深静脉血栓是临床常见多发病，血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态等是造成深静脉血栓的重要发病机制。下肢静脉血栓主要临床表现为下肢肿胀疼痛、代偿性浅静脉曲张及股青肿[1-2]。由于下肢深静脉血栓并发肺动脉栓塞起病急、病情严重，如不及时治疗，病死率高达25%～30%[3]，下肢静脉血栓的及时诊治为临床医生广泛重视。目前下肢静脉疾病常用检查方法主要有超声、CT静脉造影及数字减影血管造影(digital subtraction angiograpithy，DSA)。本研究通过改良扫描方法、造影剂的使用，以DSA结果为参考对照探讨多层螺旋CT直接法静脉造影(multi-slice computed tomography venography，MSCTV)对下肢静脉血栓性疾病的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年1月—2018年7月临床高度怀疑(Wells评分≥2分且D-二聚体阳性)下肢深静脉血栓患者48例，男性29例，女性19例，年龄27～80岁，平均(56.8±13.7)岁。临床表现为表浅静脉曲张、下肢肿胀、疼痛、皮温增高、小腿及踝部水肿、皮肤增厚、色素沉着、皮肤溃烂等，同一患者可出现多种症状。所有患者均在MSCTV检查后1周内行DSA检查。排除标准: 严重心肺功能不全、肾功能不全、对碘对比剂过敏、孕妇[4]。
本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均签署知情同意书。
1.2 扫描方法 扫描设备：GE 64层 螺旋 CT。扫描参数：管电压 120 kV，自动毫安控制进行扫描，噪声指数为9，机架旋转速度1 s/r，螺距0.984，扫描速度为39.37 mm/s，探测器组合为64 mm×0.625 mm。采用非离子型造影剂——碘海醇350 60 mL，造影剂与0.9%生理盐水比例为1∶5。采用高压注射器的双筒双流模式进行注射，单侧注射器筒注入稀释后的造影剂180 mL，注射总速率为4.6 mL/s，即单侧限速为2.3 mL/s。患者仰卧位，双手抬举过头顶，注药前止血带于患者双侧踝关节处适度绑压(防止造影剂经浅静脉回流)。经双侧足背静脉注入造影剂，注射后开始延迟20 s启动扫描机制，总注射时长为45～75 s，扫描范围自踝关节至同侧膈顶，扫描方向与静脉血流相同。注射总量=扫描总速度×(延迟时间+扫描时间)，使扫描与对比剂注射同时结束。扫描过程中图像质量不合格时立即重复上述扫描程序；在出现疑似血栓时延时加扫2期，排除伪影可能。
1.3 图像处理 重建图像传至SUN工作站(ADW4.4)，分别行容积再现(volume rendering，VR)、多平面重组(multi-planar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和曲面重组(curve-planner reformation，VPR)图像后处理工作。
1.4 图像观察 分别观察MSCTV重建横切位图像，MIP、MRP及VR对下肢静脉腔内及侧支血管的显示情况。
1.5 评价标准 由2名主治医师及以上职称医师分别对图像进行盲法阅片并综合分析，如遇意见不统一，请另外1名高级职称以上医师参组讨论，达成一致意见作为诊断结果。
1.5.1 对扫描图像质量进行分级 一级图像，图像显影层次清晰，噪声低，血管结构显示清楚，静脉血管密度达60 HU以上[5]，无边流现象[6]；二级图像，图像颗粒较均匀，血管显示较清晰，无边流征象显示；三级图像，血管显示不清，解剖结构模糊，伴或不伴有边流征象；一、二级图像可以进行诊断，三级图像无法诊断。
1.5.2 下肢静脉血栓诊断标准 ①管腔内出现偏心型或中心型充盈缺损[7-8]；②静脉闭塞或中断，至少在横断面连续2个及以上图像未见对比剂充盈，该段静脉的近端或远端管腔内对比剂充盈良好。符合其上1条即可诊断。
1.5.3 下肢静脉以及主要分支显影情况 注意有无血管变异(发育及起源异常)；病变血管与周围组织结构关系；各级血管有无狭窄与扩张及闭塞和硬化等；侧支循环开放情况；分析充盈缺损是血栓还是边流伪影所致。充盈缺损的形态分为条形、椭圆形及不规则形[9]。
