泌尿系结石是泌尿外科的常见病，文献报道亚洲人群发病率为1%～19.1%，其复发率高达21%～53%[1]。输尿管结石常常伴随肾绞痛、血尿、肾积水，严重危害患者的身体健康及生活质量。尤其是输尿管结石形成嵌顿时，常常导致患侧尿路梗阻，继发肾积水。如果梗阻不能及时解除，常导致不可逆性肾损伤甚至患侧完全丧失肾功能，严重威胁身体健康及生活质量[2]。尽管随着微创技术的发展，多种方法已用于治疗输尿管结石，但对于嵌顿性输尿管上段结石，其理想的治疗方法尚有争议。体外冲击波碎石术具有创伤小、费用低等优点，常常作为输尿管上段结石的首选方案，但对嵌顿性输尿管结石的成功率很低[3]。经尿道输尿管镜碎石易发生结石上移进入肾盂内从而导致碎石失败[4]。经皮肾镜手术成功率高，但术后并发症不可小视，可能导致严重的大出血和致命性感染，手术风险性大[5]。腹腔镜输尿管切开取石术则存在操作技巧性强但学习曲线长的问题。输尿管软镜具有可弯性，可以经输尿管上段轻松到达肾盂肾盏，非常适合处理输尿管上段结石，但受限于自然腔道的直径，操作通道小，清石效率低，容易继发感染性并发症等[6]。因此，对于嵌顿性输尿管上段结石的最佳处理方案尚需探讨。本研究通过回顾性分析三种不同手术方法治疗的嵌顿性输尿管上段结石患者，进行疗效比较，以明确直径>1.5 cm的输尿管上段嵌顿性结石的最佳处理方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年12月我院泌尿外科手术治疗的输尿管上段嵌顿性结石159例，按术式不同分为后腹腔镜切开取石术(retroperitoneal laparoscopic lithotomy，RPLU)组56例、输尿管软镜碎石清石术(lithotripsy with flexible ureteroscope，FURL)组55例、经皮肾镜碎石清石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)组48例。3组性别、年龄、左右侧、结石负荷、积水程度、体重指数(body mass index,BMI)差异无统计学意义(P>0.05)。结石负荷=最大长径×最大横径× π×0.25。见表1。
表1 3组一般资料比较
Table 1 Comparison of general data among three groups
组别例数男性(例数,%)年龄(x-±s,岁)左侧(例数,%)结石负荷(x-±s,mm2)肾积水程度(x-±s,mm)BMI(x-±s)RPLU组5636(64.3)47.7±12.626(46.4)150.1±30.238.8±5.525.4±3.2FURL组5537(67.3)49.8±12.231(56.4)155.2±28.438.1±6.424.2±3.0PCNL组4827(56.3)50.5±12.318(37.5)149.3±34.240.5±5.924.7±3.4χ2/F值1.4060.7423.6791.5632.1931.973P值0.4950.4780.1590.2130.1150.142
1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：单侧输尿管上段结石(肾盂输尿管连接部至骶髂关节之间)，CT检查提示结石最大径>1.5 cm。排除标准：既往输尿管手术史，X线阴性结石，合并未控制的感染者，合并泌尿系畸形，凝血功能障碍，合并严重心肺疾病无法耐受麻醉及手术等。
1.3 手术方法
1.3.1 RPLU 气管插管全身麻醉，患者取完全侧卧位，升高腰桥，常规消毒铺单。于第12肋下腋后线做小切口2 cm长，切开皮肤皮下，止血钳钝性分离肌层，戳破腰背筋膜，进入腹膜后间隙，将自制气囊置入腹膜后间隙内注入600 mL气体扩张腹膜后间隙5 min。取出气囊，分别于腋前线肋缘下及腋中线髂脊上做第2～3置入10 mm trocar。于腹膜后间隙建立CO2气腹，置入30 °腹腔镜，清除腹膜后脂肪，辨认腰大肌及侧锥筋膜等结构。打开侧锥筋膜，沿腰大肌表面游离，找到输尿管，根据CT层面定位的位置与输尿管表面膨大的部分找到结石，冷刀于输尿管管壁上行纵行切口，取出结石，留置输尿管支架管。4-0可吸收线缝合关闭输尿管切口，留置腹膜外引流管。
