·综 述·
第一跖趾关节在人体行走过程中发挥着非常重要的作用，拇外翻是第一跖趾关节最常见的畸形，常常伴发足部疼痛或严重的功能障碍[1]。30%成年人会出现此疾病，其特点是出现内侧骨突、拇指旋前、进展性的跖趾关节脱位[2]。造成拇外翻的原因有创伤、鞋类不当、运动过度、足部旋前以及微创伤[3]。轻度拇外翻可尝试进行保守治疗，但是如果症状不缓解甚至逐渐加重，应考虑手术治疗。手术治疗最早在1836年就报道，目前为止，治疗拇外翻的手术方式有百余个，从简单的外生骨疣切除术、截骨术(近端截骨术和远端截骨术)和关节固定术[4]。最常见的截骨术有Chevron截骨术、Mitchell截骨术以及斜行截骨术等，其中轻度患者适用于远端截骨术，而重度患者应行近端截骨术[5-6]。手术方式的选择主要依赖于影像学、临床观察所了解的畸形程度。目前最为常用的Chevron截骨术于由1962年提出并成为目前最为常用的手术方式[7]。Chevron截骨术由于截骨后接触面积的限制，其只适用于轻中度拇外翻的患者，也有患者不满意的报道，其主要原因在于纠正程度不够，或者再次移位，技术错误或者病情复发[8]。到目前为止，Chevron截骨术及其改良术式是目前临床上最为常用的治疗拇外翻的手术方式。
跖骨头的血运最早由Shereff 和Sarrafian提出，认为背外侧和背内侧动脉供应跖骨头背侧2/3的血供，两个穿支供应掌侧1/3的跖骨头[9]。但是通过更为合理的实验方法，Malal等[10]确定了第一跖骨掌外侧是血管集中进入跖骨头的部位，认为Chevron截骨掌侧截骨面应该更长向近端超过关节囊附着处，能够减少对跖骨头血供的影响。进行外侧软组织松解时，应该注意不要太深，防止损伤掌侧结构。而为了尽可能减少微创手术对相关神经结构的损伤，有人提出了钟表方法，认为足背内侧和外侧皮神经一般出现钟表在十点至两点钟方向。此外，术中保持20～30 °的背屈可以有效减少损伤踇长伸肌腱的风险。这也解释了为什么传统Chevron截骨方法正在逐渐改进。Donnelly等[11]报道了他们修改了截骨的形态，将V型截骨变成了掌侧长背侧短的截骨方式。本研究将着重关注Chevron截骨的改良术式，介绍其优缺点，为临床工作者服务。
Scarf截骨虽然不属于Chevron截骨(近端截骨的一种)，但是其原理与其有相似之处，也是目前最为常用的一种截骨方法，用于治疗中重度拇外翻[12]。其方法是第一条截骨线沿跖骨长轴稍向掌侧倾斜，背侧的截骨位置在第一跖趾关节5 mm，在轴位上保持与第二跖骨垂直。掌侧的截骨平面要与背侧互相平行，位于跖骨近侧。同时进行必要的软组织松解术。该手术的好处在于稳定性好，用途广泛。该手术由于第一二跖骨近端的汇聚，使得截骨后外侧移位的空间受到第二跖骨的限制。如果通过旋转中心骨块来增加第一、二跖骨间角(intermetatarsal angle，IMA)，那么会使得跖骨远端关节面角(distal metatarsal articular angle，DMAA)显著增加。此外，该截骨术需要近端远端截骨相互平行，否则移位的距离会受到截骨平面的影响，达不到理想的平移距离。该术式会明显降低矢状位的稳定性。有很多作者认为Scarf截骨术能够治疗严重的拇外翻畸形[13]。然而进行Scarf截骨术会导致转移性跖骨痛。
跖侧延伸改良Chevron截骨术的截骨定点位于跖骨头中心上方3～5 mm，跖侧的截骨平面与传统V型截骨相比，要更加水平，以达到实现较长的截骨平面，在内外侧方向截骨平面应该略向掌侧倾斜。背侧截骨应该与第二跖骨保持垂直。同时进行必要的软组织松解术。Verdu-Roman等[14]认为与传统手术相比，该手术能够消除许多缺点。该手术截骨后的接触面积，提高了截骨术后的稳定性，截骨平面能够实现更大程度的移位。该截骨方式远离了跖骨头营养血管所在位置，减少了骨坏死的风险。应用这种改良手术入路，掌侧压力从术前集中在中间跖骨处，到术后转移到第一和第五跖骨处，术后患者畸形被纠正、疼痛减轻、功能恢复较好。
