导管护理是临床护理工作的一项重要内容，因各种因素造成的导管脱出事件，不仅给患者带来痛苦，增加经济损失，引发医疗纠纷，甚至危及生命。本研究回顾性分析157例导管脱出事件，明确发生导管脱出事件的薄弱环节，分析引发导管脱出事件的因素，探讨针对性防控措施，为临床护士进行导管护理提供实践参考。现报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月—2017年8月我院上报的导管脱出事件157例。在医疗安全不良事件系统中设置12种导管类型：鼻肠管、气管插管、脑部引流管、胸腔引流管、腹部引流管、腰大池引流管、其他引流管、中心静脉置管(含经外周中心静脉导管)、外周静脉导管、动脉置管、透析管路、尿管。事件级别分为4级：Ⅰ级，警告事件——非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；Ⅱ级，不良后果事件——在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身导致患者机体与功能损害；Ⅲ级，未造成后果事件——发生的错误事实未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果但不需任何处理可完全康复；Ⅳ级，隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。原因分析从人员、环境、设备、管理4个方面考虑，导管脱出事件涉及17项。时间段按24小时统计，1:00～1:59计为1点；2:00～2:59计为2点，以此类推。
1.2 方法 应用管理系统，依据“二八法则”，统计发生导管脱出事件的导管类型、事件级别、原因、发生时间。参照失效模式与影响分析理论，对导管脱出事件进行综合评价，综合评价分包含风险等级分、发生数量分、事件级别分3项因素。风险等级评估是对12种导管脱出的发生风险进行打分，邀请2位副主任医师、2位护理部主任、8位护士长分别打分，结合12位专家的评价结果将12种导管发生脱出的风险进行排序，风险最低的计1分，最高计12分；发生导管脱出事件1次计1分；Ⅰ级事件计4分，Ⅳ级事件计1分。单次导管脱出的综合评价分为风险分、数量分、级别分的乘积，综合分合计为某种导管脱出的单次评价分之和，再依据综合分合计由高到低进行排序。
2 结 果
2.1 导管脱出种类 导管脱出占比较多的为鼻肠管60例(38.217%)、中心静脉置管39例(24.841%)、尿管18例(11.465%)、气管插管9例(5.732%)，4类导管累计占到80.255%。见表1。
表1 脱出导管种类
管道类别例数(%)鼻肠管60(38.217)中心静脉置管39(24.841)尿管18(11.465)气管插管9(5.732)腹腔引流管10(6.369)外周静脉置管7(4.459)胸腔引流管5(3.185)其他引流管3(1.911)腰大池引流管3(1.911)脑部引流管2(1.274)透析管路1(0.637)合计157(100.000)
2.2 导管脱出事件级别 导管脱出多为Ⅲ级事件(151例，96.178%)。见表2。
表2 导管脱出事件级别
事件级别例数(%)Ⅰ级事件0(0.000)Ⅱ级事件1(0.637)Ⅲ级事件151(96.178) Ⅳ级事件5(3.185)
2.3 综合评价 中心静脉置管、鼻肠管、气管插管、胸腔引流管综合评价累计占比达到77.479%。见表3。
表3 导管脱出事件综合评价 (分)
导管类别级别例数等级分风险分综合评价分综合评价合计百分比(%)累计百分比(%)中心静脉置管Ⅲ级Ⅳ级36321664321845031.870 31.870 鼻肠管 Ⅲ级Ⅳ级5822133348 635425.071 56.941 气管插管 Ⅲ级9210 18018012.748 69.688 胸腔引流管 Ⅲ级5211 1101107.79077.479 腹腔引流管 Ⅲ级10251001007.082 84.561 尿管 Ⅱ级Ⅲ级1173222 668745.241 89.802 脑部引流管 Ⅲ级2212 48483.39993.201 腰大池引流管Ⅲ级32742422.97596.176 其他引流管 Ⅲ级32424241.70097.875透析管路 Ⅲ级12816161.13399.008外周静脉置管Ⅲ级72114140.992100.000
2.4 导管脱出事件的时间统计 夜间24:00～6:00时，7:00、13:00、19:00三餐前后是发生导管脱出的高风险时段(图1)。
图1 导管脱出事件的时间统计
2.5 导管脱出事件原因统计 原因分析包括人员、管理、环境、设备4个方面，共涉及17项332频次。人员因素占比68.976%，管理因素占23.795%，两项因素占到92.771%。见表4。
表4 发生导管脱出事件的原因
