·医学教育研究·
随着大数据时代来临，医疗行业对具备综合素质人才的需求不断扩大。当前高等教育中运用传统的教师授课模式，这种方法存在学生学习被动、记忆欠深刻、运用不够灵活等弊端。当前“以学生为中心”的教学导向是目前国内外医学教育改革的新趋势[1]。为满足医疗行业对人才的需求，现整合网络共享资源课、LCPT综合教学法(Lecture-Based Learning、Case-Based Learning、Problem-Based Learning、Team-Based Learning)、山东昌乐二中首创的“271教学模式”多种方法[2]，将妇产科教学过程分为课前进行Mobile Learning(M-Learning)、课中运用LCPT方法授课、课后进行TDPC(Test- Discuss- Practice- Contest)模式巩固3个环节，进一步提升妇产科教学水平和帮助学生更扎实灵活的掌握临床知识。本研究将新型M-Learning-LCPT-TDPC教学方法应用于研究生课程体系，设计问卷调查和专业考试探讨该方法在教学实践中应用的意义和前景。
1.1 课前进行M-Learning M-Learning是基于无线通信技术和互联网技术利用各种移动设备如手机、ipad、电脑获得教育资源的模式[3]。
为落实课前进行M-Learning方案，在网络平台上，采用理论结合临床授课方式录制妇产科学预习课程，介绍产科学、妇科学、妇科肿瘤和生殖医学等相关理论基础和临床知识，并安排了每章测验、学习报告、期末测试以及参与讨论等多个环节，具有交互性和趣味性。网络在线课前预习引导学生明确学习目标，主动思考，提出问题，对课堂内容逐步深入。而且网络课程不受时间和空间的限制，满足学生个性化需求，在线问答提高了学习的主动性和趣味性。另外，该系列视频教学还包括对基础医学知识的扩充，包括病理学、诊断学、解剖学、组织胚胎学、生理学、病理生理学、药理学等基础知识，这些内容不属于课堂大纲的内容，但对学生学习和理解妇产科学具有重要意义，因此在预习课堂中增加了此部分知识的介绍，为学生课堂中妇产科学的学习奠定基础。此外为了激发学生网络学习兴趣还设置了在线互动环节，包括微视频、闯关测试[4]。
M-Learning学习模式有着诸多优势。第一，激发学生主观能动性，提高学生自学能力，通过预习提前理解，获得主动学习的成就感；第二，课前M-Learning学习，帮助学生明确课堂目标，有的放矢，在预习过程中提出疑惑，把握课堂主动权，提高课堂效率；第三，M-Learning获取学习资料方式便捷，使学生随时随地都能得到学习资源；另外，通过网络媒体进行学术交流、经验讨论加深同学对知识的理解和应用；数据库等资源能够离线缓存，随时查阅；第四，学习成本明显降低，对比电子设备辅助学习的时代，M-Learning减少了对昂贵的学习机等一类学习硬件的投资，对比线下授课方式，缩减了路程费用；第五，网络学习帮助学生在临床情境中自主探索，实习生在查房的过程中，讲师提出引导式问题，学生通过查阅Pubmed、中国知网、万方数据库来回答问题，从而提升阅读文献和解决问题能力；第六，借助网络碎片时间巩固记忆，无形中增加了学习的投入比，提升学习效率；第七，网络教育平台研发的学习软件，具有测试、答疑、娱乐等多种功能。
现阶段，随着科技进步和教育模式的改革，M-Learning将会更多地应用在医学教育领域[5]。通过课前M-Learning学习，解决了多数学生自主学习能力有限的问题，不仅能够让同学们收获知识，而且能让学生养成课前自主预习、提高明确目标、主动提出问题、查阅文献、阅读理解、搜集和处理信息、独立解决问题等多方面的能力，并为后续LCPT模式课堂环节打下基础。
