·临床研究·
随着外科微创技术的飞速发展，胸腔镜手术已广泛应用于心胸外科临床的诊断和治疗[1]，婴儿胸腔镜手术也逐年增多。胸腔镜手术的优点是创伤小，能为术者提供清晰的术野、术后疼痛轻、恢复迅速等[2]，在婴儿胸外科手术中的应用越来越多。随着胸腔镜的广泛应用，婴儿胸腔镜手术中的麻醉管理也越来越多地要求单肺通气(one-lung ventilation，OLV)，如肺叶切除术、先天性膈疝、食管狭窄闭锁、先天性肺囊肿和气管食管瘘手术等。OLV技术作为一种非生理性通气模式，也可能会导致围术期相关并发症的发生，如机械通气相关急性肺损伤等。为了给术者创造比较清楚的手术视野，防止术中患侧血液或分泌物进入健侧，造成双肺交叉感染，OLV技术在婴儿胸外科手术中应用不可或缺。OLV实施健侧肺呼吸通气，患侧肺停止呼吸处于萎陷状态，使手术视野保持相对静止，提供良好的腔镜操作环境。婴儿实施OLV时可采用容量控制与压力控制两种通气模式[3]。为探讨婴儿胸腔镜手术OLV更适宜的通气方法及通气模式，现进行临床探讨如下。
例1，男性，月龄6个月25 d，身高67 cm，体重9 kg，主因左下肺囊腺瘤6个月于2019年5月28日入院，术前肺部CT示左肺下叶后基底段可见片状高密度影，诊断为左下肺囊腺瘤，拟在OLV全身麻醉下行胸腔镜探查术。入室后监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压，开放静脉。麻醉诱导给予咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.1 mg/kg静脉注射。诱导结束后，可视喉镜下置入5Fr支气管封堵器(杭州坦帕医疗科技有限公司)，将其放在声门下方，随后插入气管插管(4.0无套囊)，将2.8号纤维支气管镜(深圳因赛德思医疗科技有限公司)置入气管导管中，引导封堵器前端气囊进入左侧肺主支气管，随后固定气管导管及封堵器。当需要OLV时，向封堵器套囊中注入适量气体。左下肺叶切除后可行双肺通气，抽空套囊中的气体。术中采用压力控制模式，设置合适的压力使呼气末二氧化碳维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之间。术中全程监测呼气末二氧化碳，采用静吸复合麻醉，联合使用2%七氟醚、瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1麻醉维持，使用保温毯维持体温。手术结束前5 min给予0.1 mg/kg盐酸纳布啡(宜昌人福药业)术后镇痛，术后10 min患儿恢复自主呼吸，安全转送麻醉恢复室，1周后痊愈出院。
例2，女性，月龄5个月21 d，身高60 cm，体重8 kg；主因母亲孕期发现胎儿右肺囊腺瘤，生后诊断为右肺囊腺瘤5个月，要求手术于2019年9月9日入院。术前查体及实验室检查无特殊，术前诊断为右中肺叶囊腺瘤，拟在全身麻醉下行胸腔镜探查术。入室后监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压，开放静脉，麻醉诱导给予咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、罗库溴铵0.5 mg/kg静脉注射。麻醉诱导结束后，可视喉镜下插入气管导管(4.0无套囊)，初步固定气管导管后将5Fr支气管封堵器(杭州坦帕医疗科技有限公司)置入气管导管内，采用听诊法确定封堵器及气管导管位置。当需要OLV时，向封堵器套囊中注入适量气体。当右中肺叶切除后可行双肺通气时，抽空套囊中的气体。术中采用压力控制模式，设置合适的压力使呼气末二氧化碳维持在35～45 mmHg之间。术中全程监测呼气末二氧化碳，采用静吸复合麻醉，联合使用2%七氟醚、瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1麻醉维持，使用保温毯。手术结束前5 min给予0.1 mg/kg盐酸纳布啡术后镇痛，术后5 min患儿恢复自主呼吸，10 min后、安全送入麻醉恢复室，30 min后拔除气管插管，1周后痊愈出院。
