·综 述·
肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis，GLM)是局限于乳腺小叶、形成肉芽肿为主要特征的乳腺慢性炎症性疾病，是一种非细菌感染性炎症。该病虽为良性疾病，却可造成乳房千疮百孔，甚至丧失乳房，被称为“良性疾病中的乳癌”[1]。该病的治疗无统一标准可参考，亦无有效的预防方法，临床治疗效果差强人意。近五年来，在中国，该病的发病率呈直线上升，而且发病者多为产后2～5年的年轻女性，给患者的身心健康带来巨大的影响[2]。该病的治疗方法包括中药治疗、激素治疗、抗结核治疗以及手术治疗等。临床工作中常常将各种治疗序贯或者同时应用，以期提高该病的治疗效果。GLM的手术目的包括治疗疾病和保证外形，文献所报道的手术方式包括单纯肿物切除术、扩大切除术、微创手术、精准手术、扩大切除+整形术、单纯乳房切除+假体再造。
手术治疗是个体化选择的过程，与该病的分期、病变范围、乳房大小均有关系。了解该病的分期及各期的临床特点可以更好地选择手术方式。该病往往表现为迅速起病，最开始出现乳房局部肿块，肿块大小因人而异，小者可表现为局限性肿块，大者可占据整个乳房，常同时伴有疼痛，此期为肿块期，大概持续7～30 d。随后进入急性期，肿块表面可有炎性红肿，似橘皮征，可伴有同侧腋窝淋巴结肿大，此期患者疼痛加重，大部分患者出现血象增高，但大部分患者临床并无发热表现。急性期行乳腺彩色超声检查见肿块内囊实性回声，提示部分脓肿形成。急性期持续时间与患者的疾病严重程度及治疗相关，时间不等。脓肿形成后乳房内形成多发窦道，脓液从乳房皮肤表面穿出，形成多灶窦道，乳房表面皮肤出现破溃，疾病严重者出现“千疮百孔”的样貌，且乳房及乳头位置发生变化，窦道经久不愈，或者愈而又破，病程长者可达1～2年。
GLM是一种良性疾病，不危及患者生命，GLM是一种自限性疾病，自然病程6～8个月，但是据临床经验近年来GLM的自然病程逐渐延长，有的患者可长达2年。国内外对于GLM的治疗存在争议，就手术治疗来说，主要的争议点在手术是否是必须的以及手术时机的选择。Davis等[3]报道亚利桑那州凤凰城马里科帕医疗中心GLM患者120例，主要治疗方法为观察和切开引流，文章提出观察治疗和手术及药物干预的治疗时间是相同的，因此认为手术切除并不是GLM治疗的必经之路。来自台湾的Chirappapha等[4]报道了23例GLM的手术治疗，发现65%患者可以从手术治疗中获益，而另外35%患者并没有通过手术治疗达到控制病情的目的，出现不同程度的切口问题及复发问题，甚至有2例患者最终不得不进行单纯乳房切除。因此，作者认为如何让更多的患者从手术治疗中获益是厄待解决的问题。Bashir等[5]所报道的手术获益率为66%(6/9)，而 Shin等[6]报道的手术获益率为75%(15/20)。大部分的文章并没有对病灶大小和切除范围进行详细描述。Lei等[7]通过Meta分析报道了GLM多种治疗方法的完全缓解率，结论为手术治疗、口服激素药物治疗、激素加手术治疗的缓解率分别为90.6%(95% CI:83.8%～95.7%),71.8%(95% CI:67.1%～76.3%),94.5%(95% CI:88.9%～98.3%)。手术治疗拥有最高的疾病缓解率，不过，文章在结论中提出对于患者来说手术治疗是有顾虑的，比如说手术疤痕、乳房外形等。
对于GLM这种良性疾病，并不会影响患者的生命，那么治疗的目的就不应该仅仅观察治愈率。这也就可以解释为什么欧美学者认为手术并不是必须的理由。因为大部分文章将治愈率作为手术患者和非手术患者的观察指标，大都忽略了治疗这一疾病过程中GLM患者所经受的心理创伤，只看结果不看过程往往导致偏颇。Wang等[8]就对手术治疗的过程及结果同时进行了报道，回顾性分析了200例手术治疗以及非手术治疗的GLM患者，不仅关注了患者的治疗结局，同时关注了治疗过程中2组患者的满意度评价，从治疗结局来看，确实有些患者出现了不可避免的并发症以及疾病复发，但是从患者满意度评分表(涉及的满意度项目包括乳房的外形，治疗时间，经济费用，治疗效果以及对生活、工作的影响)来看，手术治疗时间短、经济费用并不高，对工作和生活的影响小，获得了更高的患者满意度。
