·医学教育研究·
从2003年重症急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)到2019年底2020年初的新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)，21世纪初我国两次重大突发公共卫生事件，对人民健康产生重大影响，对经济发展造成重大损失。COVID-19是“新中国成立以来在我国发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件[1]”。两次重大传染病疫情的暴发，警示人类敬畏和尊重自然，同时，也要求人类面对共同的敌人——病毒，采取更加有力的措施和手段，不断提高防控能力。
高等医学教育作为医学教育的最高层次教育，肩负着培养高质量卫生人才的责任和使命[2]，卫生人才是医疗卫生事业发展的基础，是预防和控制突发公共卫生事件的核心要素。此次COVID-19疫情的暴发，对高等医学教育如何破解医疗卫生领域的难题，尤其是如何提高卫生人员应对突发重大传染病疫情的能力，提出了改革的新要求。
1.1 临床医护人员的救治防控能力
1.1.1 识别公共卫生风险能力 医疗卫生机构是突发公共卫生事件的重要应对机构[3]。面对突发公共卫生事件，医疗卫生机构承担着早期预警、医疗救护、现场救援、控制传染、防止感染等多重任务[4]。完成这些任务，要求医护人员尤其是首诊医师不仅对疫病具有高度的敏感性及临床医学知识，还应具备传染病学、流行病学、预防医学等多学科的知识和技能。目前我国临床医学过度专科化，高等医学教育的学科、专业分化越来越细，专科知识覆盖面越来越窄，虽然对某种疾病有更深的研究和认识，但也影响对疾病的整体认识，降低了对非专科疾病的判断能力。从COVID-19疫情发展的趋势看，高效地识别COVID-19，准确进行鉴别诊断，明确诊断，开展严格的流行病学调查，对疫情防控具有决定性作用。把住传染病流行的第一关，最容易也尤为重要。因此，提高医疗机构一线医护人员对重大突发公共卫生事件尤其像COVID-19传染性极强疾病的识别能力非常重要。
1.1.2 临床救治能力 当今社会所面临的健康威胁随着环境的变化而变化，而医学科学的发展并不能解决所有的健康隐患，人类对疾病的认识需要一个过程，且对于传染性强、致死率高的疾病，临床救治难度大，涉及的医学学科领域多，既包括病理学、病原生物学、生理学等基础学科知识，也涉及临床医学间的知识融合，同时还包括医护人员个体的临床经验。这不仅需要医护人员具有综合运用知识的能力，还需具有良好的团队协作能力。
1.1.3 自我防护能力 对SARS和COVID-19防控过程中都存在着医护人员被感染的情况。2003年SARS流行期间，医护人员感染人数累计1 000名左右，死亡人数中1/3是战斗在第一线的医护人员[5]。此次COVID-19疫情暴发后，截至2020年2月11日，共有3 019名医护人员感染新型冠状病毒(包括确诊病例、疑似病例、临床诊断病例及无症状感染者)，其中确诊病例1 716例[6]。大量医护人员感染，除疫情初期缺乏必要的防护设备外，也反映出医护人员尤其是非传染科室工作人员对重大传染病的严重程度认识不足、自我防护意识和能力不强的短板，提示应将个体防护能力作为医护人员的必备能力。
1.2 公共卫生专业人员防控能力 公共卫生人才队伍建设是完善公共卫生体系的重要保障[7]。此次COVID-19疫情的暴发，是对公共卫生体系建设及人才培养工作的一次“大考”。COVID-19疫情暴发后，我国公共卫生体系和公共卫生人员在疫情防控中发挥了重要作用，但面对“突然”暴发的疫情，也暴露出公共卫生专业人才数量短缺，培养质量偏低，能力不足的短板[8-9]，这在很大程度上制约了公共卫生技术的发展和应急防控能力的提升[10]，由此形成在疫情初期时对疫情缺乏及时科学的研判，造成疫病在局部地区流行的局面[11]。
