重症肌无力肌群耐力评分量表信度效度评价

重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是一种累及神经肌肉接头传递功能障碍的自身免疫性疾病，主要由乙酰胆碱受体抗体(acetylcholine receptor antibody，AchR-Ab)介导、细胞免疫依赖、补体参与[1-2]。可累及全身骨骼肌，属于世界公认的难治性慢性疾病。临床表现为眼睑下垂、复视、斜视、咀嚼吞咽困难、四肢无力，严重者累及呼吸肌，出现肌无力危象而危及生命。目前国内外西医治疗MG有对症治疗(胆碱酯酶抑制剂)、非特异性免疫抑制剂(如皮质类固醇激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺等)、人免疫球蛋白和血浆交换、胸腺切除以及放射治疗等。MG病程呈波动性，常发生无诱因复发，复发缓解常交替出现，少数能自然缓解，多数需要长期药物治疗。可靠的评价患者的严重程度，敏感动态监测到病情的细微变化，可以为制定及调整治疗方案提供依据。重症肌无力评分量表是评价病情严重程度及治疗效果的重要指标。目前国外常用的重症肌无力量表有重症肌无力定量评分(Quantitative Myasthenia Gravis Score，QMGS)[3-5]、重症肌无力复合量表 (Myasthenia Gravis Composite，MGC)[6-7]、重症肌无力绝对与相对评分法(the Absolute and Relative Score of MG，ARS-MG)[8-9]等。这些量表均为单向有序性评分条目所构成的复合量表。作为重症肌无力专病诊疗中心，在临床应用中发现上述不同量表分别存在着个别肌群评价不全面、器械使用复杂及患者配合程度差等问题，为此，总结及补充各肌群评价的优势条目，形成新的MG评分量表——重症肌无力肌群耐力评分量表(Myasthenia Gravis muscular endurance scale，MGMES)，本研究旨在评价MGMES的信度及效度，判断进一步临床应用的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2019年9月—2020年1月在河北省重症肌无力诊疗中心住院诊断的MGMES患者60例。男性24例，女性36例；年龄6～75岁，平均(48.0±17.4)岁。Osserman分型Ⅰ型12例，ⅡA型12例，ⅡB型16例。Ⅲ型11例，Ⅳ型9例。其中Ⅰ和Ⅱ型定义为为轻中度受累，Ⅲ和Ⅳ型定义为重度受累。所有患者均完成2次检查。纳入标准：典型的骨骼肌易疲劳表现，呈现波动性，新斯的明试验阳性，乙酰胆碱受体抗体阳性和(或)肌电图低频重复神经电刺激(repetitive nerve stimulation,RNS)波幅递减>10%[10]；在量表评价之前获知情同意者。排除标准：合并有其他严重病症(心肺功能不全、手术后活动限制、颈、腰椎病急性期等)；合并其他可能影响评价准确性的情况；肌无力危象患者；合并妊娠、哺乳期者；不能理解、配合量表检查完整完成。

本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 评价内容本研究选取的量表为QMG、MGC、ARS-MG及MGMES，见表1。①QMG量表包含复视、眼睑下垂、面部肌力、构音、吞咽、左右臂侧平举、左右手握力、肺活量预期的百分比、抬头和左右腿仰卧抬高，13个条目(上睑遮挡角膜、眼睑下垂、外展露白+内收露白、眼球垂直运动、闭目、鼓腮、咀嚼食物、平卧抬头45度、坐位手臂侧平举、平卧抬腿45度、吞咽、言语、呼吸)，每个条目采用4级评分法(0～3分)，总分为0～39分，得分越高则提示症状越重。完成完整量表所需时间约25 min，使用时需要测试设备辅助，包括手持握力计和秒表计时。②MGC包含侧向复视、眼险下垂、闭目、咀嚼、说话、吞咽、呼吸、屈颈、屈髋、肩外展10个条目，采用4级评分法，不同条目根据严重影响程度加权计分(0～9分)，总分为0～50分，得分越高提示症状越重。该量表的完成时间所需时间少于5 min，特点是需要医生检查与患者病史相结合。③ARS-MG绝对评分部分包含眼睑下垂、眼球水平活动和复视、面肌无力、吞咽咀嚼、呼吸功能、眼脸、上肢和下肢疲劳试验8个条目，采用5级评分法，左右分别计分(0～4分)，对咀嚼吞咽困难及呼吸困难程度采用双倍记分法(0～8分)，总计分为0～60分，得分越高提示症状越重。量表分为绝对评分和相对评分两部分，其中相对评分为通过公式计算得出。临床相对计分=(治疗前绝对评分-治疗后绝对评分) /治疗前绝对评分×100%。临床痊愈:≥95%;基本痊愈:80%～<95%;显效:50%～<80%;好转:25%～<50%; 无效:<25%。④MGMES包含眼肌、头肌、颈和四肢及躯干肌、球部肌、呼吸肌的13个条目，采用4级评分法，左右分别计分(0～3分)，其中球部及呼吸肌加权计分(0～25分)，总分为0～100分，得分越高提示症状越重。

