近几年，急性脑梗死出血性转化(hemorrhagic transformation, HT)发病率随急性脑梗死溶栓和抗凝治疗的广泛应用而逐年升高[1]。HT是指缺血性梗死后在梗死区域发生的出血，包括自发性出血和抗凝、溶栓、扩血管等药物治疗后出血，可分为脑实质内血肿(parenchymal hematoma,PH)及出血性梗死(hemorrhagic infarction,HI)[2-3]。HT会使脑出血事件明显恶化，加重患者病情，对康复进程造成严重影响[4-5]。分析HT的临床特征对于HT临床治疗和预后判断具有重要价值。目前，关于影响HT患者预后的危险因素的研究报道较少。因此，本研究探讨HT的临床特征及影响预后的危险因素，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年6月—2019年6月我院收治的40例HT患者作为研究对象。纳入标准：①符合急性脑梗死的诊断标准[6]，经实验室检查确诊；②在发病3周以内，经CT复查确诊为HT。排除标准：①合并血液系统疾病者；②合并严重肝、肾功能不全者；③年龄>80岁；④存在精神疾病及认知障碍者。按急性卒中Org 10172治疗试验(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment,TOAST)分型分为：小动脉性闭塞型(small artery occlusion,SAO)、心源性栓塞型(cardioembolism,CE)、大动脉粥样硬化型(large artery atheroselerosis,LAA)、不明原因型(undetermined etiology,UND)、其他明确病因型(other determined etiology,OC)。患者接受治疗3个月后，预后情况的评价采用改良Rankin量表( Modified Rankin Scale，mRS) [7]，该量表满分6分，得分越高，预后越差。预后良好：0分≤mRS评分<3分；预后不良：3分≤mRS评分≤6分。按照Rankin量表评分分为预后不良组(n=18)和预后良好组(n=22)。
本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法 记录所有患者梗死部位、梗死面积、HT发生时间、HT分型和出血后症状变化情况。收集所有患者临床资料，包括性别、年龄、吸烟、糖尿病、高血压、高血脂症、冠心病、卒中和外周血管病史、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[8]评分及服用抗凝药情况。患者出院后随访6个月，患者每1个月到门诊复诊或电话随访。
1.3 统计学方法 应用SPSS 18.0软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本t检验，影响HT患者预后的危险因素采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 HT临床特征
2.1.1 梗死部位与出血位置 脑叶梗死21例(52.50%)，出血灶位于皮层和皮层下5例，皮层下4例，皮层12例；深部梗死9例(22.50%)，出血灶位于梗死边缘或灶内；脑叶和深部梗死7例(17.50%)；小脑2例(5.00%)；脑干1例(2.50%)，出血灶位于梗死灶内。
2.1.2 梗死面积与出血位置 大面积梗死26例(65.00%)，出血灶位于混合部位3例，深部脑实质6例，皮层和皮层下17例；小面积梗死12例(30.00%)，出血灶位于皮层下及深部脑实质1例，深部脑实质8例，皮层和皮层下3例；腔隙性梗死2例(5.00%)，出血灶位于深部脑实质1例，皮层和皮层下1例。
2.1.3 不同亚型脑梗死 不同亚型脑梗死均会发生HT，其中SAO型5例(12.50%)，CE型25例(62.50%)，LAA型6例(15.00%)，UND型3例(7.50%)，OC型1例(2.50%)。
2.1.4 HT发生时间 HT发生为发病后1～3 d 7例(17.50%)，4～7 d 5例(12.50%)，8～14 d 23例(57.50%)，15～21 d 5例(12.50%)。
2.1.5 HT分型与症状 HI型36例(90.00%)，表现为皮质或深部脑回状、条索状、斑片状、点状出血灶；PH型4例(10.00%)，表现为梗死区域形成血肿，血肿主要位于深部基底节区。
2.1.6 HT发生后症状变化 HT发生后症状加重17例(42.50%)，其中视野缺损、共同偏视1例，头痛头晕4例，偏瘫6例，意识障碍6例；症状无变化23例(57.50%)。
2.2 影响HT患者预后的单因素分析 两组患年龄、糖尿病、高血压、高血脂症、冠心病、外周血管病史差异无统计学意义(P>0.05)，两组性别、吸烟、卒中史、NIHSS评分、服用抗凝药物差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 影响HT患者预后的单因素分析
Table 1 Univariate analysis on influencing factors of prognosis in HT patients