短缩Chevron截骨的方法是常规切除跖骨头内侧骨赘，对关节表面裸露退化的软骨进行克氏针钻孔，于第一跖楔关节远端7 mm处行双Chevron截骨，注意截骨的平面要向掌侧倾斜20 °，以保证跖骨头的下移。该手术的优点在于同时进行了外翻畸形的纠正，缩短了第一跖骨[13]。该研究的优点是截骨时同时实现跖骨的降低和短缩，如果没有通过双截骨实现短缩，单截骨的角度除了考虑向掌侧倾斜外，还需要向远端倾斜，三维空间的截骨截骨很难掌握，即使术者是高年资的医师也是一样。而对于本身第一跖骨短的拇外翻患者，短缩Chevron截骨很可能造成转移性跖骨痛，所以不适合应用本术式。
有研究认为改良截骨术能够用于治疗重度拇外翻，其效果与近端截骨术(Scarf截骨等)类似[15]。无论具体术式如何，此项截骨术的缺点在于当截骨后移位超过跖骨干直径50%时，就会产生不稳定，使得其纠正畸形的能力大大下降。当合并外侧软组织松解时，由于掌侧截骨平面靠近掌侧营养血管，故有导致骨坏死的风险[16]。故由于开放手术本身存在的缺点，加之微创手术在各个领域的快速发展，以及对软组织较好的保留，能够减少康复和恢复的时间，使得越来越多的学者关注微创治疗拇外翻。
最早的拇外翻经皮微创手术的提出可以追溯到1940年。早期文献并不支持微创手术，其主要原因在于研究的质量以及数量、手术熟练程度、广泛采用的克氏针固定方式均不足以支持微创手术的开展[4]。早期微创手术的并发症包括跖骨短缩，第一跖趾关节不均衡、背伸畸形、复发。由于缺乏广泛认同的评价指标，故促使越来越多的学者继续探寻微创治疗方法。经皮技术的缺点在于不能直视，术中的透视是必须的。处理骨组织时应用高速钻头，很可能对导致跖骨的短缩。后期随着技术的成熟，经皮微创手术被认为是治疗拇外翻最可信的手段之一[17-19]。经皮微创技术已经发展到了第3代，相比前两代发展有了自己的优势和特点。
同样是经皮手术，也可以分为经皮关节内手术以及经皮关节外手术。关节外手术包括在第一跖骨颈处进行的微创Chevron和Akin手术(the minimally invasive Chevron Akin，MICA)，需要两枚螺钉固定，据报道该术式能用来治疗重度的拇外翻。经皮Chevron和Akin手术(percutaneous Chevron Akin,PECA)与MICA手术相似，其效果与切开Scarf+Akin手术有可比性[20]。经皮关节外倒L型Chevron截骨与之前的手术位置相似。经皮关节内截骨术(percutaneous intra-articular chevron osteotomy，PeICO)的优点在于骨基础面积较大，截骨稳定性好，只需要一枚螺钉固定[21]。
最近，Kaufmann等[22]对比了微创Chevron截骨术与传统开放手术，其主要要点在于利用电动铰刀通过皮肤小切口进行V型以及Akin截骨，从而减少对周围软组织的损伤，但是其缺点在于对于关节周围的骨屑，针道感染以及出血是否能清理干净。但通过9个月的随访，其结果与开放截骨相比有着类似的临床和影像学效果，值得广大医务工作者进行推广。当然在新技术推广的同时，需要对手术的安全性和可信性进行验证。此外，如何增加术者对手术的熟练程度，减少学习周期也是很重要的问题。Jowett等[23]经过研究发现虽然微创手术学习曲线很陡峭，但是庆幸的是微创手术的学习曲线与开放手术仍然有着可比性。Lee等[20]通过前瞻性研究发现，与Scarf手术相比，虽然都能提供较好的术后随访，但微创Chevron截骨术能够显著减少术后早期的疼痛，经过尸体研究也同样支持经皮微创Chevron截骨治疗拇外翻，通过观察术中出现的结构性损伤，认为其不会造成医源性损伤。
