脑卒中是中国患者死亡的主要原因之一，在全球范围内每年大约670万人死于脑卒中，是第2位死亡原因[1]。营养不良是脑卒中预后不良的重要原因之一[2]。脑卒中患者往往伴随吞咽困难、肢体瘫痪等因素而导致营养摄入不足，加大营养不良风险。
1 脑卒中患者营养不良的危险因素及危害
营养不良即由于摄入不足或缺乏营养摄入而导致身体成分和身体细胞质量改变，导致生理和心理功能的减退、疾病的临床预后受损[3] 。有研究表明，脑卒中患者营养不良风险发生率为54.1%，营养不良比例为8%～34%[4-6]。营养不良风险因素如入院时营养不良[2]、吞咽困难[7]、不同类型脑卒中(缺血性或出血性)、管饲喂养、糖尿病、认知功能受损、抑郁等。吞咽困难是脑卒中患者最常见的并发症，是导致其营养不良的主要原因。相关研究表明，吞咽困难约占脑卒中患者的45%～65%[8]，最新的一项系统综述指出脑卒中患者吞咽困难发生率为8.1%～80%[9]。虽然大部分患者脑卒中后吞咽困难约4周可以恢复，但仍有15%患者可能发展为长期吞咽困难[6]。
没有吞咽困难的患者，如果存在长期的能量缺乏尤其是蛋白质摄入不足也会增加营养不良的风险，提示医护人员要密切监测脑卒中患者的营养摄入情况。对于C57BL/6小鼠进行脑梗死试验表明，第2天开始营养支持可以将14 d病死率由59%减少到15%。研究分析后指出，由于存活小组和未存活小组小鼠的脑损伤面积差异无统计学意义，因此研究人员认为食物和(或)饮水不足是导致大脑动脉栓塞小鼠死亡的主要原因[10]。
充分的研究证据显示，营养不良与卒中患者预后不良相关[11]。一项包含543例患者(平均年龄75岁)的研究表明，营养不良风险上升显著增加了病死率(P<0.01)，在矫正年龄、卒中严重程度和一系列卒中风险因素后，相关性差异有统计学意义(P<0.01)[3]。血清白蛋白和血清前白蛋白是评价患者营养状况的必要指标。最新研究表明，血清前白蛋白水平≤191 mg/L (HR=3.207;95%CI：1.43～7.19,P=0.005) 是卒中相关感染的独立危险因素[12]。对于307例急性卒中患者的研究表明，血清前白蛋白水平低与卒中后1个月抑郁显著相关[13]。Bielewicz等[14]对56例缺血性脑卒中(ischemic stroke,IS)患者发病后1～10 d的研究表明，由于大缺血灶和强烈地分解代谢反应，患者血清白蛋白水平降低，而低血清白蛋白水平是预后不良的高危因素。对753例中国患者卒中后1年复发情况的研究结果也得到了相似的结论[15]，卒中复发患者血清白蛋白水平显著低于未复发组，提示血清白蛋白水平低可能会增加急性IS患者卒中复发风险。而蛋白质能量营养不良与卒中后患者的功能恢复障碍也显著相关[16]。这些研究不仅证实了血清白蛋白对神经系统的保护作用，更揭示出无论从IS发病初期到1年后，患者的营养状况水平都与临床预后和卒中复发有显著关系。提示医务人员不仅应注重患者入院期间的营养水平，对于出院后营养情况也应引起重视，应对家属及患者进行必要的营养教育。
脑卒中患者维生素缺乏也影响预后，焦虑/抑郁是脑卒中幸存者最重要和最普遍的神经精神并发症[17]，国外研究显示，维生素D缺乏与卒中后焦虑[18]和抑郁显著相关。台湾长庚医院纳入2 570例急性IS和573例急性出血性卒中患者的调查研究表明，脱水的急性IS患者与没有脱水的急性IS患者相比感染率更高(P=0.006)、出院时Barthel指数更差(62.80±37.40 vs 73.40±32.40,P<0.01,校正后P<0.01)、改良Rankin量表评分更低(2.70±1.60 vs 2.30±1.50,P<0.01,校正后P=0.009)和住院费用更高[(2 470.80±3 160.80)美元vs(1 901.20 ±2 046.80)美元,P<0.01,校正后P=0.013][19]；但是脱水与否对于出血性卒中患者没有差异。