GLM患者不同期别治疗方法不同，手术方式的选择往往跟患者的疾病期别、病灶范围相关。
3.1 单纯肿块切除术 当疾病处于肿块期，且肿块不大，既往文献报道手术多采用切除病变部位的肿物及周围少许正常组织的方式治疗，但是病例追踪发现复发率较高，甚至高达50%。因该术式复发率高，往往达不到很好的治疗效果，故目前临床上很少采用单纯肿块切除术治疗本病。
3.2 扩大切除术 扩大切除术相较于单纯肿块切除术治愈率高，且复发率低，此方法值得推广和应用。该方法需切除肿物及周围1 cm以上的组织(术中沿病变导管切除肿物所在的小叶系统，深度至后间隙)，该方法在中国、伊朗、土耳其、泰国等国家均有报道，然各国报道的复发率不同，可能与疾病的地域差异相关[9-14]。我国学者张熙等[15]报道88例GLM患者，对其中44例患者采用扩大切除手术治疗。其治愈率为95.45%，复发率为4.76%，而对照组(仅行药物保守治疗)的复发率为21.21%，两组差异有统计学意义。韩思佳等[16]报道了46例GLM患者，联合治疗组(激素治疗+扩大切除术)、单纯扩大切除术组的治愈率分别为92.0%(23/25)、81.0%(17/21)。胡晓东[17]报道扩大切除术的复发率为20.58%。土耳其学者Yabanoglu等[18]报道了31例GLM患者接受手术切除，复发率为0%。泰国学者报道了44例GLM的患者，其中30例患者接受了手术治疗，这部分患者的术式大部分为扩大切除术，复发率为12.82%[19]。该方法在一定程度上降低了复发率，但是对肿块较大的患者乳房腺体外形损伤严重，对于伴有皮肤破溃的患者单纯行该术式达不到治疗效果。
近年来，人们逐渐认识到扩大切除虽可使该病的复发率降低，但是对乳房外形的影响颇大，而且也做不到完全不复发，所以部分学者认为选择性切除病变组织对乳房的外形损伤更小，同时通过辅助激素治疗、中成药治疗等亦能达到想要的临床效果，于是临床上逐渐出现了一些其他手术治疗方法，总结如下。
3.3 微创手术在GLM疾病中的应用 刘瑾琨等[20]报道了38例非哺乳期乳腺炎患者，采用的手术方法为超声引导下麦默通微创清除病灶及脓性分泌物，旋切术后置管冲洗窗口，完整切除率为94.4%，1例患者微创腔内有血肿形成，未报道治疗周期及复发率。随后几年相关报道层出不穷，大部分为来自中国的报道，未见国外相关报道。2013-2019年中国共有相关报道30余篇，共涉及病例数近千人。其中报道较为详尽的研究为张海燕等[21]对照研究超声引导下微创旋切加置管引流与开放手术治疗脓肿期肉芽肿性乳腺炎的治疗效果。微创组38例采用彩色超声引导下安珂微创旋切术后置管引流冲洗治疗；对照组38例采用常规小切口开窗引流加二期扩大切除术。微创组复发率为7.9%，对照组复发率为13.2%，微创后出血明显者3例。微创术后乳房外形更佳。刘彦章等[22]报道了36例慢性乳腺炎的微创治疗，入选患者病灶均<5 cm，结果复发率为11.1%。笔着认为若肿块或脓肿直径>5 cm，则不仅手术实施困难，术后极易复发，个别患者需二次手术或改为传统手术[22]。临床工作中，接触到的GLM患者肿块>5 cm者居多，从而限制了微创手术的发展。另外微创术中出血问题是不得不提前考虑的并发症，若出血严重时，超声是没有办法好好定位病灶的。这也是该项技术近年来未能发展开来的原因之一。
