2019年12月，湖北省武汉市发生新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease，COVID-19)疫情，存在人传人以及家庭聚集性的感染[1-2]。各地快速增加的感染病例提示人群中COVID-19传播力很强，经我国积极努力的防治，目前国内疫情趋势逐渐居于平稳，但世界其他各地依然形势严峻。截止2020年3月16日全球新冠肺炎累计确诊病例已超16.7万例，中国以外地区的新冠肺炎死亡病例超过中国，我国累计确诊人数已80 000余，但据不完全统计已报告的新生儿确诊病例极少，仅为4例[3-5]。现报道河北省首例新生儿疑似COVID-19感染患儿的诊治经过及预后，并复习相关文献，进一步提高对新生儿COVID-19的认识。
1 临 床 资 料
患儿，女性，14 d，主因母亲确诊COVID-19于2020年2月21日入院隔离观察。第2胎第2产，孕38+5周于2020年2月7日因瘢痕子宫剖宫产娩出，出生体质量3.4 kg，母婴同室，母乳喂养。2020年2月12日(生后5 d)其母出现发热，2020年2月17日(生后10 d)其母在发热隔离病房住院治疗，遂改为人工喂养，2020年2月21日(生后14 d)其母确诊为“COVID-19(重型)”。同日患儿入住石家庄市第一医院产儿隔离病区，按“密切接触者”医学隔离观察。患儿自生后一般情况好，吸吮有力，无咳嗽、气促及呼吸困难，无呕吐、腹泻；曾因黄疸口服茵栀黄口服液及益生菌1周。其父为无症状感染者，仅核酸阳性。同期密切接触的其他家属(祖母、外祖母、哥哥)2次核酸检测均阴性，无发热及呼吸道、消化道症状。
入院体格检查：足月儿貌，体质量3.0 kg，头围34.5 cm,身长50 cm,体温36.8 ℃，呼吸46次/min,脉搏150次/min，血压86/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意识清楚，反应一般，呼吸平稳，无口唇发绀及三凹征，皮肤稍黄染，经皮胆红素107.7～99.1 μmol/L，浅表淋巴结未触及肿大，头型正常，前囟1.0 cm×1.0 cm，张力正常，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹部外形正常，未触及包块，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，活动自如，四肢末端温暖，原始反射引出正常。毛细血管再充盈时间<3 s。
住院期间实验室检查结果：天冬氨酸转氨酶38 U/L，葡萄糖5.3 mmol/L，尿素2.4 mmol/L，肌酐28 μmol/L，尿酸127 μmol/L，乳酸脱氢酶 264 U/L，α-羟丁酸脱氢酶244 U/L，肌酸激酶80 U/L，肌酸激酶同工酶26 U/L，钠135.5 mmol/L，钾4.99 mmol/L，氯106.3 mmol/L，二氧化碳结合力17.7 mmol/L，钙 2.57 mmol/L，无机磷 1.93 mmol/L，镁 0.87 mmol/L；呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型、流感病毒B型、副流感病毒、柯萨奇病毒B组，肺炎支原体均阴性，肺炎衣原体弱阳性。其他检查结果见表1，2。
表1 患儿住院期间血常规检查结果
时间C反应蛋白(mg/L)白细胞(×109/L)中性粒细胞淋巴细胞红细胞(×1012/L)血红蛋白(g/L)血小板(×109/L)降钙素原(μg/L)2月21日0.5010.700.4380.3664.16142.04710.132月22日<0.509.500.3020.5064.03139.0477-2月23日0.5013.330.2660.5834.45142.7589-
表2 住患儿院期间血气分析检查结果
时间血液酸碱度二氧化碳分压(mmHg)氧分压(mmHg)实际碳酸氢根浓度(mmol/L)碱剩余(mmol/L)乳酸(mmol/L)2月21日22:307.44032.177.021.3-1.92.352月23日9:50 7.38330.194.717.5-6.24.672月23日21:307.41037.981.723.8-0.51.74