有研究表明，约三分之一的患者在脑卒中1年后出现营养障碍(如肥胖、肌肉减少或营养不良风险)[20]。营养不良风险发生率为14%，营养不良与简易体能状况量表低评分(≤8分)独立相关(OR=4.30，95%CI：1.70～10.50，P=0.020)。
2 脑卒中患者营养风险筛查和营养状况评估
目前并没有统一标准规定或指南建议应用哪一种营养筛查和评估工具对卒中患者进行营养状况筛查和评估。欧洲肠外肠内营养学会(The European SoCIety for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)指南对于“营养风险”的定义为现有的或潜在的与营养有关的因素导致患者不利临床结局的风险。这其中包含2层内涵：一是指患者存在营养风险使发生不良临床结局的可能性增大，二是指给予营养治疗，有风险的患者更可能从中受益。ESPEN建议使用营养风险筛查工具是营养风险筛查2002(NRS2002)和营养不良通用筛查工具[3]。对于老年患者建议应用微型营养评定或者是简明版本[4]。NRS2002不仅纳入患者体重指数水平、近期饮食摄入情况、疾病严重情况还纳入了年龄作为评价指标之一。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐NRS2002作为住院患者营养风险筛查的工具，主要依据其相对简单易用，且比营养不良通用筛查工具、营养风险指数等工具具有更高的敏感度和特异度。
德国卒中临床营养指南指出所有卒中患者应在入院首日进行营养风险筛查，并且对于有营养风险和(或)吞咽困难的患者进行深入的营养状况评估。该指南同样也支持NRS2002是对于急性卒中患者进行营养风险筛查最适合的工具，但是其他筛查和评估工具例如营养不良通用筛查工具、微型营养评定简表、主观全面评估也同样适用。ESPEN神经病学临床营养指南2017指出，现有的证据建议应对所有的卒中患者在入院48 h内进行营养不良风险筛查，并且指出营养不良通用筛查工具可以识别从营养治疗中最有可能获益的患者[21]。
3 脑卒中患者营养支持和干预
3.1 何时开始肠内营养 肠内营养开始时机见表1。
表1 肠内营养开始时机
时机对象指南立即开始有非主观的体重降低、吞咽困难、进食量减少或者生化指标低于正常标准[22]2018年美国心脏协会/美国脑卒中协会联合发布的急性IS患者早期管理指南入院24～48 h内开始不能维持自主进食的危重患者美国肠外和肠内营养学会早期(入院72 h内)意识水平降低和机械通气的患者、严重吞咽困难超过7 d的患者德国卒中指南7 d内开始肠内饮食急性脑卒中患者、伴随吞咽困难的患者[22]2018年美国心脏协会/美国脑卒中协会联合发布的急性IS患者早期管理指南
应当注意，神经病学临床营养指南2017指出，对于吞咽困难筛查和吞咽困难综合评估的任何延误都会以一种强烈的时间依赖方式增加卒中相关性吸入肺炎的发生，所以对于所有的脑卒中患者应在经口进食前尽早给予吞咽困难筛查[22]。如果患者未能通过吞咽困难筛查或者表现出吞咽困难的症状如咳嗽、呛咳、湿嗓音、口中留有食物残渣或筛查之外的肺炎，那么必须进行更彻底的综合评估[23-24]。Zhou等[25]研究表明，中文版功能性口服进食量表是评价急性脑卒中患者经口进食功能的可靠量表。