1.6 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件分析数据。以DSA结果为金标准，计算MSCTV对下肢静脉血栓诊断的敏感度及特异度；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
48例患者MSCTV图像清晰，全部达到诊断要求，诊断下肢深静脉血栓36例(出现不同部位、不同程度腔内充盈缺损)(图1～6)，12例患者未见栓塞征象。以DSA为金标准，MSCTV对下肢深静脉血栓的敏感度为97.2%，特异度为100.0%。DSA和MSCTV检出率差异无统计学意义[75.0%(36/48) vs 72.9%(35/48)，χ2=0.054，P=0.816]。见表1。
表1 DSA和MSCTV诊断下肢深静脉血栓结果比较
Table 1 Comparison of Diagnostic results of deep venous thrombosis of lower extremities between the DSA and MSCTV (例数)
MSCTVDSA 是否合计是35035否11213合计361248
图1 左侧髂总静脉未见显影，左下肢深浅静脉穿通支显影
Figure 1 The left common iliac vein was not shown, and the perforating branch of the deep and shallow vein of the left lower limb was visible
图2 下腔静脉远端、左侧髂总静脉及左侧股静脉内充盈缺损
Figure 2 Filling defects in the distal inferior vena cava, the left common iliac vein and the left femoral vein
图3 CTV矢状位显示左侧股静脉内充盈缺损
Figure 3 Sagittal CTV shows filling defect in the left femoral vein
图4 CTV斜矢状位显示下腔静脉远端及左侧髂总静脉内充盈缺损
Figure 4 CTV oblique sagittal view showing filling defects at the distal inferior vena cava and the left common iliac vein
图5 CTV轴位示左侧髂总静脉内充盈缺损
Figure 5 CTV axial position shows filling defect in the left common iliac vein
图6 CTV轴位示左侧髂外静脉内充盈缺损
Figure 6 CTV axial position shows filling defect in the left external iliac vein
36例下肢深静脉血栓患者DSA和MSCTV对髂静脉、股静脉、股深静脉、腘静脉、胫前静脉及胫后静脉血栓检出率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 DSA和MSCTV对各部位血栓性病变诊断结果比较 Table 2 Comparison of DSA and MSCTV in the diagnosis of thrombotic lesions (n=36，例数，%)
方法髂静脉血栓股静脉血栓股深静脉血栓腘静脉血栓胫前静脉血栓胫后静脉血栓DSA 16(44.4)20(55.5)12(33.3)11(30.6)3(8.3)8(22.2)MSCTV18(50.0)20(55.5)12(33.3)11(30.6)3(8.3)8(22.2)χ2值0.2220.0000.0000.0000.0000.000P值0.6361.0001.0001.0001.0001.000
在本研究中双侧静脉血栓者3例，单侧发病33例；左侧21例，右侧12例；髂静脉压迫综合征27例，下肢静脉曲张35例，侧支循环建立6例，深浅静脉交通支明显增多5例，盆腔静脉迂曲扩张8例，小腿部软组织水肿15例。MSCTV与DSA显示患者血管周围情况结果相同；诊断急性期静脉血栓3例(曲张静脉内中心性充盈缺损)；慢性期静脉血栓20例(血栓形态不规则，节段性沿静脉管壁分布)，急慢性血栓并存13例。