1.3.2 FURL 所有患者术前l周留置输尿管双J管(因结石嵌顿常导致支架管无法植入肾盂内，则留置于输尿管上段结石以下)，采用气管插管全身麻醉，患者取截石位，采用膀胱镜经尿道取出预先留置的双J管。使用输尿管硬镜探查患侧输尿管，探查至结石位置后，监视器直视下放置斑马导丝并退出输尿管硬镜。沿斑马导丝插入超滑F12/14或F11/13的软镜鞘，拔除鞘芯，保留外鞘，置入输尿管软镜，连接Y型通道，置入200 μm钬激光光纤，能量0.8焦耳，频率20 Hz，将结石击碎呈粉末化。注意输尿管内保持视野清晰，水流循环，避免发生输尿管堵塞，一旦结石打通后将结石推入肾盂内，将软镜鞘上移，进一步与肾盂内将结石击碎，检查肾盂及各个肾盏，用套石蓝将较大碎渣取出留作结石分析用。留置导丝，退出软镜及鞘，沿导丝留置输尿管支架管，留置尿管。
1.3.3 PCNL 气管插管全身麻醉，患者取截石位，常规消毒铺单，经膀胱镜留置F5输尿管导管并固定做人工肾积水。改变体位为俯卧位，重新消毒铺单，超声引导下以18 G穿刺针进入目标肾盏，拔出针芯，见尿后，沿穿刺针置入斑马导丝，沿穿刺针为中心做0.5 cm长切口，退出穿刺针，保留导丝。分别以F8、F10、F12、F14、F16、F18筋膜扩张器先后扩张通道，留置peel鞘，置入F8/9.8Wolf输尿管镜，连接550钬激光光纤，能量2.0 J，频率20 Hz，将结石击碎，通过涡流将结石涌出体外。常规留置F6输尿管支架管及F16肾造瘘管。
1.4 围手术期指标观察 记录并观察手术时间、术后住院时间、结石清除率、术后并发症等参数。结石清除：术后3 d行卧位腹平片检查，残留结石直径>4 mm认定为结石残留，<4 mm则等待自行排出。如有残余结石，FURL组于术后1周行体外碎石。经皮肾镜组于术后2周行体外碎石。术后1个月复查卧位腹平片再次评估有无残留结石，并拔除输尿管支架管。
1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料比较采用单因素方差分析法和LSD-t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
FURL组手术时间和术后住院时间明显短于RPLU组和PCNL组，差异均有统计学意义(P<0.05)。RPLU组术后3 d和术后1个月的结石清除率稍高于FURL组和PCNL组，差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者术后无严重并发症出现，差异无统计学意义(P>0.05)。RPLU组术后出现瘘尿2例，调整支架管位置后好转，出现输尿管狭窄1例。FURL组出现发热及尿路感染2例，术中发生输尿管穿2例孔，术后出现输尿管狭窄1例。PCNL组术后输血2例，出现发热4例，其中发生尿路感染2例。见表2。
表2 3组围手术期情况比较
Table 2 Comparison of perioperative conditions among three groups (例数，%)
组别例数手术时间(x-±s,min)术后住院时间(x-±s,d)术后3 d结石清除率术后1个月结石清除率术后尿路感染发热尿瘘肾盂/输尿管穿孔输尿管狭窄围手术期输血RPLU组5689.4±15.1 5.3±1.6 56(100.0)56(100.0)0(0.0)0(0.0)2(3.6)0(0.0)1(1.8)0(0.0)FURL组5558.1±15.0*2.7±1.0*50(90.9)52(94.5)2(3.6)2(3.6)0(0.0)2(3.6)1(1.8)0(0.0)PCNL组4884.6±16.4#4.7±1.0#45(93.8)45(93.8)2(4.2)4(8.3)0(0.0)0(0.0)0(0.0)2(4.2)F/χ2值64.89964.9125.0133.4353.5494.9472.4642.5360.8763.086P值<0.001<0.0010.0820.1800.1700.0840.3310.2080.6450.090
*P<0.05与RPLU组比较 #P值<0.05与FURL组比较(LSD-t检验)
3 讨 论
嵌顿性输尿管结石是指在输尿管某一位置上停留超过2个月以上并导致输尿管梗阻的结石。嵌顿性输尿管结石可导致肾绞痛及肾积水，继发感染，最终导致肾功能丧失。并且，嵌顿性输尿管结石的最大横径常常大于输尿管管径，且结石负荷较大，呈不规则状，密度不均匀，因而容易导致梗阻、肾积水甚至脓肾。由于结石继发的尿路感染及局部压迫作用可能导致输尿管局部息肉形成及结石床输尿管狭窄，后者进一步导致患者肾功能不可逆性损害，因此，这种嵌顿性输尿管结石的处理变得非常关键[7]。体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，输尿管硬镜碎石术，输尿管软镜碎石术，经皮肾镜碎石取石术，腹腔镜输尿管切开取石术，都可应用于输尿管结石的治疗，但是嵌顿性输尿管上段结石治疗方式的选择一直存在争议。
