急性胰腺炎通常由各种病因作用下诱使胰酶过度激活，胰腺局部出现炎症反应特征，患者多见上腹部剧烈疼痛并向背部放射，且伴有腹胀或呕吐[1]，属于临床常见急腹症之一。尤其重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)因炎症损伤范围较广，病情发展迅速且极为凶险，病死率高达20%～30%，患者往往出现腹腔积液、腹膜刺激征及腰腹部皮下淤斑等典型症状[2]。腹腔积液往往聚集较多炎性介质、血管活性因子与内毒素，是导致多个脏器连带受累的主要诱因之一，目前临床主要通过腹腔引流进行治疗，且由于微创的经皮穿刺技术已应用较为成熟，SAP患者可获益较多[3]。此外，SAP病理过程对人体营养储备损耗较大，故早期肠内营养支持也已成为当前治疗SAP的标准环节，相对肠外营养可提供全面营养素，患者预后改善效果较为理想[4]。然而近年来有较多研究将免疫增强型营养液应用于重症肺炎、胃癌等危症患者肠内营养方案中，均能确保患者肠黏膜屏障与免疫功能获得进一步优化，对提高肠内营养支持的临床疗效有较大助益[5-6]，但针对SAP患者的肠内营养方案改良仍报道较少。基于此，本研究旨在分析免疫增强型肠内营养方案联合微创腹腔引流治疗SAP的临床价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月—2018年12月期于我院接受治疗的136例SAP患者的临床资料，均常规采用微创腹腔引流在内的综合性治疗措施。根据营养方案不同分为对照组62例(给予普通肠内营养治疗)和联合组74例(采用免疫增强型肠内营养方案)。联合组男性42例，女性32例；年龄29～74岁，平均(49.83±9.59)岁；胆源性35例，酒精性12例，高血脂性23例，其他病因4例；合并腹腔感染40例，腹膜炎34例；急性生理和慢性健康评估系统Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)评分(16.53±3.20)分。对照组男性37例，女性25例；年龄27～73岁，平均(48.20±9.74)岁；胆源性29例，酒精性10例，高血脂性19例，其他病因4例；合并腹腔感染32例，合并腹膜炎30例；APACHEⅡ评分(16.37±3.46)分。2组性别、年龄、疾病类型、并发症、APACHEⅡ评分差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：①临床症状、影像学与生化指标检查结果均符合SAP相关诊断标准[7]；②年龄18～75岁；③具备腹腔引流治疗指征，腹腔积液≥50 mL且腹腔压力≥15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，抗生素非手术治疗无效、伴有胰管狭窄/结石/梗阻或合并胰腺坏死、十二指肠梗阻、胆道梗阻、感染；④病程≥48 h；⑤对肠内营养支持疗法与腹腔引流疗法知情同意。排除标准：①合并其他消化系统炎症疾病、肠梗阻、恶性肿瘤、自身免疫性疾病导致的胃肠功能异常或慢性肝肾功能障碍；②有外科手术治疗指征；③近半年内有激素或免疫抑制剂应用史；④因妊娠、瘢痕体质、出血倾向、腹腔广泛粘连而无法行腹腔穿刺；⑤临床资料不完整。
1.2 治疗方法 所有患者确诊后入住重症监护病房(intensive care unit，ICU)，常规给予禁食、胃肠减压基础疗法及镇痛、抑酸、胰酶抑制药物治疗，并针对胆源性、高血脂性等病因进行对症处理，超声确认腹腔积液情况，取积液最低位置作为穿刺点，常规消毒铺巾，1%利多卡因表面麻醉，采用7～12 F腹腔一次性引流导管，进行Seldinger穿刺技术置管引流，超声引导下确认针头所处脓腔位置，密切观察引流量及性状，色泽转为淡黄色且引流量<50 mL/d时可拔除引流管；发病后48 h内开展早期肠内营养支持治疗，患者取半坐位，对昏迷患者将床头抬高45 °，采用纽迪希亚制药公司生产的复尔凯螺旋形鼻肠管，液体石蜡将管道外壁进行润滑，床边盲插法将其送入胃腔，变换体位为右侧卧位，并向其胃腔注气以便开放幽门，超声引导下将其头部缓缓送入屈氏韧带下25 cm处，妥善固定管道并撤出导丝。对照组给予肠内营养混悬液(能全力，生产企业 纽迪希亚制药有限公司，规格500 mL，国药准字H20010284)，联合组在其基础上加用精氨酸粉剂(生产企业：浙江海力生集团有限公司，规格 10 g，国药准字H20174027)10 g/d、谷氨酰胺颗粒(安凯舒，生产企业 重庆药友制药有限责任公司，规格2.5 g，国药准字H20020054)0.2 g·kg-1·d-1、多烯酸乙酯软胶囊(双鲸，规格0.25 g，国药准字H20003635)0.1 g·kg-1·d-1，将添加剂加入肠内营养混悬液中充分混匀。2组患者均采用克利夫顿营养学公式对日均所需总能量进行计算，换算为对应营养液体积开展喂养，首日喂养总能量剂量减半，喂养时将患者床头抬高30～45 °，初始泵速根据患者耐受情况控制在20～50 mL/h，每次喂养前泵入适量温开水湿润肠道，往后逐日增加25%总能量，2 d后维持总能量不变，逐日根据患者耐受程度适当加大泵速，最高不超过100 mL/h。2组患者均在肠内营养支持1周后观察疗效。