患者喂养或普通膳食(feed or ordinary diet,FOOD)前瞻性队列研究表明，末期随访时，275例营养不良患者中死亡102例，占37.1%，而2 194例营养正常患者中死亡445例，占20.3%。表明营养不良者比体重正常者更可能在随访时死亡(OR=2.32，95%CI：1.78～3.02)，校正年龄、卒中前功能、居住条件和卒中严重程度(包括吞咽功能)后(OR=1.82，95%CI：1.34～2.47)差异有统计学意义(P=0.001)。营养不良患者更容易并发肺炎、其他感染和消化道出血。并且由于尽早开始肠内营养组中，临床结果较差的存活患者比例明显高于延迟7 d后开始者，推测这些“临床预后不良的患者”如果给予延迟肠内营养，可能会发生死亡。
3.2 肠内营养给予方式 肠内营养给予方式见表2。
表2 肠内营养给予方式
方式对象指南口服补充营养(oral nutritional supplements,ONS)营养不良或有营养不良风险且可以经口进食的卒中患者[21]ESPEN指南2017鼻饲管喂养患者存在意识水平降低、严重的吞咽困难、重度麻痹或之前就存在营养不良的患者、急性期经口膳食摄入不足的卒中患者德国卒中临床营养指南鼻饲管喂养预计重度吞咽困难超过7 d的卒中患者、危重脑卒中患者伴随意识水平降低需要机械通气的(不超过72 h)、卒中急性期不能经口摄入足够饮食的患者ESPEN指南2017经皮内镜胃造瘘预计长期无法安全吞咽的患者[22]2018年美国心脏协会/美国脑卒中协会联合发布的急性IS患者早期管理指南经皮内镜胃造瘘肠内营养超过28 d时应在卒中稳定阶段选择;代替鼻饲管喂养、机械通气超过48 h的卒中患者应在早期(通常是1周内)选择[21]ESPEN指南2017经皮内镜胃造瘘肠内喂养超过28 d、机械通气的卒中患者、反复意外导致鼻饲管拔出或肠内干预预计超过14 d的患者德国卒中临床营养指南营养支持(专业的膳食指导、ONS和或肠内管饲喂养)需营养医师评估有营养不良风险的卒中患者英国卒中国家指南不能使用ONS的情况入院时营养状况良好的急性卒中患者、没有吞咽困难和入院时营养充足的急性脑卒中患者2018年美国心脏协会/美国脑卒中协会联合发布的急性IS患者早期管理指南、ESPEN指南2017
对于可以经口进食者，口服补充营养。对于有吞咽困难的患者，则推荐使用鼻饲管喂养。对于需要长期肠内营养的患者，则更推荐经皮内镜胃造瘘喂养。
FOOD试验第2部分，对859例卒中患者的研究发现，早期管饲喂养组中吞咽困难的卒中患者病死率降低5.8%，差异无统计学意义(P=0.092)。一项最新研究对比急性卒中昏迷患者273例早期应用肠内营养和全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)的效果，第4天到第14天TPN组血清蛋白水平好于肠内营养组，而14 d后肠内营养组低蛋白血症恢复好于TPN组。然而肠内营养引起腹泻后会进一步发生低蛋白血症且导致患者需要TPN。患者早期恢复营养的住院时间比延迟恢复营养的住院时间短，但临床结局差异无统计学意义。对于昏迷急性卒中患者过早开始肠内营养没有营养益处，可以鼻饲20%糖水和TPN，然而TPN不要应用超过10 d，此时更换为肠内营养营养恢复更好。