组别例数性别(例数)男性女性年龄(x-±s,岁)吸烟(例数)糖尿病(例数)高血压(例数)高血脂症(例数)良好组2213972.24±7.36381511不良组1816277.41±7.7547148χ2/t值2.1580.5064.4090.0270.4570.123P值0.0370.4770.0360.8700.4990.726组别例数冠心病(例数)卒中(例数)外周血管病(例数)NIHSS评分(x-±s,分)服用抗凝药(例数)良好组225129.57±3.7419不良组1835214.85±6.589χ2/t值0.2274.1910.0453.1916.234P值0.6340.0410.8320.0030.013
2.3 影响HT患者预后的多因素Logistic回归分析 以患者预后(良好=0，不良=1)作为因变量，以性别(女=0，男=1)、吸烟(否=0，是=1)、卒中史(否=0，是=1)、NIHSS评分(≤12分=0，>12分=1)、服用抗凝药(是=0，否=1)为自变量，纳入Logisitic回归模型中，结果显示，NIHSS评分>12分、服用抗凝药物是影响患者预后的独立危险因素(P<0.05)，见表2。
表2 影响HT患者预后的多因素Logistic回归分析
Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in HT patients
自变量回归系数标准回归系数Wald χ2值P值OR值95%CINIHSS评分 1.4470.7273.9620.0474.2501.022～17.671服用抗凝药物1.3570.0185 683.485<0.0013.8853.750～4.024
3 讨 论
急性脑梗死治疗后的并发症较多，HT是常见的并发症之一[9]，临床对于HT一般遵循早发现早治疗的原则。HT发病机制是脑梗死后缺血区域的血管再次发生血流灌注，引起脑出血，临床溶栓的效果和安全性受HT影响[10-11]。HT是由多种因素引发的疾病，心房颤动史、大面积脑梗死和尿蛋白阳性等因素可能是HT的主要危险因素[12-13]。因此，需要注意HT的发病机制及影响预后的危险因素，在治疗过程中应尽可能地减少危险因素的发生，帮助提升患者的生存时间及生活质量。
本研究结果显示，HT出血部位多发生于脑叶梗死部位，提示急性脑叶梗死患者脑更容易发生HT，这是由脑叶发生血管透明变性的机制所致，脑叶部位和β-淀粉样蛋白沉积有关，β-淀粉样蛋白沉积易引发淀粉样脑血管病，导致脑出血[14]。
国外研究发现[15]，大面积脑梗死与HT发生密切相关。本研究HT发生大面积脑梗死的比例高达65.00%，这是因为水肿脑组织会压迫病变区周围血管，导致血管内皮组织损伤，当消除水肿脑组织后，周围血管因长期受压而易破裂，最终出现HT；氧化应激反应及炎性反应也会刺激血管内皮细胞，使其功能异常，破坏血脑屏障，引发HT[16]。本研究按照TOAST分型方法，CE占比较高，较其他亚型的脑梗死更易发生HT，这可能是因为，栓塞远端的毛细血管存在缺血坏死，当解除栓子，血管再通后，毛细血管壁由于再灌注出现破裂出血，最终形成HT[17]。本研究结果显示，脑梗死发生至 HT 发生的时间间隔在1周内29.2%，1～2周内占58.3%，3周以上占2.1%，提示临床应在2周内进行MRI或CT复查，尽早发现HT，改善患者预后。HT多以HI为主，影像学检查结果表现为皮质斑片状、点状出血，其原因在于皮质梗死更易发在较大动脉上，这些动脉的侧支循环较为丰富，极易再通。在皮质侧支循环对缺血半暗带的维持作用和动脉的缓和血压作用下，皮质出血一般呈现斑片状或点状出血。
本研究行单因素分析后发现，两组性别、吸烟史、卒中史、NIHSS评分、服用抗凝药物差异有统计学意义。为了分析HT患者预后的高危因素，使用多因素Logistic回归分析发现，NIHSS评分>12分、服用抗凝药是影响HT患者预后的危险因素。临床研究发现，NIHSS评分每升高1分，脑梗死患者溶栓后发生HT的概率会提高1.38倍[18]。当NIHSS评分>20分，HT发生的概率是NHHSS评分<5分的11倍[19]。闫慧等[20]研究发现，卒中严重程度可以使用NIHSS评分进行评估，NIHSS评分越高说明梗死部位比较特殊、梗死面积相对越大。因此，NIHSS评分是是影响HT患者预后的危险因素。NIHSS评分>12分表明神经功能损伤严重，脑组织受损范围大。梗死区域存在的水肿会导致恶性颅内高压，使梗死灶周围的毛细血管处于压迫状态，损害血管壁内皮，引发缺血坏死。此外，当下丘脑脑干等部位出现梗死时，会提升并发症发生率，严重影响其预后情况[21]。临床研究发现，长期服用抗凝药物的患者在急性脑梗死时更容易出现HT，影响患者预后[22]。本研究结果显示，服用抗凝药物的患者发生不良预后的风险是未服用抗凝药物患者的4.250倍，这可能是长期服用抗凝药物导致HT患者凝血功能出现异常，不良预后的可能性升高。提示在临床工作中应该高度重视上述危险因素，严密监护病情。
综上所述，CE型的急性脑梗死、脑叶梗死及大面积梗死患者更容易发生HT。HT多发于急性脑梗死后8～14 d内，多数为HI型，出血后症状加重占42.50%。NIHSS评分>12分、服用抗凝药物是影响HT患者预后的危险因素，治疗HT患者应结合上述因素制定个体化的治疗方案，改善患者预后。
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