3 讨 论
3.1 MSCTV在下肢静脉诊断中的优势
3.1.1 直接法与间接法 按照造影剂的引入方式下肢静脉造影分为间接法和直接法。间接法是从上肢外周静脉团注对比剂后，进行CT延迟扫描，造影剂因需要经体循环才能到达双侧下肢，造影剂的使用剂量大，且有动脉背景干扰[10]；直接法是将造影剂直接注入靶血管，造影剂不经过循环系统的稀释[11]，血管内药物浓度高、无动脉背景干扰，成像效果好，且对造影剂进行稀释后注入不易发生静脉炎及对比剂肾病等造影并发症，采用单期扫描，必要时延时加扫第2期，可显著减少辐射剂量。由于下肢深静脉血栓时患者常发生下肢软组织水肿，浅静脉曲张，常造成静脉穿刺比较困难。
3.1.2 对MSCTV造影剂注射方案的改进 现有研究中造影剂使用均需使用生理盐水稀释，目前生理盐水与造影剂的稀释比例有很多种观点，135 mL生理盐水稀释非离子型碘对比剂(碘帕醇 300 mgI/mL)15 mL，然后进行扫描得到的图像质量令人满意[12]；采用优维显( Iopromide，370 mgI/mL) 与生理盐水的稀释比例调整为1∶9后得到满意图像[13]。除造影剂与生理盐水比例会对图像质量造成影响之外，造影剂的流速、总量与造影剂的类型也会对图像质量有一定影响，下肢静脉走行距离较长，管壁容易发生硬化，血管阻力较大，为得到较好图像，需要对以上几个方面进行改进。本研究选用对比剂碘海醇350 mgI/mL，以生理盐水按1:5稀释，采用双筒双流注射模式，单侧注射速率为2.3 mL/s，降低了给药浓度，低浓度对比剂可降低静脉炎发生的可能性，减少对肾功能的损伤；降低了总体液体注入量，可以有效减少对血管壁的损伤，从而减少对比剂外渗的概率[14]。本研究采用双下肢同时给药、低对比剂浓度及对比剂注射速度较低，以扫描与对比剂的注射同时结束为原则来计算扫描开始时间，从而得到造影剂充盈良好且混合均匀的的高质量图像，减少“边流现象”的发生，降低误诊率。认为该对比剂注射方案是保证直接法MSCT检查图像质量的一个关键点。
3.1.3 MSCTV临床应用价值 DSA作为诊断静脉疾病的金标准，其诊断准确率接近100%，目前已在临床广泛应用，但DSA是一种有创检查，在造影过程中必然会对血管壁造成一定程度的损伤，增加了形成新血栓的风险[15]，且该检查对比剂使用量大，检查总体费用高，制约了其在基层医院的开展。随着设备改进与技术的成熟下肢CTV检查被越来越多的应用于临床，MSCTV空间分辨率高，扫描时间短，无需留院观察，通过后处理技术，可以对病变进行多角度、全方位观察，将血管狭窄原因分为腔内血栓引起或腔外压迫引起。本研究结果显示，对髂静脉血栓的显示直接法MSCTV优于DSA，左侧髂静脉血栓发生率较高，考虑与左侧髂静脉容易发生压迫综合征造成局部管壁慢性损伤及血流缓慢有关[16]。对髂静脉压迫综合征的诊断中，MSCTV能直观显示造成压迫的原因，并可通过多角度观察准确评估髂静脉受压程度。MSCTV与DSA都可以通过血栓的形态及位置判断血栓的急慢性期，筛选出需要外科介入手术的患者，并为手术方案制订提供可靠的依据[17]。对于大部分患有下肢静脉疾病的患者在CTV检查后能得到明确诊断，从而减少不必要的损伤，减少并发症的发生，最终减少对医疗资源的浪费。
3.2 MSCTV的局限性及解决方法 采用MSCTV进行检查时，造影剂的“边流现象”容易出现在髂总静脉等大血管(特别是大血管汇合处)，后处理图像经常由于局部血管形态不规则，被误诊为血栓。本研究髂静脉的“边流现象”多位于左侧，可能与左侧髂静脉走行在右侧髂总动脉与腰骶椎体之间，容易受到压迫及右侧髂静脉波动的影响所致，但对此尚未得出结论。为避免误诊，在图像中出现可疑假性充盈缺损时采取延时加扫2期的方法，延时后造影剂与血液混合完全，如充盈缺损消失，则排除血栓可能。下腔静脉分叉处产生的涡流也极易造成假阳性的诊断。现有下肢静脉CTV无法准确评估下肢静脉功能，这需要临床结合其他检查手段进行诊断。
本研究优化了造影剂注射及扫描方案，提高了下肢静脉MSCTV图像质量，从而减少了病变的漏诊及误诊。MSCTV和DSA诊断下肢静脉血栓性疾病差异无统计学意义。MSCTV可以作为临床对下肢静脉疾病诊断的首选检查技术。
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