1.3 基层医疗机构卫生人员早期防控能力 基层医疗机构不仅是我国公共卫生体系的重要组成部分，也是公共卫生事件发现、报告的重要部门[12]。目前，我国基层医疗机构人力、物力、财力往往侧重于医疗服务，而对公共卫生职能重视度不足，导致公共卫生服务工作滞后[12]。此次COVID-19疫情在湖北省暴发初期，随着人们恐惧心理的增加，大量COVID-19患者、疑似患者及其他类似感冒的患者蜂拥到当地二、三级医院就诊，对二、三级医院造成巨大压力，有限的医疗资源(硬件设施和卫生人力)及相应的医疗保障物资供应都难以应对，造成患者聚集，给病毒大肆传播提供了机会，同时也累及到医务人员感染。造成这种局面的重要原因之一就是基层医疗机构及卫生人员没有发挥相应的作用，失去了早发现、早汇报、早隔离、早治疗的机会。另外，在疫情暴发高峰期，普通民众对疫情认识不足，心理恐慌，缺乏安全感[13]，而社区宣传、健康教育、预防感染等也存在一定问题，造成隔离难、轻症不能有效控制、重症转诊困难等局面。
COVID-19疫情的暴发，对卫生人才提出了新的更高的要求，对此，承担医学人才培养使命的高等医学教育要在培养目标、课程设置及教学模式等方面进行变革与创新，以适应社会卫生需求。
2.1 医学教育培养目标的构建 培养目标指各级各类学校或专业的具体人才培养要求或培养人才的具体质量规格[14]，分为三个层次，即国家医学教育培养目标、学校培养目标和专业培养目标。在培养目标构建上，首先要坚持社会主义核心价值观，这是对医学人才的思想素质要求，是立德树人的保障，是培养什么人的核心要素；其次要坚持预防为主的思想，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，随着健康中国战略的实施，树立大健康、大卫生理念，坚持预防为主，为人民培养有全方位全周期健康服务意识的医学人才是医学教育的必然使命；三是遵循医学教育规律，加强复合型人才培养，适应医学科学的分化与融合、医学模式的转变，在人才培养模式、课程设计及教学内容上进行革新；四是强化医学生医学人文素养的培养。
2.2 加强医学学科各类各专业预防医学知识和技能教育 随着研究的深入，临床医学分科越来越细。临床诊疗的专科化导致高等医学教育在专业设置、培养方案和课程体系中以“疾病为中心”，重治疗轻预防，重专科轻全科，医学人文、预防、康复等环节弱化。加强临床医学类专业与预防医学专业知识的融合是预防突发事件的必然选择。
2.2.1 推进临床医学类和公共卫生与预防医学类专业的有效衔接 根据高校管理的特点，临床医学及临床医学类专业与预防医学专业属于不同的学院管理。这样，两类专业之间处于平行关系，渐行渐远。随着医学科学的发展、现代医学模式的转变及以患者为中心的生命全周期服务的卫生需求，需要两类专业在人才培养的过程中进行有效衔接，以满足人民群众的健康需求。一是在不改变现有专业设置前提下，加强专业及学院的沟通与合作，针对社会卫生需求，制订培养目标，设计课程体系；二是加强相关课程教师的培训，提高教师的治病与防病的综合能力和水平；三是进一步打通专业之间的隔阂，统筹教学资源的调配，开展科研与教学合作，培养预防与治疗复合型人才。
2.2.2 加强临床医学类与预防医学专业的课程整合 我国高等学校在临床医学类和预防医学类课程体系中，对于重大突发公共卫生事件尤其是烈性传染病，培养方案中均设有相关的课程。如临床医学专业设有流行病学、卫生学、传染病学等课程；在预防医学专业中，相应地设有医学基础和传染病学等临床专业课程，但由于培养目标和工作要求不同，在课程设置上存在明显的区别。调查表明，在我国医学教育中，临床医学专业的预防医学教育存在着课程所占学时与学分偏少，开设的有关课程教学效果不佳，学生的学习积极性不高等问题[15]。为了弥补专业之间的知识差异，一是课程设置上，要充分体现大健康、大卫生及预防为主的思想，加强临床医学类专业中预防医学专业课程建设，增加学时尤其是实践环节学时比例；二是在教学模式和方法上，改革以学科为基础的教学模式，贯彻“全人”教育理念，以“疾病为中心”，进行“器官系统”整合，对学生进行预防——诊断——治疗——康复疾病全周期卫生服务理论教育；三是在实践教学环节上，加强公共卫生与预防医学课程的实践环节，促进基础与临床、临床与预防知识技能的有效衔接，提高医学生对突发重大传染病的防护技能和水平。
