年轻恒牙的牙髓组织对牙齿具有重要的功能，由于其形态、结构尚未完全成熟，故有失活的可能，一旦失活将影响营养和感觉功能以及牙根的生长，从而导致牙周组织受损和冠根比例失调，引起牙齿松动，严重影响牙齿的美观和功能[1-2]。年轻恒牙活髓切断术以其操作简便，便于操作医生掌握，可对血运丰富的冠髓进行保留，促进患者牙髓组织的愈合等优点，在临床治疗中逐渐得到广泛的应用，有效保证了牙根的正常继续发育[3]。本研究选取行下颌前磨牙年轻恒牙活髓切断术的患儿作为研究对象，对比分析应用牙髓血运重建术与氢氧化钙糊剂的临床疗效，并进一步牙髓血运重建术的临床治疗优势。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年1月我院行年轻恒牙活髓切断术的患儿98例(98颗患牙)作为研究对象，其中男性50例，女性48例，年龄7～16岁，平均(11.01±2.12)岁。其中33颗患牙患有下颌前磨牙畸形中央尖折断或磨损引发牙髓炎；34颗深龋露髓患牙不能行直接盖髓术；31颗患牙不能行直接盖髓术。将98例患者按随机数字表法分成2组，观察组49例，男性28例，女性21例，平均年龄(11.98±2.01)岁；对照组49例，男性22例，女性27例，平均年龄(10.87±2.31)岁。两组患儿性别、年龄等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究通过了医院伦理委员会批准，并已签署知情同意书。
纳入标准：①因外伤或者龋坏意外露髓的年轻恒牙，根尖孔未完全闭合，没有根尖周炎、牙髓炎症状；②其他各项生命体征无异状；③精神状态良好，意识正常，能够配合治疗。排除标准：①合并脾肝肾脏器功能不全；②无法配合研究顺利进行。
1.2 方法 对照组采用氢氧化钙根尖诱导成形术治疗，对患牙进行局部麻醉，保持术区干净，暴露髓腔，以温水冲洗龋洞，将其清理干净，制备洞形，将龋坏牙的本质除尽，以3%过氧化氢液对窝洞进行清洗，然后将可能被污染的牙髓进行切除处理。用生理盐水冲洗组织断面并将组织碎屑去除干净，牙髓断面处覆盖上氢氧化钙糊剂，观察14 d后，若没有发现任何临床症状，则将暂存物去掉，前牙填以光固化复合树脂，后牙充填光固化树脂或银汞合金。
观察组采用牙髓血运重建术，患牙局部麻醉，术区要干净，坏死的牙髓应彻底去除，充分暴露出髓腔，然后采用氯己定溶液、NaCl溶液和无菌生理盐水为配方的冲洗液，彻底冲洗根管，建立通畅的根管通路。在残存牙髓上轻轻覆以抗生素糊剂，观察14 d后进行复查，若打开根管后有少量的出血而无脓性渗出时，则将糊剂取出，先用冲洗液彻底冲洗根管，后用生理盐水对根管进行漂洗，吹干后，对牙髓及根尖周组织采用光滑髓针或扩大针进行轻柔刺穿动作，使根管产生内出血，于釉质牙骨质界下2～3 mm处，用蘸有无菌生理盐水的小棉球擦除溢出的血液，从而在根管内形成血凝块，在封闭的根管口覆盖上无机三氧化聚合物(mineral trioxide aggregate，MTA)，底部覆以玻璃离子黏固剂，最后对牙体进行光固化复合树脂修复。
1.3 疗效评定标准 在完全治疗6个月后进行复查，通过临床检查、临床症状和下颌第一前磨牙根尖X片分析患者患牙的治疗情况：①比较两组的临床疗效[4]。成功：患者牙根钙化，根尖孔发育完成，自觉无临床症状，无痛感，咀嚼功能良好，没有发生根尖周病变和根管内壁吸收现象；好转：患者牙根钙化，临床症状不强烈，疼痛感不强烈，咀嚼功能良好；失败：患者有明显刺痛感，咀嚼功能不良，有瘘管，牙体变色，根尖孔未形成，根尖周有透射区。总有效率=成功率+好转率。②对比两组患者充填物脱落、牙髓继发感染、根尖区肿胀、露髓孔的发生率。③对比两组治疗前后患牙根管壁厚度变化及牙体长度。根管壁厚度以牙髓腔髓室底近中或远中壁最大厚度值为准；牙体长度以颊尖最高点到根尖点的垂直距离为准。
1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组患者临床疗效比较
Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups (n=49,例数，%)
组别成功好转失败总有效对照组14(28.57)20(40.82)15(30.61)34(69.39)观察组17(34.69)30(61.22)2(4.08)47(95.92)χ2值12.028P值<0.001
2.2 两组不良反应发生率比较 治疗后，观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组不良反应发生率比较
Table 2 Comparisons of adverse reactions between two groups (n=49,例数，%)
组别充填物脱落牙髓继发感染根尖区肿胀露髓孔发生率对照组4(8.16)3(6.12)6(12.24)4(8.16)17(34.68)观察组1(2.04)0(0.00)2(4.08)1(2.04)4(8.16)χ2值10.242P值0.001