婴儿不同通气方法及模式的OLV各有千秋，上述两例病例术中采用气管导管联合一次性支气管封堵器实现OLV，根据婴儿气道具体情况分别采用了气管插管外置封堵器及气管插管内置封堵器，并分别采用纤维支气管镜及传统的听诊法定位、调整封堵器的位置。术中为压力控制通气模式，不仅为手术提供了足够的操作空间，而且保证了通气效果。术后应用主要针对内脏痛的纳布啡镇痛，镇痛效果更加完善和安全，无呼吸抑制、苏醒延迟等不良反应。
2.1 婴儿OLV的生理学 婴儿的呼吸生理学特性与成年人有很大不同，婴儿肺脏的分布血管丰富，含血量多，但支撑力弱，肺泡发育不完善，Ⅱ型细胞分泌少，肺组织顺应性差，生理死腔量大，术中侧卧位导致通气/血流比值进一步失衡[4]。主要总结为以下几点：①与成年人侧卧位相比，婴儿侧卧位时腹部流体压力梯度减小，失去膈肌的机械优势，患侧膈肌的功能优势降低；②婴儿体型小，上下两侧肺之间的流体压力梯度减小，上侧肺灌注相对增加，下侧肺灌注相对减少，通气/血流比值失调；③婴儿体型小，侧卧位时胸廓塌陷，下侧肺失去支撑，造成功能余气量丢失后接近余气量，造成下侧肺在潮气呼吸时产生气道闭合；④婴儿功能余气量小且氧耗较大，更易发生低氧血症。婴儿的生理学特性使胸腔镜手术实施OLV时对麻醉技术及术中管理的要求更高更精细。
2.2 婴儿OLV的方法 维持机体氧供耗平衡是实行OLV首先需解决的问题。由于婴儿有效肺容量小, 胸廓支持力量较弱，人工气胸时通气侧肺顺应性下降，以及侧卧位时下肺内分流导致的通气/血流比值进一步失衡，婴儿在胸腔镜手术中实行OLV时更易出现缺氧和高碳酸血症等并发症。成人行OLV一般可选用双腔支气管插管，其有左侧和右侧两种类型，可分别插入左侧或右侧支气管，为术者提供良好的操作空间，防止患侧分泌物进入健侧，造成交叉感染[5]。但双腔支气管插管型号有限，无法应用于婴儿胸腔镜手术时的OLV管理。应用单腔管主气道插管，施行小潮气量通气，术中胸外科医师用器械辅助肺萎陷并非理想的OLV[6]。使用较细型号的单腔管插入一侧支气管实施婴儿OLV是较为传统的方法，但此方法有许多问题：①婴儿术中使用的小号无套囊导管，无法形成良好的密封环境，会影响术中术侧肺的萎陷程度，影响手术操作空间；②OLV时无法从患侧肺吸引分泌物，分泌物流入健侧肺造成交叉感染；③气管导管插入右侧支气管时，更易阻塞右肺上叶导致低氧血症；④由于解剖的影响，单腔气管导管易进入右侧支气管，对于需行左侧OLV的手术不易实施。支气封堵管器应用于婴儿胸腔镜手术OLV可以提供良好的手术视野[5]，但最小型号的封堵器仅能通过内径4.0 mm及其以上的气管导管，一定程度上限制了其在婴儿OLV中的应用，将封堵器放置于气管导管外有时也可解决此问题。考虑选用气管外还是气管内方式放置封堵器，应考虑以下问题：(1)选择适当型号气管导管，根据患儿月龄、体重、胸片及肺部CT扫描可初步确定合适的气管导管；(2)婴儿一般选择临床上最小型号的5Fr封堵器；(3)由于婴儿个体差异较大，可在麻醉诱导后于可视喉镜下初步观测患儿声门大小；(4)根据选择的气管导管型号及封堵器，确定将一次性封堵器放置于气管导管内还是气管导管外；(5)若封堵器置于气管导管内，其外径不能大于气管导管的半径，否则会造成置入失败或置入后影响通气效果，若封堵器置于气管导管外，封堵器外径和气管导管外径之和不能大于气管最狭窄处的内径；(6)如采用气管导管外放置封堵器，可以使用纤维支气管镜通过气管导管腔内定位封堵器位置；如采用气管导管内放置封堵器，则可采用传统的听诊法定位封堵器位置，具体操作方法如下，①封堵器套囊充气后听诊双侧肺呼吸音消失，套囊可能位于主气道，此时需将气囊放气后将封堵器再向前推进1 cm，充气后再听诊呼吸音；②套囊充气后听诊左下肺无呼吸音，而左上肺及右肺有呼吸音，可能封堵器位于左侧支气管偏深，此时需把气囊放气后将封堵器退出1 cm，充气后再次听诊，直至全部左肺呼吸音消失；③套囊充气后听诊右中下叶呼吸音消失，而右上叶及左肺有呼吸音，可能封堵器位置于右侧支气管偏深，此时需把气囊放气后将封堵器退出1 cm，充气后再次听诊，直至全部右侧肺呼吸音消失。