1.2 课中运用LCPT综合法 整合LBL(Lecture-Based Learning)、CBL(Case-Based Learning)、PBL(Problem-Based Learning)、TBL(Team-Based Learning)多种教学模式，建立 LCPT教学模式，既保留传统授课模式优势充分发挥教师在教学中的引导作用，又鼓励学生大胆质疑、主动探索问题本质。LBL模式是指传统的教师单向授课，学生倾听的教学模式；CBL是结合临床案例，学生通过查找资料、小组讨论等方式学习疾病病因、诊断和治疗等内容[6-7]；PBL是学生针对目标，提出问题，通过解决问题从中收获能力和知识[8]；TBL是以团队协作的方式，经过学术讨论，分工授课和互相辩证，从多角度理解和运用知识[9]。LCPT教学方法的核心是教师提供临床病例，并设置由浅及深的问题引发同学们思考，借助教师引导、图书资料、网络移动设备、医学互助小组等方式，学生主动探索知识、解决问题，这些问题需要教师结合教学目标精心设计，问题的难度层层深入，最终达到教学目标。学生学习的过程是积极主动地，教师以培训为导向，辅助监督学生的学习进展，利用临床案例帮助同学理解高阶知识。
LCPT教学方法优点在于激发学生学习兴趣，帮助学生集中精力解决临床案例问题，减少信息负载，提高知识运用的灵活度，培养各种能力，包括领导力、团队合作能力、交流能力和独立解决问题能力；通过学习者相互间的交流实现多角度思考问题[10]，达到传统授课模式无法企及的理解深度[11]，使同学在知识点记忆和测试中能够获得更优异成绩，在临床病例分析中，如临床思维能力、对诊断和治疗方式运用的熟练程度，显现出更明显的优势。
在此基础上，结合了昌乐二中“271教学模式”，将课堂时间进行合理分配，并在这个环节中，巧妙地结合了巴莱特定律(Pareto′s principle),把主要时间用于学生自主进行团队合作、查阅资料从而在解决问题的过程中获得知识，培养了学生学习妇产科学的兴趣，提高学生独立思考、解决问题能力。
以子宫颈癌为例，阐述LCPT方法教学过程。本节课目标是要求学生掌握子宫颈癌病因、组织学病理特点、转移途径、临床分期、诊断及鉴别诊断和处理。明确学习目标后要求学生在课前通过M-Learning学习方式借助文献或是教学视频充分准备，课堂上学生分4个小组进行合作。首先，带教老师根据临床经验陈述病例，患者，女性，60岁，绝经10余年，主诉无明显诱因出现少量阴道流血1个月。请各小组作出疾病初步诊断。同时根据老师安排的问题，小组分工回答。如何判断宫颈癌临床症状和确诊子宫颈癌检查方式有哪些，子宫颈癌鳞状细胞癌和腺癌具备怎样的组织学特点，找出宫颈癌发病原因，子宫颈癌的诊断标准是什么，如何对子宫颈良恶性病变鉴别并陈述临床分期，如何治疗子宫颈癌。然后，小组合作讨论，建议待查项目，最终确定病例的疾病诊断、临床分期和处理方案。团队合作中，同学之间产生思维碰撞的火花，每个参与者既需要独立思考表达个人观点，又需要吸收和接纳其他优秀的想法和见解。最后请学科代表总结，子宫颈癌是以阴道不规则流血和阴道排液为临床表现的最常见的妇科恶性肿瘤，浸润性鳞状细胞癌是常见的病理类型，主要以直接蔓延和淋巴转移途径转移，诊断采用子宫颈细胞学、HPV检测和阴道镜检查“三阶梯”程序检查，处理以手术和放疗为主，化疗为辅[12]。带教老师解决学生尚存疑惑，并指明下一堂课的目标任务[13]。
1.3 课后TDPC形式训练 德国心理学家艾宾浩斯研究发现人类大脑对新事物遗忘规律，“先快后慢”“有意义材料比无意义材料更容易记忆”“学习背诵的时间、重复次数和记忆效果成正比”[14]，依据研究结果，可以提出“及时复习”“联想记忆法”“学科交叉学习”等方法帮助学习。掌握并加以利用“艾宾浩斯曲线”，在授课当天完成章节练习(Test)，第2天课堂讨论环节解决重点难点(Discuss)，授课7 d内带领学生在相关科室见习(Practice),安排在学期末由小组轮流负责组织举办妇产科知识竞赛活动(Contest)，多次不同形式的知识点重复记忆加深学生对知识点的理解和应用。