ESWL不需麻醉及外科干预，已经成为输尿管结石的首选治疗方式。但当结石体积大，质地硬，结石与输尿管管壁粘连，合并输尿管息肉，合并严重的肾积水，患肾功能受损的患者碎石效果不佳。并且多次ESWL碎石治疗，可能导致肾萎缩、肾积水破裂及不可逆性的肾功能损害[8]。某些患者如妊娠期妇女不适合行ESWL。因此，对于嵌顿性输尿管上段结石而言，ESWL并非理想的治疗方式。
经尿道输尿管硬镜碎石作为治疗输尿管上段嵌顿性结石的一种重要方法。输尿管硬镜相比ESWL具有碎石效果可靠，相比经皮肾镜具有创伤小的优点。因循人体自然通道进入，无创口，恢复快，深受医师及患者的喜爱[9]。但是，对嵌顿性输尿管上段结石而言，临床治疗上存在各种问题，因结石嵌顿导致输尿管迂曲、狭窄、息肉形成，硬镜操作的困难，引起输尿管粘膜撕裂、穿孔，甚至输尿管断裂，中转开放手术，最终形成小结石、“大手术”的局面。为获得满意视野，往往需要增大水压，而嵌顿性结石往往合并感染，可能增加感染性休克的发生率，其风险性甚至超过开放手术[10]。此外，即便不出现上述严重的并发症，因结石位置高、结石以上输尿管扩张积水严重，输尿管打通后，结石极易上移入肾集合系统内，导致碎石失败[11]。因此，使用传统的输尿管硬镜处理输尿管上段结石并非理想的治疗方法。
自1976年经皮肾镜首次应用于临床以来，经皮肾镜已经成为输尿管上段嵌顿性结石的首选治疗方案，且其临床效果可靠。然而PCNL的并发症仍不能忽视，包括围手术期出血、尿源性脓毒血症、毗邻器官损伤等[5,12]。本研究采用F18的小通道进行手术，术后血液动力学不稳定给予输血治疗2例，出现发热4例，其中发生尿路感染2例，无感染性休克发生，无严重并发症发生，均痊愈出院，表明经皮肾镜手术对于输尿管上段嵌顿性结石的治疗安全有效，但在治疗中要提高警惕，注意预防出血及感染性并发症。
腹腔镜下输尿管切开术可经腹腔及腹膜后完成，其最早的报道于1979年，后腹腔途径手术可以降低腹腔脏器副损伤的概率，此处尿瘘发生也易局限在腹膜后，其缺点是空间较小[13]。文献报道，后腹腔镜下输尿管切开取石术，可直接解剖到达结石位置的输尿管，切开输尿管管壁，完整取出结石，其清石率高，较经皮肾镜而言，因其不需在肾实质上做通道，出血少。相比软镜及经皮肾镜，输尿管切开取石术因不存在灌注，具有更低的肾盂压力，术后感染性并发症更少[14]。本研究采用后腹腔镜的方式手术，在术后并发症及结石清除率方面与软镜及经皮肾镜相比均相似，结石清除率及术后感染及发热的比率均低于软镜手术，但差异无统计学意义。输尿管切开取石术的手术时间较软镜长，其学习曲线更长，操作相对复杂，更适合作为备用手术方案，尤其对于合并输尿管狭窄及解剖异常的患者。
输尿管软镜经人体自然通道取石，创伤更小，手术时间短，住院时间短，学习曲线短[15]。然而文献报道输尿管软镜发生并发症的严重性不容忽视，其危险性体现为严重感染、尿源性浓度血症、肾包膜下血肿、肾破裂、输尿管损伤、肾功能损伤、结石残留、输尿管狭窄等。在临床实践中，必须注意术前控制感染，术中谨慎操作、避免肾盂高压，术后严密监控生命体征[16-17]。本研究术前常规留置输尿管支架管7 d，便于留置软镜鞘，术中采用注射器手推灌注的方法，并且严格控制手术时间，未出现严重的并发症。本研究应用软镜进行手术者，术后清石率与并发症发生率与后腹腔镜下切开取石术及经皮肾镜比较差异无统计学意义。其中出现发热及尿路感染2例(3.6%)，术中发生输尿管穿孔2例(3.6%)，术后出现输尿管狭窄1例(1.8%)。软镜组手术时间及术后住院时间最短。
本研究结果表明，3种方法均取得良好疗效，具有相似的结石清除率及术后并发症的发生率，表明3种方法应用于输尿管上段嵌顿性结石的治疗均安全有效，FURL组手术时间及住院时间更短，患者术后恢复更快，更具有优势。由于输尿管软镜由人体自然通道进入，近乎无创，而腹腔镜及经皮肾镜均属“破墙而入”，FURL创伤性更小，更易被医生和患者接受。但任何一种手术方法都不是完美的，当结石负荷过大，合并解剖异常等情况，RPLU和PCNL都是可选的替代术式。
总而言之，在选择治疗方案时，应从患者病情出发，以减轻患者的痛苦、最大程度保护器官功能为目的。治疗嵌顿性输尿管上段结石的3种方法各有优缺点，外科医生应根据病情综合考虑，选择最适合患者的治疗方法，在确保医疗安全的前提下提高临床疗效。
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