3.3 肠内营养能量和配方 2017年我国发布了脑卒中患者膳食指导，但尚未有完善的脑卒中患者肠内营养指南。膳食指导指出，脑卒中患者的基础能量消耗约高于正常人的30%，建议能量摄入为20～30 kcal·kg-1·d-1，再根据性别、年龄、身高、体重、活动度、应激情况进行调整。最新研究表明，由于受活动类型、预测方程、传感器位置和肢体偏瘫等因素的影响，可穿戴式传感器估算的亚急性期卒中后患者在完成一系列日常任务(行走等)活动时的能量消耗估算值比实际能量消耗值低[26]。一项使用间接热量测量法的研究表明，脑卒中患者静息活动热量消耗分别为倚坐(1.04±0.11)能量代谢当量(Metabolic Equivalent of Energy,METs)、非倚坐(1.09±0.15) METs、站立(1.31±0.25) METs、推轮椅(1.91±0.42) METs、步行(2.52±0.55) METs[27]。
ESPEN神经病学临床营养指南2017[21]建议对于非通气的肌萎缩侧索硬化患者应使用间热量测定估算热量需求，如无法测算时可以根据身体活动水平给予大约30 kcal/kg体重的能量计算能量需要。无创通气时能量按25～30 kcal/kg体重计算。
为了增加能量密度或蛋白比例，一些组件制剂如蛋白粉、多聚糖或中链脂肪酸可以额外添加到配方里，一些配方也富含对益生菌增殖有益的纤维成分。如果使用高纤维配方，那么应该给予充足的液体量以防便秘[19]。马建刚等[28]的研究指出，急性脑梗死患者糖化血红蛋白水平升高组预后较差，提示控制血糖有利于急性脑梗死患者预后。而膳食纤维对于血糖控制有一定作用。许金秀等[29]研究表明，2型糖尿病并发急性脑梗死患者血清镁水平较低，提示控制血镁水平可能对2型糖尿病并发急性脑梗死患者有益。
在实际工作中，脑卒中患者入院后，24～48 h内完成营养风险筛查，使用NRS2002评估，对于存在营养风险的患者，如果不存在呛咳、误吸风险，建议使用ONS(也可以使用增稠剂，增加液体密度，降低呛咳发生)；如果不能经口进食，则行鼻饲管喂养给予营养补充；如患者存在食管返流、呕吐等情况，则建议使用幽门后置管。存在营养风险的患者，没有明显的肠内禁忌情况下，入院72 h内给予肠内营养，评估消化道情况，一般可以使用整蛋白型肠内营养，如消化情况欠佳，则考虑短肽型肠内营养。综合评估患者营养状况，起始剂量考虑15～25 kcal/kg，目标剂量25～30 kcal/kg。给予肠内营养后，需每4 h监测1次胃储留情况，观察患者肠内营养耐受情况，如无不适，根据逐渐增加肠内营养能量及剂量，争取在肠内营养开始后72 h内达到目标剂量。
3.4 肠内营养并发症处置对策 卒中患者肠内营养常见的并发症有肺炎、鼻饲管脱落、腹泻、便秘、呕吐、堵管、返流等[30]。肺炎是脑卒中的主要并发症，缺乏有效的预防策略。由于吸入口咽分泌物是卒中相关性肺炎的主要发病机制，因此减少口腔中病原菌定植可能有助于降低肺炎风险，有研究表明，系统性口腔护理组的医院获得性肺炎未调整发生率低于对照组(14% vs 10.33%,P=0.022)，调整影响混杂因素后OR=0.710(95%CI：0.510～0.980，P=0.041)[31]。所以2018年美国心脏协会/美国脑卒中协会联合发布的急性IS患者早期管理指南将“实施口腔卫生护理以减少肺炎风险可能是合理的”作为新的推荐纳入指南[22]。
4 小 结
对于有营养风险的脑卒中患者给予早期肠内营养支持治疗能改善临床预后、缩短住院时间、减少住院费用、降低死亡风险。如何建立健全脑卒中患者入院营养风险筛查机制，研究不同类型及阶段脑卒中患者能量、蛋白、各种特殊营养素消耗及推荐摄入量，以及各类营养素在脑卒中预防方面的作用，需进一步关注研究。
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