肩锁关节脱位是临床上常见的肩部损伤之一，主要由车祸、跌倒及运动损伤引起，由于肩锁关节位置表浅，且缺乏软组织保护，直接或间接暴力均容易导致肩锁关节损伤。非手术治疗是TossyⅠ、Ⅱ型损伤普遍推荐的治疗方案，而对于TossyⅢ型不稳定的肩锁关节脱位，非手术治疗不能取得良好的效果，因此倾向采取手术进行治疗[1-2]。目前报道的肩锁关节脱位的治疗方式多达70余种，但是至今仍旧没有一个公认的金标准[3]。锁骨钩钢板固定一度被临床广泛应用，但是由于刚性固定导致的肩峰下撞击及骨溶解等并发症发生，而在临床的应用逐渐减少[4]。随着新型内固定材料的研发应用，微创的韧带重建技术和恢复肩锁关节脱位生物学稳定的弹性固定方式逐渐成为肩锁关节脱位研究的热点[5]。本研究对TossyⅢ型肩锁关节脱位患者采用带线锚钉缝线桥技术进行修复固定，效果肯定，后期肩关节功能恢复满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2015年11月—2018年7月我院收治的新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位患者64例，术前根据患者放射学检查诊断。排除①合并其他部位损伤者；②合并严重高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病者；③合并肩关节骨关节病等关节疾病及严重骨质疏松者。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组32例。观察组男性24例，女性8例，年龄25～72岁，平均(43.69±11.05)岁，受伤距手术时间1～10 d，平均(3.13±2.11) d，采取带线锚钉缝线桥技术复位固定；对照组男性23例，女性9例，年龄23～69岁，平均(42.97±13.10)岁，受伤距手术时间1～8 d，平均(2.50±1.68) d，采用锁骨钩钢板内固定。2组性别、年龄、病程差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会审查通过并备案。所有患者或家属知情同意并签署知情同意书。
1.2 治疗方法 手术采取颈丛麻醉或全身麻醉，手术均为同一手术医师完成，采用仰卧位，患侧肩部下方垫软枕，常规消毒铺巾手术区域及患侧上肢，于锁骨外段至肩峰做长6.0～8.0 cm横弧形切口，依次切开皮肤及皮下各层组织，显露锁骨外侧段、肩锁关节及肩峰，清理并复位肩锁关节。对照组根据脱位程度对钢板钩进行适当预弯，将钩端紧贴肩峰下表面插入肩锁关节后方的肩峰下间隙，钢板置于锁骨外侧段上方，并利用钢板下压锁骨，使肩锁关节复位，用螺丝钉将钢板固定于锁骨。观察组直视下按压复位肩锁关节，然后触及喙突，自锁骨远侧段的喙突上方由上至下以直径3.5 mm克氏针钻孔，钉尖朝向喙突的喙锁韧带止点处，克氏针贯穿锁骨，打入喙突的单层骨皮质，拔出克氏针，将1枚直径5.0 mm带双线锚钉经锁骨骨孔拧入喙突固定，4股尾线分别自锁骨骨孔的前后两侧拉紧后打结固定，4根尾线采用缝线桥技术交叉缝合固定于肩峰外侧的三角肌筋膜处，修复肩锁关节囊及韧带，逐层缝合切口(图1，2)。
图1 术中缝线桥技术照片
Figure 1 Technical photograph of suture bridge during operation
图2 术后X线片
Figure 2 Post-operative actinogram
1.3 术后处理 术后患肢悬吊制动。常规应用预防性抗生素及活血抗凝药物，防止感染、深静脉血栓形成等并发症发生。麻醉恢复后即进行患肢拳泵运动及肘关节屈伸练习，三角巾悬吊患肢下床活动，术后3周内进行患肢肩关节被动运动，3周后进行主动屈伸、外展和内外旋锻炼，并逐渐加强关节活动范围和肌力训练，促进关节活动度及肌肉力量的恢复。根据情况可逐渐从事一般日常活动，一般术后3个月逐渐恢复至伤前体育运动水平。