3.4 精准手术治疗GLM 2019年，程旭峰等[23]将颅脑精准切除手术的理念创新性的应用于GLM的治疗，称之为“雕刻式切除术治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎”,“雕刻(engravings)”一词意为精准之义。手术要点为术前彩色超声进行体表标记，勾画出病变范围，并标记窦道方向。术中需要逐个切开病变窦道，一般选取放射状切口，手术过程中注意保护主乳管。采取逐个击破的方式，将窦道周围的病变组织和扩张的导管进行切除；手术过程中可充分利用电刀对坏死病变组织进行烧灼；对于正常腺体尽可能保留。此种手术方式尚处研究阶段，相关报道不多，此篇报道共涉及患者110例，其中行该术式的患者54例均为无皮损或皮损仅1处者，痊愈率为96%，复发率4%。与传统手术方式相比，该术式治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎可以更加精准切除病变组织，最大程度的保留正常组织，从而达到保留乳房外形的目的。然而，对于病变范围较大，皮损较多的患者该术式就不太适合，另外手术过程复杂，术前定位不能完全达到精准，术中出血等问题是不得不考虑的因素。若将该术式与扩大切除术联合用于多灶多中心病变的患者倒是不错的选择。
GLM最让患者和医生头疼的莫过于复发率高，手术完整切除病灶，不残留病变组织是降低复发率的关键，因此，近年来，学者研究了既能完整切除病灶又能达到让乳房外形美观的方法，如下。
3.5 扩大切除+整形技术 对于部分患者病变范围较大，皮肤损害较严重，单纯行扩大切除术可能达不到治疗目的，需要转移皮瓣补充皮肤的缺损；或者切除后可能带来乳房的变形，乳头位置的偏移等，需要转移筋膜瓣塑性乳房。近年来，国内外均有相关报道，将扩大切除术与整形技术联合应用于GLM的治疗。主要包括三大类，①乳房内脂肪筋膜组织瓣或者筋膜肌肉瓣；②针对皮损的皮瓣修复术；③乳房重建术。
我国学者任扩军等[24]报道了26例位于外象限发病的GLM患者，术式采用大区段切除或象限切除，术后进行乳房修复，方法为应用侧胸壁脂肪筋膜瓣，术后未出现筋膜瓣坏死，随访期间未出现局部复发病例，外形效果良好。吴强[25]报道了26例GLM患者，分析了乳腺象限切除后联合背阔肌皮瓣修复乳腺缺损与传统手术的差别。该术式有可达到外形美观的优点，但是创伤相对较大，而且有可能人为的造成炎症范围扩大，临床处理过程中需谨慎选择适合人群。国外亦有一些学者将整形技术应用于GLM的治疗，但是大部分为个案报道[26-27]。
孙云等[28]报道了环乳晕双环切口在非哺乳期乳腺炎手术中的应用，共入组39例患者，其中15例行环乳晕双环切口进行非哺乳期乳腺炎的手术治疗，24例行传统手术，环乳晕双环切口组手术切口均为环乳晕双环切口，手术对病变的乳腺组织和皮肤进行了彻底的切除，若病变侵及乳头乳晕区，则需要用刀片将皮下病变组织彻底刮除，取周围皮肤去表皮、留真皮进行局部残腔的填充。乳房其他象限的局部缺损通过邻近皮瓣及筋膜脂肪组织瓣膜进行修复，环乳晕切口的优点在于可使手术更易进行，缝合后美容效果更佳[28]。但是该切口最佳适用病灶为位于乳晕周围中央型的病变，而肉芽肿性乳腺炎大部分病变表现为外周小叶的病变，或同时伴有中央型病变，手术的选择需要将环乳晕双环切口和其他修复术结合起来达到既治疗疾病又修复乳房的目的。
3.6 单纯乳房切除+假体再造 对于患侧乳房表面有多处瘘口、溃疡面大并伴有严重感染的患者，有报道做单纯乳房切除。这种手术毁形严重，对年轻患者需慎重选择，非不得已不要采用。这种情况做再造手术，有学者主张采用一期即刻再造。亦有择期再造的报道[29-30]。
GLM是一种不容易治愈和难以治疗的疾病，至今没有找到更好的手术方法，是乳腺外科亟待攻克的难题。如何通过外科手术让这种“丑陋”的疾病遁形是每一位乳腺外科医者的使命和责任。
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