影像学检查结果：2月21日肺CT示左肺下叶可见可疑小片磨玻璃影(不除外伪影)(图1)，2月22日胸部X线片示：双肺纹理增多(图2)。2月27日CT示右肺上叶尖后段胸膜下可见斑片状磨玻璃影(图3)。
图1 入院当天胸部CT图片，可见双肺密度欠均匀，可疑磨玻璃影(不除外伪影)
图2 入院第2天胸部X线片，两肺纹理增多
图3 入院第7天肺部CT显示，右肺上叶尖后段胸膜下可见斑片状磨玻璃影
2月22日床旁胸部X线片未见明显异常改变。COVID-19核酸检测结果：7次10份标本均阴性：2月21日测血咽拭子，2月22日测咽拭子+肛拭子、2月24日测痰拭子、2月26日查便常规、2月27日测咽拭子、3月2日测肛拭子、3月5日测咽拭子+肛拭子，共计7次10份标本均为阴性。
2 治 疗
入院后给予单人单间、置暖箱隔离，专职医护人员按三级防护照护，一线配备3名医生、4名护士24 h观察、照护。密切监测体温、呼吸、心率、血氧饱和度、血压、血糖、出入量等，α2b干扰素120万U/次，2次/d雾化吸入共5 d。入院第2～3天体温波动在37.3～37.9 ℃，持续28 h后恢复正常，至出院，体温均在36.5～37.0 ℃。黄疸入院2 d后消退。住院期间精神、食欲好，吃奶好，体重增长良好，生命体征稳定，尿便正常，无咳嗽、气促、呼吸困难，无呕吐、腹泻，查体未见异常体征。根据患儿有COVID-19密切接触史(父母均为确诊COVID-19)，入院后有低热史，血白细胞数在正常范围，肺CT可见局限性小片状磨玻璃影，经我省多次专家组会诊，诊断为新生儿疑似COVID-19。患儿治疗14 d，临床无症状，满隔离期出院。患儿母亲为COVID-19(危重型)患者，治疗14 d，隔离期满出院，继续隔离14 d后，进一步行母乳核酸检测阴性，给予母乳喂养，患儿母乳至今，目前尚无不适。
3 讨 论
COVID-19疫情形势依然严峻，需继续严密防控。自2020年1月以来，我省发现多例COVID-19确诊及疑似患者，截止到2020年3月16日，以“新型冠状病毒肺炎”“新生儿”为关键词检索中国知网、维普网、万方等相关数据库，本例为河北省首例新生儿疑似COVID-19的患儿。
有研究表明人群对COVID-19普遍易感，其中孕产妇和儿童处于特殊的生理免疫耐受状态，是高危易感人群，目前认为新生儿感染的途径主要包括密切接触和飞沫传播、医院内获得性感染、在公共场所接触到感染源等[6-7]，是否存在垂直传播及母乳传播，目前尚无确切定论。曾有武汉儿童医院报道1例生后36 h感染COVID-19的新生儿病例[5]，引起大家关注，是否存在垂直传播目前不能完全除外，需进一步探讨。但目前研究表明COVID-19与严重急性呼吸综合征冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus,SARS-CoV )、中东呼吸综合征冠状病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus,MERS-CoV)属于β冠状病毒属，基因组相似度极高，为数不多的SARS、MERS孕妇资料表明，垂直传播的概率极小[8]。Zhu等[9]研究发现，新型冠状病毒通过表面的S糖蛋白与细胞表面的受体血管紧张素转换酶2 (angiotensin convert enzyme 2,ACE2)结合进入呼吸道上皮细胞引起肺部感染。ACE2在人体多种器官中均有表达，胎盘各种细胞中ACE2表达量很低，进一步为新型冠状病毒可能不存在宫内传播的结论提供了理论依据[10-11]。
笔者所在医院是河北省COVID-19孕产妇救治定点医院，本例患儿其母亲确诊后，该患儿立即进入我院产儿病区COVID-19隔离病房治疗，单间隔离，入暖箱保暖，一并增加隔离屏障，由我院专职医护人员执行三级防护制度，各项有创、无创医学操作均需严格执行手卫生，及相应感染防护措施，各项诊疗活动集束化，尽量避免接触患儿，静脉通路密闭式管理，采用安全型留置针，保证针刺伤等意外医学伤害发生，感染及疑似感染患者的排泄物、分泌物置入感染专用垃圾袋，医用消毒剂喷洒垃圾袋内外表面后置入感染专用垃圾桶[12-13]。停止新生儿病房探视，截至目前，我院无1例医务人员感染。