1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组术后功能评价比较 所有患者术后获得随访6～18个月,平均12个月。参照Lazzcano疗效评价标准进行评价。观察组优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组术后功能评价比较
Table 1 Comparison of postoperative functional evaluation between two groups (n=32，例数，%)
分组优良差优良率观察组23(71.88)8(25.00)1(3.12)31(96.88)对照组9(28.13)15(46.88)8(25.00)24(75.00)χ2值4.655P值0.031
2.2 2组恢复日常活动时间比较 以患者可自行屈曲活动肩关节达90 °，肌力Ⅳ级以上，无明显疼痛不适，总体感觉良好，生活可以自理，无需他人帮助为恢复日常活动标准。观察组恢复日常活动时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。
表2 2组手术后恢复日常活动时间比较
Table 2 Comparison of the time of daily activities after operation between two groups 
项目恢复日常活动时间观察组25.56±2.17对照组30.53±2.58t值9.890P值<0.001
2.3 2组并发症发生率比较 2组患者均无神经血管损伤等严重并发症发生，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组并发症发生率比较
Table 3 Comparison of complication rates between two groups (n=32，例数，%)
分组肩峰撞击综合征肩峰下骨溶解切口感染创伤性关节炎肩锁关节再脱位发生率观察组000101(3.13)对照组231129(28.13)χ2值5.807P值0.016
3 讨 论
肩锁关节由肩胛骨肩峰内侧端与锁骨外侧端构成，是肩胛带与躯体及上肢间连接的一个重要关节。肩锁关节结构稳定且有一定程度的微动，其稳定性主要依靠肩锁关节囊及其周围的韧带。喙锁韧带主要维持肩锁关节的垂直稳定性，肩锁韧带主要维持肩锁关节的水平稳定性。肩部触地受伤是其主要受伤机制，肩部遭受直接暴力打击或者上肢外展位受伤时，也可导致肩锁关节脱位。TossyⅠ、Ⅱ型肩锁关节脱位，多为部分韧带损伤，非手术治疗能取得良好的治疗效果，TossyⅢ型肩锁关节脱位，喙锁韧带与肩锁韧带完全断裂，肩锁关节功能严重受损，因此主张手术治疗。
肩锁关节脱位的手术方式主要分为五大类[5]：①肩锁关节复位坚强固定；②喙锁韧带修复重建和喙锁关节间内固定；③肩锁、喙锁韧带联合修复重建和固定；④锁骨远端切除；⑤全关节镜治疗。在早期肩锁关节脱位手术治疗报道中，克氏针内固定、钢丝环扎法和Bosworth螺钉内固定等均容易造成创伤性关节炎、内固定物断裂、再移位等并发症，所以目前不推荐使用。Weaver-Dunn喙肩韧带转移术以及其改良术式效果也不理想，已经证明喙肩韧带与半腱肌肌腱移植重建相比生物力学差，容易导致慢性肩锁的关节半脱位或不稳[6]。锁骨钩钢板及其结合其他固定方式的内固定是目前应用比较广泛的固定方式[7-9]，锁骨钩钢板固定的优势在于固定的强度较高、操作简便，但是术后容易出现复位丢失、创伤性关节炎、肩峰下骨溶解及肩峰撞击综合征等[10]。近期一项多中心的研究证明，与非手术治疗相比，钩板固定不会改善患者的一般健康状况，且没有明确的证据表明钩板固定优于非手术治疗急性完全性肩锁关节脱位[11]。
