缺乏特异性，需进一步鉴别诊断。
FENO是一种快速无创的检查指标，并且随着技术的飞速发展，其在诊断中的应用会越来越广泛。FENO与嗜酸性细胞炎症有着密切关系，FENO在哮喘的检查及预后判断中的作用已得到许多研究证实，但目前关于FENO在MPP诊断中的价值研究极少[10]。本研究结果发现，MP组FENO水平显著低于细菌组，并且重症MPP患儿FENO水平显著低于轻症组。黄凤等[11]的研究也发现，MPP患者FENO水平显著降低。通过查阅文献发现MPP患儿嗜酸粒细胞的比例显著低于非MP感染的肺炎患儿，外周血嗜酸粒细胞被趋化至炎症部位参与反应导致嗜酸粒细胞水平降低。同时，MP感染后还会导致气道纤毛细胞受损，直接减少NO的合成；一些研究还认为MP会影响气道的酸碱性和亚硝酸盐的合成，从而进一步影响NO的合成[12]。总之，MPP患儿FENO显著低于健康儿童和细菌性肺炎、哮喘等患儿，并且重症MPP患儿的FENO水平更低，故可作为鉴别诊断MPP的简便的方法，并可在一定程度上反应疾病的严重程度。
MP导致的急性炎性反应和免疫损害是MPP的病理学基础，机体受MP入侵后会进行系列的促炎、抗炎反应和免疫反应来清除病原菌，保护机体。sB7-H3是参与MP感染的重要因子，一方面可以促进CD4+细胞分化并大量分泌干扰素γ，活化巨噬细胞参与免疫调节清除MP；另一方面，sB7-H3也会通过抑制Th1、Th2的增殖减少干扰素γ、以及白细胞介素4等的水平保护机体[13]。本研究结果显示，MP组sB7-H3水平显著高于细菌组，并且重症组sB7-H3水平显著高于轻症组。张新星等[14]研究发现，sB7-H3在MPP的免疫机制中发挥重要作用，可作为预测MPP预后的因子。辛素芳等[15]研究也显示，MPP患者血清sB7-H3水平显著高于其他肺炎。本研究结果与之一致，说明sB7-H3可作为诊断MPP标志因子，并且可以作为判断MPP严重程度的指标。
综上所述，hs-CRP作为敏感且常用的指标对于MPP的诊断缺乏特异性，可作为MPP诊断的基础指标，而MPP患儿FENO水平显著降低而sB7-H3水平显著升高，并且二者分别参与MP感染损伤过程和机体保护过程，可应用于MPP的鉴别诊断。
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