本例新生儿生后有10 d和确诊COVID-19父母密切接触，住院隔离观察期间有一过性的低热，最高37.9 ℃(除外喂养、暖箱等影响体温的因素)，同日血气分析显示乳酸一过性增高。日龄14 d入院时肺部CT无明显异常，日龄15 d胸部X线片正常；日龄21 d肺部有新出现的炎症影像(经影像学专家会诊除外伪影)，始终未见咳嗽、气促、呼吸困难，无呕吐、腹泻。这些一过性异常不好用常见疾病及其他呼吸道病原感染来解释，多次多部位标本核酸检测阴性，不能确诊COVID-19感染，是否与新生儿病毒载量低有关，值得探讨。入院体重较出生体重明显降低，家属反映生后吸吮有力，虽口服中成药物退黄，但无腹泻，可能与家人喂养能力欠佳有关，不考虑为消化道症状。本例患儿共治疗14 d，治愈出院。母亲治愈后，隔离观察14 d，母亲母乳SARS-CoV-2核酸检测阴性，给于母婴同室，母乳喂养，患儿无不良反应。本例临床诊疗经过体现了新生儿的症状不典型、病情较轻的特点。本例诊疗体会，COVID-19在治疗过程中，需密切观察患儿病情变化，定期监测血常规、C反应蛋白、降钙素原，必要时注意监测肺部影像学检查，如无细菌感染症状，避免盲目或不恰当使用抗菌药物，目前抗病毒药物疗效尚无确定定论，儿童病例中尚无应用中医药注射剂先例。
本例患儿母亲为COVID-19(危重型)，患儿父亲平素体健，同期COVID-19核酸检测阳性，患儿3岁哥哥无临床症状，且COVID-19核酸检测阴性。该患儿生后母乳喂养，由母亲及其家属共同照看患儿，未采取隔离措施，但患儿病情轻、症状不典型，多次多部位核酸检测均为阴性。COVID-19致病性与病毒载量高低、传染性强弱有关，而此例患儿母亲为COVID-19(危重型)，危重程度与传染性强弱是否呈正相关，需大型流行病学调查明确，结合此例患儿，感染症状轻，多次核算检测阴性，不除外与体内COVID-19载量低有关。近期我国已有多个科学家团队发现COVID-19在ACE2的辅助下进入肺泡Ⅱ型上皮细胞细胞，促进病毒增殖与传播[8-10]。ACE2蛋白分布于身体各个组织器官中，新生儿COVID-19的致病性低，症状轻，是否与新生儿肺泡Ⅱ型上皮细胞发育不完善，或者在新生儿体内COVID-19和ACE2蛋白的结合力较低？或者细胞内的表达低？需进一步大量实验室证据的支持。另外多项临床资料表明，成人COVID-19病例中，于疾病早期，血淋巴细胞绝对数即出现明显减少，这提示COVID-19消耗淋巴细胞，这也有可能是促进病毒增殖和播散的机制之一。而儿童病例白细胞计数和淋巴细胞绝对数大多正常，没有类似成人确诊患者的淋巴细胞消耗现象，考虑可能与儿童自身免疫系统发育不完善相关，进一步使得适应性免疫应答水平下降，从而使儿童及新生儿疾病呈现出现症状轻微、不典型的临床特点，但具体机制仍需进一步的实验研究[14-16]。
目前全球疫情形势十分严峻，孕产妇确诊病例不多，孕早期确诊孕妇继续妊娠是否对胎儿健康造成影响，目前尚不清楚，产前确诊病例分娩新生儿中，阳性率不高，目前尚无新生儿COVID-19重症感染及死亡的病例报道，但仍不能忽视潜在的重症风险。严重急性呼吸综合征和中东呼吸综合征流行期间，婴幼儿临床表现也较轻，但仍存在死亡病例，故仍需严密监护，警惕重症。随国外确诊病例增多，需继续积极控制传染源、阻断传播途径、保护抵抗力较弱的孕产妇及婴幼儿等。通过本例新生儿病例，提醒家庭中需要重视新生儿护理、隔离，特别是家庭成员或密切接触者有疑似或确诊患者的时候，要警惕新生儿无症状感染和不典型症状的可能，对婴儿采取保护性隔离措施，专人专护，避免密切接触，有身体接触行为时，注意个人防护，加强手卫生，新生儿护理用具用后进行有效的消毒，减少家庭成员之间的传播。
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