1.3 评价方法 ①由2～3名重症肌无力专科医师共同对患者按照标准化流程进行检查，避免相同条目的重复检查，同时确保按照肌群顺序完成检查。②患者在检查前处于平静状态，8 h内未服用嗅吡斯的明，在安静、温软、光线条件良好的室内完成评价。③在检查次日的相同时点，在相同环境对患者进行第二次评价。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件分析数据。量表内部一致性通过Cronbach′s α系数进行评价，量表重测信度通过组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)进行评价，量表结构效度通过KMO检验(Kaiser-Meyer-Olkinmeasure)、Bartlett球型检验和因子分析法进行评价；校标关联效度和量表之间的相关性通过Spearman相关系数进行评价。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 量表的信度分析

2.1.1 MGMES量表的内部一致性量表的内部一致性用Cronbach′s α系数对量表内部一致性进行分析，Cronbach′s α系数<0.6时表示内部一致信度不足，0.6～0.7表示信度较低，0.7～0.8表示量表信度良好，0.8～0.9表明量表信度非常好。MGMES总体的Cronbach′s α系数为0.854，轻中度受累者为0.844，重度受累者为0.873。研究表明内部一致性很好，量表中各条目均可体现MG的严重程度。

2.1.2 MGMES量表的重测信度量表的重测信度通过ICC评价不同时间点评价的一致性，反应量表的重测信度。ICC值>0.75为信度很好。量表总分的ICC为0.987，轻中度受累者ICC为0.979，重度受累者ICC为0.977。表明重测信度良好。

2.2 量表的效度分析

2.2.1 MGMES量表的结构效度结构效度采用因子分析法将量表的实测变量归结为少数几个公因子，通过相关性对条目进行归类，进而评价所设置条目与设计目的是否相符。对量表进行KMO检验和Bartlett球型检验，得到KMO值为0.723，可以进行因子分析。通过主成分分析，得到4项公因子，其累积方差贡献率为69.51%；通过方差最大的正交旋转方法获得各因子的载荷。每一个载荷>0.5的条目均只出现在一个公因子中，形成因子载荷表(表2)，表明MGMES具有良好的结构效度。

2.2.2 MGMES量表的校标关联效度效标关联效度以目前国内外应用广泛QMGS、MGC及ARS-MG为效标，用Spearman相关系数分析MGMES与其他评分量表的相关性，相关系数r<0.4为相关性差，0.4～0.8为中度相关，>0.8为高度相关。研究显示MGMES与QMGS高度相关(r=0.806，P<0.01)，与MGC、ARS-MG中度相关(r=0.745、0.675，P<0.01)。表明MGMES是可以准确地反映MG的严重程度。

3 讨论

MG作为一种慢性累及神经肌肉接头的自身免疫性疾病，表现为波动性及易疲劳的肌肉无力。MG患者可能出现不同程度的眼睑下垂、眼球活动障碍、复视、面部无力、轴肌无力、四肢肌无力、吞咽困难、言语不清、呼吸费力等症状。在临床中用于估计MG病情的多为多项目序贯量表[3-9]。MG可在不同年龄段人群发病，累及肌群具有多样性，给临床症状的评估增加了难度。通过评分量表，可以对患者的病情严重程度进行定量评估，从而更为直观地评价患者病情，有助于进行临床观察、判断药物疗效。理想的严重程度量表应该是能够全面、敏感并且均衡地反映出MG患者每个受累肌群的严重程度，作为观察病情变化和疗效的量化评价依据。所以对不同肌群受累严重程度的精准评价研究受到国内外学者的广泛关注。

