·研究快报·
胫骨平台骨折和股骨远端骨折是膝关节关节内骨折最常见类型，占其总数的77%～85%[1]。Hoffa骨折为股骨髁冠状面骨折，临床上较少见，占股骨远端骨折的8.7%～13%，约占全身骨折的0.1%[1]。Hoffa骨折的受伤机制主要为膝关节屈曲状态下，轴向暴力在股骨髁近端与胫骨平台相关节处产生巨大的剪切力，导致股骨髁冠状面劈裂骨折。笔者在临床中发现1例胫骨平台后内侧劈裂骨折，其作用机制及损伤特点与股骨髁Hoffa骨折类似，故将其命名为胫骨平台Hoffa骨折。据文献显示，胫骨平台Hoffa骨折极为罕见，均为个案报道[2-5]，且在这些个案报道中，无一例外采用切开复位内固定进行治疗。笔者通过双反牵引顺势复位微创技术进行了治疗，效果满意，现就该骨折受伤机制、诊断及治疗作初步报告。
1.1 一般资料 患者，男性，41岁，被他人踹伤小腿后出现左膝关节疼痛，活动受限4 d于2020年7月23日入住青岛大学附属医院西海岸院区骨科。查体可见左膝轻度屈曲畸形，关节肿胀，膝关节后内侧压痛。左足末梢感觉未见异常，足背动脉搏动存在。X线正位片见左胫骨平台内侧缘撕脱骨折，侧位片见胫骨平台后侧劈裂，约累及1/6关节面，未见关节脱位。膝关节CT见胫骨内侧平台后侧劈裂，骨折块无粉碎，向远端轻度移位。
1.2 治疗方法 术前检查完善、排除手术禁忌后于伤后1周行手术治疗。根据患者受伤机制及骨折移位情况，制定闭合复位及微创固定方案。患者仰卧位，蛛网膜下腔麻醉。消毒铺单，安装“张氏牵引复位器”行双反牵引恢复下肢力线，术中透视可见骨折完全复位，对位、对线均良好。取膝关节内侧两个长约2.5 cm切口，暴露骨折内侧缘，探查见关节面平整，皮下插入锁定钢板，5枚锁定螺钉固定，近端3枚螺钉固定，其中2枚固定于骨折块中心。拆除双反牵引装置，被动活动膝关节见关节活动无受限，再次透视见骨折完全复位，关节面平整，逐层缝合切口。
1.3 结果 切口无红肿渗出，术后复查膝关节X线片及CT见骨折完全复位，关节面平整(图1～3)。
胫骨平台后内侧单纯劈裂骨折极其罕见，由Postel等[6]于1974年首次报道。1981年，Moore[7]在其发表的胫骨平台骨折分型中，将其归为Ⅰ型骨折；1990年，Martinezrondanelli等[8]将胫骨平台后内侧劈裂骨折列为单独一型。目前，该骨折的损伤机制尚未完全阐明，有学者认为是半膜肌剧烈收缩引起的撕脱骨折，但Vanek[4]通过尸体研究发现，牵拉半膜肌腱并不能引起胫骨后内侧的撕脱骨折。根据本例患者的病史及影像学表现，认为其发生机制为，患侧肢体在被击打后膝关节处于屈曲位，来自股骨髁的垂直剪切力作用于胫骨内侧平台后内侧，引起劈裂骨折，类似于股骨髁Hoffa骨折，因此将其命名为胫骨平台Hoffa骨折。
由于骨折线位于冠状位，且前方有内侧髁的遮挡，胫骨平台Hoffa骨折在膝关节X线正侧位片上易漏诊，可进一步行膝关节斜位片及CT检查，以明确骨折及其移位程度；对怀疑合并韧带或肌腱损伤者，可行膝关节MRI辅助检查。对于无移位的胫骨平台Hoffa骨折，可选择保守治疗，伸直位石膏或支具固定6～8周，但要严格掌握适应证，以减少骨折复位丢失及骨折延迟愈合或不愈合的发生。手术是治疗该类骨折的首选方案，本例骨折中采用双反牵引顺势复位微创技术进行治疗，取得了良好的效果。该技术的主要优势在于：双反牵引力线与下肢轴线一致，牵引状态下借助膝关节周围关节囊及肌腱韧带铰链的挤压作用，复位骨折，关节面对位良好；微创皮下植入锁定钢板，可以避免切开复位对关节内的干扰及对骨折块血运的破坏，减少术后骨不连的发生，同时又有利于术后早期康复锻炼。出院后，继续对该患者进行定期随访，了解骨折愈合情况与膝关节功能恢复情况，以期为此类骨折提供更多数据参考。
总之，在临床工作中要提高对胫骨平台Hoffa骨折的认识，了解此骨折损伤机制和影像学特点，及时、准确作出诊断，避免漏诊。同时，根据骨折的损伤特点制定合理的治疗方案，尽量采取微创技术，利于患者早期康复，减少术后并发症。(本文图见封三)
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[2] Kumar P,Agarwal S,Kumar D,et al. Rim plating for a rare variant of posteromedial tibial condyle fracture; partial coronal split,akin to Hoffa's fracture,associated with multi-ligament injuries and central depression[J]. Trauma Case Rep,2019,20:100174.
[3] Yao L,Lee JK. Avulsion of the posteromedial tibial plateau by the semimembranosus tendon:diagnosis with MR imaging[J]. Radiology,1989,172(2):513-514.
[4] Vanek J. Posteromedial fracture of the tibial plateau is not an avulsion injury. A case report and experimental study[J]. J Bone Joint Surg Br,1994,76(2):290-292.
[5] Caggiari G,Ciurlia E,Ortu S,et al. Osteochondral avulsion fracture of the posteromedial tibial plateau[J]. Trauma Case Rep,2020,25:100281.
[6] Postel M,Mazas F,De la Caffinière JY. fracture séparation postérieure des plateaux tibiaux[J]. Rev Chir Orthop,1974,60(2 Suppl):317-323.
[7] Moore TM. Fracture--dislocation of the knee[J]. Clin Orthop Relat Res,1981，88(156):128-140.
[8] Martinezrondanelli A,Escobargonzalez SS,Henaoalzate A,et al. Reliability of a four-column classification for tibial plateau fractures[J]. Int Orthop,2017,41(9):1881-1886.