原因 频次(%)人员因素 告知不足62(18.675) 评估不足56(16.867) 导管固定方法不当41(12.349) 责任心不强31(9.337) 交接班不认真14(4.217) 能力不足13(3.916) 患者不配合11(3.313) 约束带使用不当1(0.301)管理因素 督导不足25(7.530) 培训不足24(7.229) 人员配置不足15(4.518) 无操作规范10(3.012) 流程设计不合理3(0.904) 物品配备不足2(0.602)环境因素 缺少警示标识11(3.313) 未及时使用镇静剂5(1.506)设备因素 材料设计有缺陷8(2.410)
3 讨 论
3.1 综合评价后，导管脱出种类风险排序有所变化 国内学者在进行导管滑脱事件分析时，常以某种类型导管滑脱发生频次进行统计[1-3]。统计导管脱出发生频次，鼻肠管、中心静脉置管、尿管、气管插管4类导管脱出例数占比80.255%；参照失效模式与影响分析理论进行综合评价后，累计占比在80%左右的导管脱出种类、排序均发生了变化，中心静脉置管排序升至第1，尿管排序由第2降到第6，胸腔引流管由第7升到第4。单纯依据发生例数进行管理，会遗漏可能给患者造成严重损害的胸腔引流管，反而增加了不安全风险。风险评价模型是考虑导管种类、脱出事件数量与级别因素，综合评价导管脱出的风险值。相同种类导管在不同医院的脱出风险值不同，这与医院等级、收治病种特点、人力资源配置、护理管理等因素相关。如脑部引流管脱出风险值，脑系专科医院与心血管专科医院不同，三级医院与二级医院不同。随着管理的深入、人员配置等因素的变化，各类导管脱出的风险值也会变化，建议每年评价1次。
3.2 强化导管护理知识培训是重点 告知、评估、固定方法均与导管护理专业知识相关，医院护士年轻化，新技术的应用，学校理论知识不能满足临床需求等，都对医院进行在职培训提出更高要求。徐奕旻等[4]调查显示，25岁以下护士比例占32.70%，5年及以下护龄的护士占47.4%，中专及大专学历的护士占51.01%，护士及护师占81.11%，59.76%护士没有机会外出参加学术交流与培训。基础护理学涉及的导管护理内容，只是常见导管的一般护理情形，具有专科性质的腰大池引流管、脑部引流管、透析管路等导管护理更是涉及很少。护理理论知识与临床实践需求具有很大差距。如外周静脉导管的固定方法，小儿头皮部位和成人手指部位固定方法不同，水肿患者与发热多汗患者不同。如鼻肠管的固定方法，油性皮肤患者与应用口鼻面罩呼吸机患者不同。相同的留置导管会因患者年龄、病情、留置部位等因素采取不同的措施防范导管脱出[5]。根据导管种类、固定部位、患者病情等因素应用不同的固定方法[6-9]，对导管进行风险评价[10-12]，均可以有效减少导管滑脱件的发生。因此，对在职护士进行针对性导管护理知识培训仍是重点。目前，我院已将非计划拔管的安全管理纳入新入职护士基础培训课程。
3.3 推进导管风险评估，预防为主 评估不足是造成导管脱出的主要因素之一，评估表的应用可以有效减少管道脱出事件发生[10-12]。我院《导管危险因素评估记录单》评估项目包括导管种类、患者意识程度、患者配合程度，风险最高分10分，根据风险评分结果确定不同的评估周期及防范措施。我院神经外科应用评估单，对管道进行分级分类管理，对不同风险的导管应用不同管道标识进行警示，有效降低了导管脱出事件发生[13]。评估表的设计内容应与医院、科室情况相结合，应用简便、重点突出，避免护士大量书写记录。同时明确评估时间，体现连续性、动态化。
3.4 夜间及三餐前后是导管脱出的高峰期 本研究结果显示，夜间24:00～6:00时，三餐前后7:00、13:00、19:00是发生导管脱出的高风险时段。夜间24:00～6:00时是导管脱出高风险时段，此时段是睡眠期，患者无意识动作增加，陪护关注少，夜间护理人员少，这些因素都增加导管脱出的风险[14-15]。三餐前后7:00、13:00、19:00是发生导管脱出的高风险时段，3个时段共发生导管脱出30例，其中鼻肠管10例、尿管7例、中心静脉导管6例。留置鼻肠管患者，鼻部不适感增加，留置胃管护理规范没有对鼻部护理进行要求，我院增加“每日清洁鼻部两次，更换固定贴一次”的要求。对于PICC导管留置患者，要求应用套袖或弹力绷带加以保护。
3.5 多措并举，提升管道护理安全 风险评价模型能够明确重点防范脱出导管类型，应用品管圈、专案改善、根因分析等管理方法可以对某类导管脱出事件进行针对性分析，完善与改进导管护理措施。通过品管圈管理[16-17]、多学科协作护理会诊模式[18]、医疗失效模式及效果分析法[19]、回授法[20]、根因分析法[21]在防范导管滑脱方面取得显著效果。医院还可以根据需要，组建导管护理小组，开展健康教育大赛，制定留置导管护理手册等措施。
[1] 张晓松，岳淑玲，张卫红，等.管道护理过程中不良事件原因分析及管理对策[J].河北联合大学学报，2015,17(6):229-231.