目前国际最常用的为QMGS量表，已在MG临床试验中应用30余年，其条目经过了多次改良，信度效度也已被证明，条目尽量采用可量化指标，是目前量化程度最高的评分量表[3-5]，但由于其在握力及肺活量的测试中，需要专业的设备支持，大部分的临床诊疗活动中并不能满足，同时其读数条目，在不同语言患者中差异明显，这在我国不同语系患者中更为明显，故此QMG在MG的临床诊治实践中的完整应用并不常见。MGC是从常用的MG特异性量表中选择表现最好的项目构建而成，并进行了重要性加权，完成时间缩短到5 min[7]。但其不足之处是对于轻症或缓解期患者评价能力不佳，缺少对四肢肌肉无力的客观评价指标，需要检查医师熟悉患者病情[11-12]。此外国际上还有重症肌无力生活质量(Myasthenia Gravis Quality-of-Life Scale，MG-QOL15)、MG日常活动评分(MG activities of daily living,MG-ADL)、重症肌无力肌力测试(MG manual musde test,MG-MMT)等多种评价工具[13-15]，但也都存在着测试繁杂或者不同水平的患者微小差异很难区分等缺点[16]。

在国内常用的评分量表为ARS-MG，首次提出绝对计分和相对计分法，研究显示，临床绝对计分与桡、腋、副和面神经低频重复电刺激波幅衰减程度呈正相关，提示绝对计分评价结果与电生理检查结果有很好的一致性，能比较准确和客观的反映 MG 病情严重程度[8]。同时国内研究中，也证实其良好的信度与效度[17-18]。其绝对评分部分对作为MG最常累及的眼肌评价较其他量表更加完善，但仍有部分情况不能涵盖，同时缺少对中轴肌的评价。

在形成量表过程中，结合临床常见表现，按肌肉群分为眼肌、面肌、咀嚼肌、中轴肌、四肢肌、球部肌、呼吸肌，综合采用了既往量表中临床操作性较强的条目，全面评价患者可能的全身各部分的骨骼肌无力症状，其中眼肌首次增加了眼球垂直运动评价条目。对于上视、抬颈及四肢抬举等便于临床量化的指标，采用时间量化评分。针对球部肌及呼吸肌，考虑其对患者生活及临床治疗预后影响较大，进行了加权处理。整体量表评价方便，可在10 min内完成，采用百分制，更符合国人评分习惯。

本研究对MGMES进行系统的信度与效度分析，以评价其在中国MG患者中的使用价值。

信度评价是指采用同样的方法对同一对象重复测量时所得结果的一致性程度，信度指标多以相关系数表示。内在一致性方面，MGMES的Cronbach α系数达到0.8以上，重测信度达到0.9以上，说明中心量表有很高的内部一致性，具有非常好的信度。轻中度和重度患者信度评价与总体评价相一致，表明MG病情不同严重程度对肌群耐力量表的信度无明显影响。

效度指标测量工具或手段能够准确测出所需测量的事物的程度，反映测试的准确性。校标效度可说明待评价的测量工具是否与金标准一致。本研究选取国内外应用广泛QMGS、MGC及ARS-MG为效标，以各量表总分计算，结果表明，MGMES与QMGS高度相关，与MGC、ARS-MG中度相关，MGMES是可以准确地反映MG的严重程度。

在结构效度分析中，MGMES提取了4个公因子，每个公因子下条目，集中体现了4个不同的相关肌群评价：公因子1主要反映中轴肌及四肢肌的肌肉耐力；公因子2主要反映面肌、咀嚼肌、球部肌及呼吸肌肌肉耐力；公因子3反映上睑提肌的肌肉耐力；公因子4反映眼外肌的肌肉耐力。上述分类与量表不同肌群评价目的基本相符，证实了量表具有良好的结构效度。其中吞咽条目，在归类中与中轴及四肢肌归为一类，虽相关性较低，但与人为划分有偏差，需要在今后大规模数据获取后，进行进一步结构化分析。