传统观点习惯将足部比喻称一个三脚架，足跟、第一、二跖骨作为负重点。平足、软组织缺乏等是导致跖骨痛的原因[24]。然而，最近的研究表明，前足的压力最高点位于第二、三跖骨之间，故不支持三脚架的原则，并认为行走和站立时压力分布是变化的[25-26]。但是无论如何，拇外翻转移性跖骨痛是广泛存在的，常常发生在第二、三跖骨基底处，是最为常见的一种并发症，其可能出现在术前，或者因手术拇外翻截骨术而加重或消失。主要表现为胼胝体的出现，其原因主要在于拇外翻畸形后第一跖骨长度变短，压力转向内侧，或者原本次要的跖骨较长，使得在步行前进状态下承受了过大的力量[27]。跖骨头处的压力持续升高，导致掌侧软组织炎症反应，掌侧皮肤反应性角质增厚，从而导致跖骨痛。
为了纠正跖骨痛，方法有很多，最初的治疗手段主要是保守治疗，包括定期去除胼胝体，穿厚鞋垫等方式。后期需要进行手术，但手术的具体方式一直存在争议，很多作者的做法是进行第二跖骨的斜行截骨进行抬高，跖骨头切除术，也有通过延长第一跖骨或者短缩第二跖骨的方法来达到治疗目的[24]。当对中重度拇外翻进行纠正时，常常需要对第一跖骨进行截骨合并背侧软组织进行松解，术后很多会导致第一跖骨的短缩，Chevron截骨常常会导致第一跖骨短缩2.2 mm，有报道认为，某些术式后跖骨短缩可能达到10 mm[28-29]。而过多的短缩势必会导致转移性跖骨痛的出现[27]。但是目前对于第一跖骨的短缩程度多大可以接受尚没有准确定论，但是对转移性跖骨痛的出现值得深思，且需要术中尽量避免。有研究认为术后4 mm的短缩是可以接受的。Nakagawa等[27]提出了跖骨突出指数，认为该值在大于-3 mm时能够有效避免转移性跖骨痛。
因此，越来越多的作者认为转移性跖骨痛能够通过单纯拇外翻手术，而同时得到改善，而不需要进行第二跖骨截骨，据报道跖骨痛消失的概率为48%～80%[30-32]。通过改良Scarf截骨术，通过截骨面向掌侧倾斜15～20 °来降低第一跖骨头，该技术增加了第一跖骨下方的压力，转移性第二跖骨痛得到了明显改善[24]。Mann等[31]认为不进行其他跖骨截骨术，63%的患者转移性跖骨痛就能消失。Lee等[30]通过实验得到了类似的结果，40例患者中，32例疼痛和胼胝体均消失，5例患者无疼痛，但是残留胼胝体，只有3例患者没有任何改善。Choi等[24]通过截骨时掌侧倾斜来实现截骨远端的下沉，从而使得外移的足底压力重新再分布，从而减轻转移性跖骨痛的症状。对比了Scarf截骨、远端截骨以及近端截骨的区别，手术方式均采用掌侧倾斜20 °，认为近端截骨能够最大程度的抬高第二跖骨头的高度，有效减轻转移性跖骨痛，而远端截骨术对HVA角度纠正有限，对跖骨间角度以及第二跖骨高度均有不同程度的改善。除了跖骨痛以外，爪型趾畸形、第二跖趾关节不稳定、第二跖骨骨性关节炎等也是常见的伴随拇外翻出现的并发症，也被成为拇外翻次级影响学病理学变化，其治疗也被逐渐重视[33]。
总之拇外翻的手术种类繁多，需要在充分理解其解剖特点的基础上，作出合理的手术选择，才能在提高拇外翻畸形矫正治愈率的同时，纠正术前或防止术后患者转移性跖骨痛的发生。Chevron截骨术是临床中最为常用的一种手术方式，其改良术式旨在解决治疗中存在的诸多问题，其合理性仍然需要临床进一步验证，也激励着广大医务工作者从解剖学角度出发，真正找到一种合理的手术方式，来解决拇外翻治疗存在的问题，提高患者术后功能。
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