带线锚钉是临床上常用的一种内固定材料，锚钉的金属部分可直接拧入骨组织内，固定牢固，其尾线可直接缝合修复肌腱、韧带、关节囊及骨组织等，应用灵活性强，因此被广泛应用于骨与软组织修复手术中。锚钉线是由编织聚酯纤维组成的不可吸收缝线，其生物力学性能可达到并超过正常喙锁韧带的力学性能。带线锚钉的优势是锚钉生物相容性好，完全埋在骨组织内，不会刺激周围软组织，无需再次手术取出等，用于肩锁关节脱位的固定具有显著优越性，因而逐渐被临床医生所采用[12-13]。缝线桥技术也称缝合桥技术，是在肩袖修复时常用的一种缝合技术，主要依靠多根缝线交叉形成的网状结构对肩袖进行加压，以获得理想的腱-骨接触面积及接触压力，增加固定效果[14]。本研究将修复喙锁韧带的锚钉尾线以缝线桥技术缝合固定于肩峰外侧，同样起到下压锁骨远端的作用，强化了修复效果，观察组功能优良率明显高于对照组(P<0.05)。该技术的特点：①带线锚钉的缝线分前后两组修复喙锁韧带，可以控制锁骨远端的上下及前后移位，同时保留了肩锁关节的微动旋转功能，是符合生物力学的固定方式，利于愈合及功能恢复；②缝合锚钉结合缝线桥技术固定，锚钉线下压锁骨远端，强化了肩锁韧带修复的效果；③锚钉线形成多平面多点受力固定，可分散应力，减少了锚钉拔出及锚钉线磨损断裂的概率，减少复位丢失，固定更确切，有利于早期功能锻炼；④避免二次手术取出内固定物。但带线锚钉非坚强固定，早期超负荷活动仍有锚钉拔出和锚钉线断裂的风险。
带线锚钉缝线桥技术治疗肩锁关节脱位的手术要点：①首先将肩锁关节解剖复位，然后将缝合锚经锁骨垂直向下拧入喙突根部的中心区域，重建喙锁韧带喙突止点；②4股尾线分别在锁骨孔前后打结固定，重建锁骨止点；③将打结后的4股缝线以缝线桥技术呈网状交叉经过锁骨远端及肩锁关节上方缝合固定于肩峰外端的三角肌筋膜。肩锁关节脱位的治疗原则是关节复位并维持复位，直到软组织愈合、锁骨远端稳定。许多改进的手术技术都是为了提高肩锁关节的力学稳定性[15]。带线锚钉经锁骨垂直钉入喙突，起到了垂直稳定作用，4股尾线分前后两组固定，起到了水平稳定效果，缝线桥技术起到了下压锁骨远端的作用，使固定更加稳定，在生物力学方面也分散了应力，减少了应力集中导致螺钉拔出和缝线切割导致锁骨骨折的发生，观察组未发生类似并发症，也证实了这一点。由于带线锚钉缝线桥技术为弹性固定，所以肩锁关节仍保留一定程度的微动，符合生物学固定理念。本研究结果显示，观察组可更早进行日常活动且无明显不适，考虑与肩锁关节解剖复位、生物学固定及带线锚钉对软组织激惹较少有关[16]。
在并发症方面，对照组显示出较高的感染发生率，考虑与较大的切口和相关的软组织损伤有关，而关节退变及肩峰撞击症的发生，考虑与钩钢板的刚性固定导致钢板的钩端与肩峰摩擦以及较高的肩峰下压力有关[4,17]。复位丢失是肩锁关节脱位术后最常见的并发症，将带线锚钉的植入位置放在喙突的中心区域，也即喙锁韧带的止点处，术中可行X光透视定位，或在关节镜辅助下进行，以确保锚钉植入位置准确。另外，良好的关节复位和完美打结技术与骨锚钉或经骨隧道技术相结合，可以提供足够的关节稳定，提高固定效果[18]。
总之，使用带线锚钉结合缝线桥技术治疗肩锁关节脱位，符合解剖学复位与生物学固定要求，在术后功能恢复及减少并发症方面有其独特优势，而且无需再次手术拆除内固定物，手术操作简便，易于临床推广应用。本研究例数较少，随访时间较短，其远期效果有待于进一步评价。
[1] Boffano M,Mortera S,Wafa H,et al. The surgical treatment of acromioclavicular joint injuries[J]. EFORT Open Rev，2017，2(10):432-437.