[2] 李冰，武淑萍，程燕爽，等.综合性三级甲等医院留置管道分布及管理现状调查与分析[J].齐鲁护理杂志，2018,24(9)：35-37.
[3] 章健英.非计划性拔管护理不良事件原因分析及对策探讨[J].当代护士(中旬刊)，2018,25(1)：183-185.
[4] 徐奕旻，吴瑛，张艳，等.全国医院护士人力资源现状的调查[J].中华护理杂志，2016，51(7)：819-822.
[5] 孔晔宏，韩爱华，李秀轻.胰腺炎患者应用PICC常见并发症的原因分析及实施对策[J].河北医科大学学报，2015，36(1)：67-69.
[6] 王新兰，李海霞，赵小燕，等.胆道引流管固定方法的改进及在肝胆胰术后患者中的应用[J].国际护理学杂志，2016,35(16):2296-2298.
[7] 姚春瑛，陈蕾，曲晓璐，等.改良无缝合固定方式在血液透析临时导管维护中的应用[J].护理研究，2016,30(20)：2503-2505.
[8] 付小红，陈燕，徐爱琴.新型导管固定敷贴在老年病人PICC导管固定中的应用效果观察[J].护理研究，2016,30(28)：3570-3571.
[9] 李琳，刘佳佳，宋海霞，等.不同胃管固定方法对腹部手术患者术后非计划性拔管的影响[J].中华现代护理杂志，2016,22(32)：4724-4727.
[10] 郑剑文.管道护理风险评估在肝胆手术患者导管管理中的应用[J].齐鲁护理杂志，2017,23(4)：109-110.
[11] 刘霞，杨贵云，张泓，等.导道滑脱风险跟踪评估监控流程的设计及应用[J].护理学杂志，2014，29(20)：5-7.
[12] 彭丽仁，陈玲，杨娌.管道滑脱危险因素评估及防范措施监控表在泌尿外科的应用[J].护士进修杂志，2017,32(16):1480-1481.
[13] 桑林霞，高增敏.管道识别应用对神经外科患者管道安全护理干预的效果观察[J].河北医科大学学报，2016,37(10)：1181-1183，1187.
[14] 曹家燕，陈昌连.121例导管滑脱不良事件原因分析及防范对策[J].护理学报，2016，23(4)：47-49.
[15] 杨燕丽.管道护理不良事件原因分析与对策研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37(23)：2990-2991.
[16] 马虹颖，杨存美，冯瑞娟.品管圈管理预防脑血管病患者胃管意外脱出的效果[J].中华现代护理杂志，2014，20(35)：4466-4469.
[17] 崔丽娟,赵淑萍,张冰倩.品管圈管理在经鼻导管规范化护理中的效果观察[J].河北医科大学学报，2017，38(1)：75-79.
[18] 赵兴扬，李芃.多学科团队协作护理会诊模式在PICC护理中的实践[J].护士进修杂志，2017,32(12)：1098-1099.
[19] 吴艳华，钱多.医疗失效模式及效应分析在PICC导管维护中应用效果的Meta分析[J].全科护理，2017，15(34)：4249-4252，4261.
[20] 赵文采，张香丽，张玉莲.回授法在管道护理小组预防非计划拔管中的应用及效果[J].护士进修杂志，2017,32(19)：1798-1800.
[21] 龙坤，方小萍.降低胰腺术后患者非计划性拔管率的根因分析[J].护理学报，2016,23(15):15-18.