乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)感染严重威胁人类健康和生命，全球每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌，抗病毒治疗是国际公认的阻止慢性乙型肝炎进展的根本策略之一，拉米夫定是第一个用于治疗慢性乙型肝炎的核苷(酸)类似物，可以快速、持续抑制病毒复制，随着治疗时间的延长，病毒耐药率逐渐增高，临床上常联合阿德福韦酯抗病毒，对于拉米夫定联合阿德福韦酯抗病毒治疗效果不佳的患者，是换用高效低耐药的富马酸替诺福韦二吡呋酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)，还是序贯恩替卡韦联合阿德福韦酯，目前没有权威的循证医学证据。本研究拟为拉米夫定耐药的后续治疗提供一个参考治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料 河北省邯郸市传染病医院2010年1月1日—2018年12月31日拉米夫定耐药后联合阿德福韦酯抗病毒治疗效果不佳的68例患者。随机将患者分为TDF单药组和恩替卡韦联合阿德福韦酯组；TDF单药组患者40例，男性23例，女性17例，平均(42.12±7.89)岁，恩替卡韦联合阿德福韦酯组患者28例，男性17例，女性11例，平均(40.38±5.86)岁，每组患者入组时肝功能丙氨酸转氨酶水平、HBV DNA载量差异无统计学意义(t=1.047、0.353，P=0.315、0.712)，具有可比性。入组标准：①慢性乙型肝炎诊断均符合2015年中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》,排除其他肝炎病毒重叠感染及合并脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、严重心脑肾等器官疾病；②患者均经基因检测存在拉米夫定耐药，加用阿德福韦酯24周检测HBV DNA 大于1×103 U/mL。
1.2 方法
1.2.1 耐药基因位点检测 采集空腹外周静脉血，离心沉淀，从血清提取HBV DNA，通过PCR扩增技术，扩增HBV P区序列进行测序，检测基因位点如下：180、181、202、204。
1.2.2 治疗用药 TDF单药组抗病毒治疗(TDF 300 mg，1次/d，口服)，恩替卡韦联合阿德福韦酯组抗病毒治疗(恩替卡韦0.5 mg，1次/d，口服；同时阿德福韦酯10 mg，1次/d，口服)。
1.2.3 试剂与仪器 2组分别于第用药后第12、24、48周采集空腹外周静脉血，检测HBV DNA，同时检测肝功能、肾功能、血钙、血磷等实验指标。HBV DNA检测使用圣湘全自动核酸提取仪，采用荧光定量聚合酶链反应法检测，检测下限为20 U/mL，拉米夫定耐药检测使用艾康生物技术(杭州)有限公司生产的HBV核酸及YMDD基因突变试剂盒；肝功能、肾功能、血钙、血磷检测使用罗氏公司Cobas6000自动生化分析仪。
1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组血清HBV DNA水平变化情况 2组入组时血清HBV DNA水平差异无统计学意义(P>0.05)。患者在调整治疗方案后，HBV DNA均有明星下降，在治疗12、24、48周时，TDF单药组HBV DNA转阴率与恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗组在治疗不同时间检测时比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 2组不同时间血清HBV DNA转阴率 (例数，%)
组别 治疗12周治疗24周治疗48周TDF单药组 22(55.0)28(70.0)37(93.0)恩替卡韦+阿德福韦酯组12(43.0)16(57.0)24(86.0)χ2值 0.9701.1900.820P值 0.3240.2750.365
2.2 安全性评价 2组患者治疗期间耐受性均较好，监测肾功能指标包括胱抑素C、尿素氮、肌酐均正常，血钙、血磷均正常，无横纹肌溶解、乳酸酸中毒等严重不良反应，无病情加重或死亡。
3 讨 论
拉米夫定是第一个被批准用于治疗慢性乙型肝炎的抗病毒药物，因其抗病毒效果强、安全性好，可明显抑制乙肝病毒的复制，提高乙型肝炎病毒e抗原(hepatitis B virus e antigen,HBeAg)血清转化率，同时使患者肝脏生物学和组织学改善，被临床广泛应用。因为长期抗病毒治疗可以有效抑制病毒复制，减轻甚至避免肝脏炎症，大大降低了肝硬化的发生率[1]，但随着用药时间的延长，病毒发生变异出现反弹，产生耐药，拉米夫定耐药成为临床治疗的难题。此后许多研究[2-4]表明，对拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎患者，联合应用阿德福韦酯可继续有效抑制HBV复制，拉米夫定联合阿德福韦酯成为临床常见的慢性乙型肝炎的治疗手段，但采用此治疗方案，对于病毒复制活跃，血清HBV DNA浓度较高的患者，并未取得很好效果[5-6]。
TDF具有高效性，能有效抑制病毒复制，具有较低的病毒变异率[7-8]，可使HBeAg阳性或阴性的慢性乙型肝炎患者迅速获得完全病毒学应答和肝功能正常[9-10]，能从组织上改善肝纤维化，也能改善失代偿期肝硬化的临床转归[11-12]，均有高耐药屏障，长期治疗(5年)的耐药发生率非常低，且目前尚未发现对TDF耐药基因出现[13-14]，可作为核苷类似物治疗失败后的补救治疗选择[15-16]。
本研究对拉米夫定耐药后联合阿德福韦酯疗效不佳的患者，换用治疗方案后，在治疗12、24、48周时，TDF治疗组HBV DNA转阴率分别为55%、70%、93%，恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗组分别为43%、57%、86%，TDF可以作为挽救治疗的优选方案。
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