1.3 观察指标 统计2组治疗7 d和治疗30 d时的死亡情况。治疗7 d时有死亡患者，只比较存活患者的各项指标。于治疗前及治疗7 d后常规采集患者静脉血5 mL，4 ℃下凝血反应0.5 h，4 000 r/min离心机处理10 min后，提取上层血清在-70 ℃冰箱冻存，平衡融化后分别采用白蛋白(albumin，Alb)、前白蛋白(prealbumin，PA)、转铁蛋白(transferrin，Tf)、免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgG、IgM对应试剂盒，严格按照说明书指示，通过免疫比浊法测定上述指标在血清中的浓度水平。回顾病历资料统计基本康复指标：恢复经口进食时间、引流时间、住ICU时间、住院时间。
1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件处理数据。计量资料比较采用独立样本t检验和配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组死亡情况比较 2组7 d病死率差异无统计学意义(P>0.05)；联合组30 d病死率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组死亡情况比较
Table 1 Comparison of mortality between two groups (例数，%)
组别例数7 d死亡30 d死亡联合组748(10.81)15(20.27)对照组629(14.52)22(35.48)χ2值0.4243.943P值0.5150.047
2.2 2组血清营养指标比较 治疗前，2组Alb、PA、Tf水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，2组血清Alb、PA、Tf水平均明显高于治疗前，联合组血清Alb、PA、Tf水平均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组治疗前后前后血清Alb、PA、Tf水平比较
Table 2 Comparison of levels of serum Alb,PA and Tf before and after treatment between two groups 
组别例数Alb(g/L)治疗前治疗7 dPA(mg/L)治疗前治疗7 dTf(g/L)治疗前治疗7 d联合组6624.83±5.2037.23±7.52∗187.95±39.14265.40±54.85∗1.47±0.312.31±0.46∗对照组5325.12±5.3533.78±6.59∗183.26±40.23235.43±48.62∗1.44±0.322.09±0.40∗t值0.2992.6260.6423.1140.5172.746P值0.7660.0100.5220.0020.6060.007
*P值<0.05与治疗前比较(配对t检验)
2.3 2组血清体液免疫指标比较 治疗前，2组血清IgA、IgG、IgM水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，2组血清IgA、IgG、IgM水平均明显高于治疗前，联合组血清IgA、IgG、IgM水平均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 2组治疗前后血清IgA、IgG、IgM水平比较
Table 3 Comparison of levels of serum IgA,IgG and IgM before and after treatment between two groups 
组别例数IgA治疗前治疗7 dIgG治疗前治疗7 dIgM治疗前治疗7 d联合组661.94±0.412.75±0.59∗10.12±2.3112.60±2.89∗1.13±0.341.96±0.51∗对照组531.90±0.422.48±0.53∗10.29±2.2411.05±2.53∗1.11±0.351.74±0.45∗t值0.5232.5950.4043.0720.3152.323P值0.6020.0110.6870.0030.7530.022