2.3 提高公共卫生专业人才培养能力和水平 调查表明，在我国医学院校就读的医学生中第一志愿选择公共卫生与预防医学专业的学生比例不高[16]，公共卫生与预防医学在社会上尚未得到充分的肯定和认识，公共卫生与预防医学工作缺乏岗位吸引力。另外，我国公共卫生与预防医学人员自2003年非典之后短时间内虽有一定的发展，但2005年之后，疾控人员数量呈下降趋势，从业人员从2005年的207 392人下降到2018年的187 826人[17]，疾控机构的卫生人员占全国卫生人员的比重从2009年的2.53%下降到目前的1.53%[18]，且优秀人才流失严重。目前公共卫生人才培养面临两方面的问题：一方面优秀学生缺乏学习公共卫生与预防医学专业的兴趣，生源质量不高；另一方面现有人才流失严重、质量不高，面对突发重大公共卫生事件时，应对能力不足。因此，预防医学作为现代医学的三大支柱之一，亟需充分体现出其在保障人民健康中的地位和作用。体现在医学教育中，一是不断强化全社会对预防医学的认识与重视，提高社会的公认度，吸引优秀生源到高校进行专业学习与培训；二是适当扩大公共卫生人才培养规模，尤其是地方骨干医学院校承担着公共卫生人才培养的主要任务，对于在校就读的公共卫生与预防医学专业学生，加强专业引导，提高学生的学习兴趣与学习动力；三是改革陈旧的教学模式和课程体系，探索“预防加临床”的复合型人才培养模式，针对重大突发公共卫生事件，加强理论与实践相结合，开设相关课程，开展有针对性的培训；四是加大硕士学位及以上的人才培养，特别是加强公共卫生硕士的培养，积极探索推进公共卫生博士的培养，弥补公共卫生高层次人才的不足。
2.4 切实把基层卫生人才能力建设放在首位 基层医疗卫生人员是指社区卫生服务中心(站)、乡镇(街道)卫生院、村卫生室、门诊部、诊所(医务室)的卫生人员，是基层医疗机构预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”服务功能提供者，也是基层卫生人力资源的重要组成部分[19]。目前，我国基层卫生技术人员存在着数量不足、服务能力不高、整体素质低、结构不合理等问题，面对重大突发公共卫生事件，基层卫生人员相关专业知识不足，应对能力薄弱，从而影响了防控疫病职能的发挥。习近平总书记强调，面对重大突发公共卫生事件，“要加强农村、社区等基层防控能力建设，织密织牢第一道防线”。能力建设与织密织牢第一道防线，基层卫生人才是核心要素，基层卫生人才培养是医学教育的必然使命。
2.4.1 强力推进全科医学教育 充足的、高质量的全科医生队伍是完成疫情防控“守门人”任务的基础和前提。推进全科医学教育，一是在继续强化毕业后教育和继续医学教育基础上，积极探索全科医学教育院校培养途径，根据基层卫生需求，探索院校教育模式，有针对性地设计全科医学人才培养目标、培养内容和教学方法；二是合理利用全科医学学科的特点及其社区教学基地资源优势，将优质社区卫生服务机构纳入医学院校人才的培养体系；三是制定对于全科住培/专硕的培养标准、出口考核标准，建立合格人才、优秀人才等荣誉等级的评价体系，提高全科医生的职业认同感。
2.4.2 强化乡村医生队伍建设 乡村医生是基层卫生服务与疫情防控的重要力量，提高乡村医生的水平是一项长期任务。高等医学教育具有人才、技术和资源优势，承担乡村医生培养任务是义不容辞的责任和使命。一是坚持学历教育与技能培训相结合，解决乡村医生职业成长问题，大力开展乡村医生继续教育项目，对在岗乡村医生进行学历教育，提升乡村医生能力和水平；二是积极面向在岗乡村医生开展技能培训，以送教下乡或定期选派乡村医生到学校或附属医院，开展适宜的疾病普查和诊治、传染病防控、中医药和全科医学知识及技能为重点的轮训；三是利用网络教学搭建乡村医生学习平台，加大对乡村医生开展全民健康教育的技术指导。
高等医学教育仍处于不断改革与探索过程中，面对新的挑战与要求，应全面剖析医学教育改革中可能出现的各种问题，未雨绸缪，以培养高质量医学人才为己任，为健康中国建设与教育强国建设发挥应有的作用。
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