2.3 两组治疗前后患牙根管壁厚度变化及牙冠根比较 治疗前，两组患牙牙体长度和前根管壁厚度变化差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患牙牙体长度和根管壁厚度变化高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 两组患牙治疗前后牙体长度和患牙根管壁厚度变化情况
Table 3 Changes of tooth length and root canal wall thickness before and after treatment between two groups
组别牙体长度治疗前治疗后牙根管壁厚度变化治疗前治疗后对照组19.50±2.0020.80±3.50*2.03±0.322.21±0.31*观察组19.50±2.00 22.50±1.70*2.05±0.372.54±0.32*t值0.4022.4910.7913.493P值0.7030.0220.4420.002
*P值<0.05与治疗前比较(配对t检验)
3 讨 论
年轻恒牙由于其形态、结构尚未完全成熟，常常会由于外伤、畸形、龋坏等多种原因导致牙髓发生炎症反应，丧失牙髓活力[5]。年轻恒牙的牙髓组织对牙齿有着重要的功能，影响着牙齿的发育，一旦牙髓活力丧失，年轻恒牙的营养供给就会受到破坏，感觉功能受损，还会严重影响到患者的牙根发育，患者的牙齿容易松动，牙周组织也会受到严重损伤，导致患者的牙齿过早缺失[6-7]。因此，恢复年轻恒牙的牙髓活力是临床治疗工作的重点，对牙髓炎症反应的治疗刻不容缓。
目前，年轻恒牙活髓切断术已成为临床上治疗牙髓炎症的主要方式，且该方法切实有效，手术的操作简便，操作医生可以熟练掌握操作，与传统方法不同，年轻恒牙活髓切断术可保留冠髓，对牙髓组织的愈合有很大帮助，降低了风险的存在，同时也降低了牙冠变色的可能，治疗较为有效[8-9]。传统的行年轻恒牙活髓切断术多采用氢氧化钙，氢氧化钠为碱性物质，在感染的冠髓切除后，将其覆盖在牙髓创面上，当氢氧化钙接触到牙髓后，通过中和反应，可以消除炎性反应产生的酸性物质对牙髓的刺激，有效减轻疼痛[10]。同时氢氧化钙可以诱导牙髓组织中未分化的间充质细胞，该细胞在诱导作用下可分化出分泌牙本质基质的牙本质细胞，而钙离子可通过牙髓血运进入牙本质基质，以钙化的形式对损伤的牙本质进行修复，避免了外界刺激性因子对牙髓的侵蚀，有效保存了牙髓的活力[11]。在行恒牙活髓切断术采用氢氧化钙虽能取得一定的临床疗效，但是治疗成功率和不良反应的发生率令医生和患者不是十分满意，更为高效、简便、安全的方法一直在被临床医生所探索[12]。
随着口腔医疗水平的发展，牙髓血运重建术应用越来越广泛。牙髓血运重建术主要应用于治疗牙髓活力测试无任何反应和X线片检查显示根尖周骨质破坏明显的患牙，以及伴随或不伴随瘘道和根尖周炎症、根尖孔未闭合但牙髓已坏死或感染的年轻恒牙[13]。当上述情况发生时，仍可能有活的牙髓及牙乳头存在于根管和根尖部。牙髓血运重建术通过对根管进行有效完善的消毒，对牙周韧带干细胞、牙髓干细胞以及分化的牙乳头间充质细胞起到良好的保护作用，同时干细胞可以利用根管内的血凝块进行分化和增值，从而促进了牙根的继续发育[14]。作为再生性牙髓治疗中最简单易行的一种，牙髓血运重建术成为了牙髓坏死后新的选择。对于有根尖但尚未完全发育完成的牙齿，在行活髓切断术后，其治疗后发育与正常的牙齿发育方式相同，上皮的根鞘随着干细胞的不断分化与发育形成牙根，牙根继续发育延长并逐渐钙化，根尖孔缩小且根管变窄从而形成完整的牙尖[15]。在该治疗中需使用三联抗生素糊剂，抗生素糊剂是由甲硝唑、米诺环素和环丙沙星等比例混合制成的，刺激性小，具有良好的生物相容性，将坏死的牙髓彻底清除后，在牙髓创面上轻轻覆盖上该抗生素糊剂，可以对根管起到彻底消毒和消炎作用，既能够诱导硬组织形成，又能抗菌消炎，利于牙髓的恢复。牙髓血运重建术需先建立一个根管系统的血流通道，使牙本质细胞继续发育，闭合根尖孔和促进牙本质生长，进而增加牙根长度[16]。
本研究结果显示，治疗后，观察组患牙成功率和不良反应发生率明显优于对照组(P<0.05)，表明牙髓血运重建术较氢氧化钙治疗在行年轻恒牙活髓切断术中疗效更为显著，将成功率进行了很大的提高，同时不良反应发生情况得到了控制，具有更高的安全性。观察组采用的牙髓血运重建术具有稳定性高、操作简便的优势，因此临床疗效显著，对根管可进行彻底的消毒，消灭炎性组织，诱导硬组织形成，有良好的抗菌消炎作用，利于牙髓的恢复。而对照组疗效较观察组欠缺，是由于对照组所用的糊剂由人工调制而成，为氢氧化钙与无菌水，而操作的过程增加了二次感染的发生机会，因此治疗的稳定性较差。
本研究通过临床检查、临床症状、X线片评估牙根发育情况等方法探究了分别使用牙髓血运重建术、氢氧化钙治疗行牙髓切断术的年轻恒牙的临床疗效，对临床上采用牙髓切断术治疗年轻恒牙的方法选择具有一定的指导性。综上所述，在行年轻恒牙活髓切断术的患儿中，相比氢氧化钙根尖诱导成形术，采用牙髓血运重建术治疗具有操作简便、安全、高效的优势，其可有效提高治疗成功率、降低并发症发生率，值得临床推广。
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