2.3 婴儿OLV的模式 研究表明，婴儿实施OLV期间，采用定压模式比定容模式更合适。根据传统的经验，在婴儿OLV时采用传统通气策略，常用较大潮气量保证足够的通气量维持患儿的血氧分压和血二氧化碳分压尽量接近于正常水平，导致肺顺应性降低，肺通气换气效率降低[7-8]。研究表明，过大的潮气量或较高的气道压力是引起机械通气相关性肺损伤的主要危险因素[9-10]。婴儿选用的气管导管相对较细，维持正常分钟通气量的容量控制模式下的潮气量会形成较高的气道压，进而造成气道损伤或气道痉挛，引起术后肺功能障碍。其机制可能是压力控制模式下吸气相气体流速慢，气道峰压降低[11]，进而对肺及气道黏膜的损伤减小。肺泡内峰压降低，肺泡张力减小，使得健侧肺血管内血流增加，从而改善通气/血流比值。容量控制模式下吸气相产生正压，较高的压力才能将设定潮气量的气体以恒速气流送入肺内，因此造成气道压力升高；呼气相时气体随胸肺的弹性回缩排出体外，此时气道压力逐渐降低为零。气道压力的大幅波动对患儿血容量的瞬间波动影响较大。研究表明[12]，与双肺通气相比，OLV期间使用压力控制模式，可以降低气道压，有益于减少机械通气相关肺损伤。黄德辉等[3]认为压力控制模式可控制气道压，更有利于血流动力学的平稳，更适用于施行OLV的胸科手术患者，表明OLV期间采用压力控制模式比容量控制模式更合适。术中改变体位及术中操作对支气管树的挤压和牵拉都可能使气管导管和封堵器移位。气管导管和封堵器位置变化可导致一系列不良后果，如低氧血症、术后肺不张、气道压力高、气道黏膜损伤等。婴儿OLV时发现低氧血症，要及时处理，具体应注意以下几点：①检查麻醉机和麻醉回路，确认导管位置；②检查肺膨胀情况，及时吸引分泌物；③考虑肺分流情况，提高吸氧浓度，通气侧加用呼气终末正压，对手术侧行持续气道正压通气系统纯氧吹入；④尽早钳夹术侧肺动脉，减少分流；⑤无法纠正的低氧血症需改为双肺通气模式。
2.4 婴儿OLV的术后镇痛 尽管胸腔镜术后疼痛程度不及传统开胸手术，但患儿在胸腔镜术后仍将忍受中等程度的疼痛[13]。适当的镇痛措施可降低患儿肺部并发症的发生，如肺不张、肺炎等。盐酸纳布啡是一种阿片受体拮抗剂，可与μ、κ和δ受体结合，而不与σ受体结合。众所周知，κ受体激动剂对内脏痛有独特的镇痛效果，而纳布啡对κ受体完全激动。κ受体主要分布在脊髓背角，激动κ受体可以在脊髓水平发挥较强的镇痛、镇静作用，且几乎无任何心血管不良反应。纳布啡对躯体痛和内脏痛都能产生较强的作用[14]，同时具有镇静作用，与同等镇痛剂量的吗啡产生相同程度的呼吸抑制作用，但纳布啡的这种呼吸抑制具有封顶效应[13]。静脉给药后2～3 min起效，皮下、肌肉注射15 min内起效，其血浆半衰期为5 h，镇痛作用时间可持续3～6 h，其唯一的代谢场所是肝脏，对婴儿胸腔镜手术可提供良好的术后镇痛且无明显不良反应。
综上所述，由于婴儿呼吸系统解剖生理的特点及临床OLV技术实施的困难程度，需要探索一种更安全、有效的方法。以上临床研究证明，婴儿实施胸腔镜手术OLV时选择气管插管联合支气管封堵器不仅可为术者提供满意的手术视野，还可保证患儿的通气效果；根据婴儿的手术要求及选择的具体通气模式，采取纤维支气管镜或者听诊法定位，OLV期间采用压力控制模式，可减少对患儿肺的机械性损伤，使患儿血流动力学更稳定。纳布啡作为阿片类受体激动-拮抗剂，对躯体痛及内脏痛都能产生较强的作用，且不良反应的发生率较低[15]，婴儿胸腔镜手术后应用纳布啡镇痛可减少婴儿苏醒期躁动[16]、术后肺炎、肺不张等围术期并发症的发生。
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