*P值<0.05与治疗前比较(配对t检验)
2.4 2组基本康复指标比较 联合组恢复经口进食时间、引流时间、住ICU时间及住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 2组基本康复指标比较
Table 4 Comparison of basic rehabilitation indicators between two groups 
组别例数恢复经口进食时间引流时间住ICU时间住院时间联合组668.77±1.429.51±1.6510.32±2.5248.39±11.26对照组539.45±1.6910.17±1.8311.65±2.7454.80±12.15t值2.3852.0662.7522.980P值0.0190.0410.0070.004
3 讨 论
SAP患者腹腔积液通常为无菌性积液，早期临床并不主张开展腹腔引流术，可规避侵入性操作可能导致的医源性感染，以免病情持续加重，尽管如此，由于渗出液体中富含炎症因子、内毒素等物质，长时间潴留并与血管产生持续性的物质交换，将导致不同部位器官组织受到损伤，仍将对SAP转归产生不利影响[8]。据相关文献报道，随着微创外科技术的不断演进，腹腔引流的安全性也获得一定提升，且借由影像学引导，穿刺操作也更为简便、准确，侵入性操作时间减少，且证实引流导致微生物丧失增殖的有利环境、感染风险进一步降低，有利于SAP患者病情转归[9]。本研究结果显示，联合组恢复进食时间、引流时间、住ICU时间、住院时间均显著短于对照组，表明采用免疫增强型肠内营养方案可进一步缓解SAP患者病情，通过补充相关营养物质直接提高免疫功能，有效控制炎症反应，从而减少腹腔渗液生成，缩短微创腹腔引流持续时间。
SAP患者由于过度代谢导致机体对谷氨酰胺的需求量急剧增加，尤其应激状态下肠黏膜细胞、淋巴细胞与巨噬细胞以谷氨酰胺作为代谢能量来源，导致其储备量严重不足，亟需从外源性途径补充谷氨酰胺[10]。有学者提出，谷氨酰胺能通过为B淋巴细胞转化与浆细胞形成提供核酸合成前体的材料来源，还可增进Ig表达，还将调控T淋巴细胞分化平衡[11]，也为巨噬细胞发挥免疫调节功能提供充足的能量来源。本研究结果显示，治疗后，2组患者血清IgA、IgG、IgM水平均显著高于治疗前，联合组提高幅度更大，提示免疫增强型肠内营养支持能通过尽快优化SAP患者免疫系统状态，及时补充足量谷氨酰胺，为免疫应答打下坚实物质基础。小肠黏膜细胞将谷氨酰胺作为应激状态下的唯一能量来源，及时补充可避免产生肠道功能衰竭，并通过增进分泌型IgA合成，直接抑制肠道细菌与相关毒素产生移位，对继发性肠源性败血症有良好预防作用[12]。
正常情况下精氨酸属于典型非必须氨基酸，但对于危症患者而言，可成为机体康复必不可少的必需氨基酸，能通过刺激淋巴细胞发挥免疫抗炎作用，尤其可为术后恢复切口愈合提供较大助益[13]。免疫增强型肠内营养方案可通过为患者补充精氨酸，促进肠黏膜结构与屏障功能尽早恢复正常，SAP患者对肠内营养的耐受性获得提升，且能充分抑制瀑布级联反应扩大化，减少炎症经由血道对其他脏器产生损伤的风险。相关专家表示，外周血游离精氨酸水平<40 μmol/L时，T淋巴细胞转化效率将减低，细胞免疫机制可受到严重影响[14]，继发感染性疾病风险增高，对入住ICU的高危患者尤其不利。
多烯酸乙酯富含二十碳五烯酸与二十二碳六烯酸，可改变生物膜磷脂构成比，对细胞膜流动性、受体亲和性与信号传递效率产生直接影响[15]，并结合调控前列腺素、白三烯等细胞活性物质亚型表达比例趋于平衡，对增进机体免疫耐受性有利，也能借由激发过氧化酶增殖激活受体活性，抑制局部或广泛存在的炎症反应，加之结合只当算稳定细胞核核因子κB及其抑制蛋白复合体结构，从根本上抑制致炎因子基因表达[16]。本研究结果显示，治疗后，2组血清营养指标均出现显著改善，其中联合组改善效果更佳，且30 d病死率明显低于对照组，表明采用免疫增强型肠内营养方案可调控免疫功能，尽快恢复SAP患者肠道摄取营养效率，并减少病症对机体营养物质的过度损耗，从而优化患者营养状态，为避免病情恶化提供前提条件。李冰清等[17]认为，ω-3多不饱和脂肪酸能减少淋巴细胞因子与单核细胞因子合成，减少细胞表面分子与黏附分子的表达，从而影响上述细胞对抗原的呈递敏感性，促炎因子基因更难以接收到信号，在免疫功能维持基础上，炎症反应可获得大幅抑制。
综上所述，免疫增强型肠内营养支持联合微创腹腔引流治疗SAP患者，可加快其营养状态、免疫功能改善效率，肠道更易于耐受营养液，对提高整体临床疗效有利，有较高临床应用价值。
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