在讨论(Discuss)环节，我们可以引用“费曼技巧”体系进行学习。理查德·费曼著名物理学家，对学生的要求是能够达到用简短的语言描述概念，深刻理解概念的程度，费曼面对学生学习过程中存在的问题，如被动学习和不能灵活运用知识，设立了一套自成体系的学习方法，被称为“费曼技巧”。其主要内容是通过转述，帮助学习者高效的学习新的知识，加深对知识的认识。把“费曼技巧”应用于妇产科教学中讨论环节，以“产后出血”为例，简述操作步骤，①初步了解产后出血是胎儿娩出24 h内，阴道分娩者出血量>500 mL或剖宫产者>1 000 mL[15]，拿出白纸从子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍4个方面描述产后出血的病因，学习出血量和病因的判断方法，就像老师在黑板上教授知识一样，第一步的意义是让学生明白自身知识体系的不完整处；②在小组讨论时，整理语言，捋清思路简短地描述这些概念的内容，并添加自己的理解，并把转述不清的部分重新学习，直到能够流畅地写在纸上，完成第二步骤，根据费曼试验结论，这时学生对知识已经有感性的理解，并可以形成短期的记忆，此后可以按照艾宾浩斯记忆规律完成第1、3、7、14天等定时复习形成长期记忆。
近年来，医学教育相关部门为提高医学生临床思维和实践能力，出台多项住院医师规范化培训规范和政策，顺应社会需求，制定出妇产科见习生相关规范和设定见习目标，见习过程中最重要的是医德教育和素质培养，帮助学生在复杂的社会现象中辨别真伪，树立正确的价值观、人生观和世界观，带教老师可以从认知、情感、行为等多重维度，培养学生职业道德素养，帮助学生体会人文内涵。在妇产科临床见习实践中，学生在带教老师培训下，熟练掌握问诊、查体等基本诊断方法，练习病历书写，学会有计划地安排与患者及家属沟通内容[16]，有意识地应用专业知识解决患者问题，培养循证医学思想，鼓励学生发现问题，并通过查阅文献解决问题。见习过程中，采取管床大夫一对一指导见习生，帮助学生从问诊、检查到初步诊断，历经疾病的整个发展趋势，了解疾病的动态变化过程，学习治疗方式和药物调整策略，理解治疗的个性化，沉淀临床收获[17]。最后，帮助学生树立依法行医的意识。在带教老师帮助下逐渐成长，顺利完成由医学生向医生的蜕变。
知识竞赛活动(Contest)流程： ①暖场环节,提取生活中的现象或者文学作品中的片段，按照单选题模式对其中蕴涵的妇产科学核心知识点进行考察，要求单人作答; ②团队抢答环节，每3～4位学生一组，考官阅读题目，小组抢答，答对小组得分；③游戏环节，“你比划我来猜”游戏，根据题目要求，一参赛者表演妇产科英语名词解释，其同队搭档由表演同学的手势和表情猜测名词;④临危不惧环节，出题同学提供场景及病模的症状，各参赛小组进行疾病的初步诊断，并利用现场提供的道具进一步诊断和处理治疗[18-20]。
M-Learning-LCPT-TDPC教学方法以学生为中心，目的是使学生熟练掌握妇产科学基础知识，培养学生临床技能，帮助学生提高自主学习能力、独立思考、解决问题和团队协作能力，将学生平均分为两组，一组运用M-Learning-LCPT-TDPC方法教学，对照组按照传统模式进行教学，从以下三方面构建评价体系：对教学模式评价、对参与者评价、对授课老师评价。
2.1 对教学模式评价 参与者对课堂评分：从专业知识收获容量、能力提升程度、学习兴趣等方面，让两组学生分别对M-Learning-LCPT-TDPC方法教学和传统授课模式做出评价和填写问卷。专业小组对课堂评定：专业小组从课堂活跃度、学生参与度、课程目标、课堂时间分配，专业知识传播水平和学生实践机会等角度对课堂评价并提出改进意见。
2.2 对参与者评价 学生课堂表现评定：根据最新教学大纲对医学生综合能力要求，对两组学生病例分析能力、查阅文献能力、讨论环节表现、创新能力和团队合作能力等各方面进行评定，比较两组学生的综合成绩。学生专业知识成绩评定：组织两组学生进行妇产科专业知识考试和临床技能测试，比较两组学生的成绩。
2.3 对授课教师评价 专业小组对教师课堂评定：对教师设定目标、安排病例分析、协助学生提出问题、组织学生小组讨论、课堂进程推进情况、激发学生思维、帮助学生形成开放和互相信任的学习氛围、将课堂与医疗行业发展趋势相结合的能力等多方面进行评定。教师专业知识考核：在学期中、学期末定期组织专业知识考试，评价教师知识掌握和运用能力，LCPT教学模式更要求教师对知识核心内容的深入理解，从而在课堂上能够及时解惑答疑同时在课堂20%时间内教授知识精髓。
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