[2] Allemann F,Halvachizadeh S,Waldburger M,et al. Different treatment strategies for acromioclavicular dislocation injuries: a nationwide survey on open/minimally invasive and arthroscopic concepts[J]. Eur J Med Res，2019，24(1):18.
[3] Masionis P,Bobina R,Ryliskis S. The relationship between the clinical and radiological findings and the outcomes of early surgical treatment after tossy type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation[J]. Cureus，2020，12(1):e6681.
[4] Xu D,Luo P,Chen J,et al. Outcomes of surgery for acromioclavicular joint dislocation using different angled hook plates: a prospective study[J]. Int Orthop，2017，41(12):2605-2611.
[5] 周君,李盛华,宫玉锁,等.微创治疗肩锁关节脱位进展[J].中国中医骨伤科杂志,2018,26(3):84-88.
[6] Nascimento AT,Claudio GK. Functional and radiological evaluation of acute acromioclavicular dislocation treated with anchors without eyelet: comparison with other techniques[J]. Rev Bras Ortop，2016，51(5):561-568.
[7] 姚绍平,杨勇,姜艳萍,等.带袢钢板重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位的疗效观察[J].昆明医科大学学报,2016,37(2):123-126.
[8] Chang HM,Hong CK,Su WR,et al. Comparison of clavicular hook plate with and without coracoclavicular suture fixation for acute acromioclavicular joint dislocation[J]. Acta Orthop Traumatol Turc，2019，53(6):408-413.
[9] Qi W,Xu Y,Yan Z,et al. The tight-rope technique versus clavicular hook plate for treatment of acute acromioclavicular joint dislocation: a systematic review and meta-analysis[J]. J Invest Surg，2019，14：1-10.
[10] 乔良胜.肩锁关节脱位治疗进展[J].山西医药杂志，2019,48(9):1058-1060.
[11] Mah JM，Canadian Orthopaedic Trauma Society(COTS). General health status after nonoperative versus operative treatment for acute,complete acromioclavicular joint dislocation: results of a multicenter randomized clinical trial[J]. J Orthop Trauma，2017，31(9):485-490.
[12] 李刚,张鹏,黄晓华.带线锚钉重建喙锁韧带与肩锁韧带治疗肩锁关节脱位[J].创伤外科杂志,2017,19(10):788-789.
[13] 韩冰,张传开,刘宏滨,等.双带线锚钉重建喙锁韧带治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位[J].中国组织工程研究,2018,22(23):3615-3620.
[14] 费文勇,袁即山,真启云,等.关节镜下缝线桥技术与双排技术修复全层中撕裂肩袖损伤的疗效比较[J].临床骨科杂志，2017,20(2):157-160，164.
[15] Mitev K,Zafiroski G,Mladenovski S,et al. Surgical outcomes after fixation of acromioclavicular joint dislocation with hook plate and coracoacromial ligament transfer technique[J]. Open Access Maced J Med Sci，2019，7 (6):1013-1015.
[16] 方闰,宁仁德,吴世桐.带线锚钉解剖重建喙锁韧带与肩锁韧带治疗肩锁关节脱位的临床疗效[J].临床与病理杂志,2019,39(6):1273-1278.
[17] 胡劲涛,陆建伟,傅利锋.Endobutton钢板结合锚钉修复治疗肩锁关节脱位的病例对照研究[J].中国骨伤,2016,29(9):841-846.
[18] Peeters I,Herregodts S,De Wilde L,et al. Biomechanical evaluation of a new technique for acromioclavicular stabilization[J]. Orthop Traumatol Surg Res,2020,106(2):247-254.