综上所述，MGMES在MG评价方面，具有肌群分类清楚、条目细致全面、临床应用简便、易行等特点。MGMES总体具有良好的内部一致性信度、校标效度与结构效度，能够较全面、准确体现MG的严重程度，能够帮助患者和医护人员了解掌握病情的变化和评价其治疗疗效，适宜在临床工作中推广应用。

[1] Gilhus NE. Myasthenia Gravis[J]. N Engl J Med,2016,375(26):2570-2581.

[2] Gilhus NE,Verschuuren JJ. Myasthenia gravis:subgroup classification and therapeutic strategies[J]. Lancet Neurol,2015,14(10):1023-1036.

[3] Tindall RS,Rollins JA,Phillips JT，et al. Preliminary results of a double-blind,randomized,placebo-controlled trial of cyclosporine in myasthenia gravis[J]. N Engl J Med,1987,316(12):719-724.

[4] Barohn Richard J. Standards of measurements in myasthenia gravis[J] . Ann N Y Acad Sci,2003,998:432-439.

[5] Katzberg HD,Barnett C,Merkies ISJ,et al. Minimal clinically important difference in myasthenia gravis:outcomes from a randomized trial[J]. Muscle Nerve,2014,49(5):661-665.

[6] Sadjadi R,Conaway M,Cutter G,et al. Psychometric evaluation of the myasthenia gravis composite using Rasch analysis[J]. Muscle Nerve,2012,45(6):820-825.

[7] Benatar M,Sanders DB,Burns TM,et al. Recommendations for myasthenia gravis clinical trials[J] . Muscle Nerve,2012,45(6):909-917.

[8] 王秀云,许贤豪,孙宏,等.重症肌无力病人的临床绝对评分法和相对评分法[J].中华神经科杂志,1997,30(2):87-90.

[9] 刘银红,许贤豪,侯世芳,等.重症肌无力患者临床绝对评分和电生理检查的相关性研究[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2005,12(2):67-69.

[10] 中华医学会神经病学分会神经免疫学组,中国免疫学会神经免疫学分会. 中国重症肌无力诊断和治疗指南2015[J].中华神经科杂志,2015,48(11):934-940.

[11] Sadjadi R,Conaway M,Cutter G,et al. Psychometric evaluation of the myasthenia gravis composite using Rasch analysis[J]. Muscle Nerve,2012,45(6):820-825.

[12] Antozzi C,Brenna G,Baggi F,et al. Validation of the besta neurological institute rating scale for myasthenia gravis[J]. Muscle Nerve,2016,53 (1):32-37.

[13] Burns TM,Sadjadi R,Utsugisawa K,et al. International clinimetric evaluation of the MG-QOL15,resulting in slight revision and subsequent validation of the MG-QOL15r[J] . Muscle Nerve,2016,54(6):1015-1022.

[14] Wolfe GI,Herbelin L,Nations SP,et al. Myasthenia gravis activities of daily living profile[J] . Neurology,1999,52(7):1487-1489.

[15] Muppidi S,Wolfe GI,Conaway M,et al. MG-ADL:still a relevant outcome measure[J]. Muscle Nerve,2011,44(5):727-731.

[16] Sanders DB,Tucker-Lipscomb B,Massey JM. A simple manual muscle test for myasthenia gravis-Validation and comparison with the QMG score[J]. Ann N Y Acad Sci,2003,998(1):440-444.

[17] 罗迪,刘凤斌,侯政昆.国内外重症肌无力临床结局评价常用量表介绍与评价[J].中国神经精神疾病杂志,2013,39(4):249-253.

[18] 高翔,张栩,杨欢,等.重症肌无力严重程度量表的评价[J].中华神经科杂志,2016,49(5):375-38.

重症肌无力肌群耐力评分量表信度效度评价

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

Evaluation of reliability and validity of muscular endurance scale of myasthenia gravis

2 结果

3 讨论