胫骨平台骨折发病率约占全身骨折的1.66%[1]，高发年龄段为50～59岁，手术处理不当则易引起感染、关节僵硬、创伤性膝关节炎及膝内外翻畸形等并发症。Hohl等[2]于1956年首次详细报道胫骨平台骨折的特点及治疗，并且进行了相关的动物实验研究。Schatzker[3]在 1979年提出了沿用至今的经典分型系统。新鲜的胫骨平台骨折治疗方式合适则效果良好，但对于陈旧性胫骨平台骨折，特别是对于伴有胫骨关节面塌陷者仍然是创伤骨科面临的一大难题，老年患者可选择全膝关节置换术，年轻患者则多采用截骨矫形等方式，但对于关节面的修复方法目前国内外相关报道较少。本研究首次采用髌骨取骨反转移植的方式治疗陈旧性胫骨平台骨折畸形愈合患者1例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者，男性，55岁，主因左侧胫骨平台骨折术后11个月，左膝关节畸形疼痛于2020年4月28日入院，外院左膝关节X线检查示左侧胫骨平台骨折畸形愈合、内侧胫骨平台明显塌陷移位、膝关节严重内翻畸形(图1)，查体见左膝关节前内及后内侧可见手术切口瘢痕，明显内翻畸形，左膝关节屈曲最大幅度达90 °。
1.2 手术方法 全身麻醉成功后，取仰卧位。患肢术区及对侧髂骨部消毒铺巾，分别取原手术切口取出内固定物，然后于胫骨近端进行截骨并纠正内翻畸形，左股骨髁及胫骨远端各钻进2.5 mm克式针用于安装快速双反牵引复位器，使用复位器牵拉增加膝关节间隙并维持下肢正常力线，在透视下通过前内侧切口向内侧胫骨平台塌陷处钻入导向针，深度至骨折块下约1 cm，沿着导向针用环钻钻出直径约16 mm的圆柱形孔道，采用自制的“塌陷骨块顶起器”顺通道顶起塌陷胫骨平台部分，术中透视复位满意后，于髌骨中部由前向后用环钻钻取一规格为高约22 mm、直径约15 mm的圆柱体(图2)，深度贯穿至髌骨的髌股关节面，将包含有关节面的圆柱体以关节面朝向股骨内髁的方式植入骨隧道(图3)，透视下见胫骨平台复位满意(图4)，髌骨残腔取髂骨填塞，残留股骨通道用髂骨块打压填塞。以合适规格的锁定接骨板螺钉配合跨膝关节的外固定架牢固固定。术后左膝关节正侧位X线片示胫骨平台复位满意，膝关节间隙及下肢力线良好(图5)。术后给予常规预防感染及血栓形成等药物治疗。
1.3 结果 采用髌骨关节面取骨、填塞植骨支撑塌陷之胫骨平台，内固定结合跨膝关节外固定架治疗胫骨平台骨折畸形愈合，术后透视显示下肢力线纠正满意、塌陷的胫骨平台及变窄的膝关节间隙恢复效果良好。
2 讨 论
胫骨平台骨折属于关节内骨折，占成人全身骨折的1.66%，占胫腓骨骨折的18.65%[4]。目前最常用的分型为Schatzker分型，但是该分型基于X线片，有明显不足：重叠影像，遮挡骨折部位，易引起骨折误判；后侧平台骨折不能充分考虑，对于骨折微创治疗缺乏针对性指导意义等。张英泽教授综合X线片、CT创新性提出胫骨平台骨折的综合分型，对于指导胫骨平台骨折微创治疗具有很好的实用性[5]。
胫骨平台骨折的治疗一直属于临床上棘手的问题，特别是SchatzkerⅥ型骨折，常见并发症有感染、关节僵硬、创伤性膝关节炎及膝内外翻畸形等。胫骨平台骨折的植骨问题目前仍存在争议，根据做过的500多例胫骨平台骨折资料统计，只有5%无移位塌陷的可以不植骨，95%患者需要植骨，以促进骨折愈合、减少塌陷。
陈旧性胫骨平台畸形愈合患者手术方式选择并不统一：>60岁可选择膝关节置换，而对于年轻患者的处理于属于创伤骨科的难题，有学者[6]采用新鲜的同种异体关节面或者同侧膝关节股骨髁骨软骨进行填充修复，但是分别存在来源困难、取材小及膝关节股骨关节面破坏等缺点。张英泽教授团队[7]针对该问题进行了一系列解剖、生物力学研究，首次提出髌骨取骨反转移植的方式修复塌陷关节面。髌骨取骨后的缺损区采用自体髂骨填充，有助于骨质愈合，并且愈合后不影响髌骨强度；髌骨中央取骨区关节面直径约15 mm，而整个髌骨关节面面积约13 cm2，理论上对术后髌股关节影响较小，但是仍需要长期随访验证。本例患者为55岁男性，属于较少见的内侧胫骨平台塌陷畸形愈合，首次采用髌骨取骨反转移植的方式修复胫骨平台关节面，为了维持骨折复位位置及防止关节面塌陷，采用了外固定架固定，初步临床应用显示，该方式具有操作简单、可行性高等优势。下一步将扩大该术式的手术量及进行长期随访进一步验证其临床疗效。(本文图见封三)
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[3] Schatzker J. The tibial plateau fracture:the toronto experience 1668-1975[J]. Clin Orthop Relat Res,1979,(138):94-104.
[4] 张英泽.临床创伤骨折流行病学[M].北京:人民卫生出版社,2014:290-291.
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[6] Bugbee W. Editorial commentary:to treat or not to treat? are we any closer to knowing what to do with cartilage lesions of the tibia?[J]. Arthroscopy,2018,34(4):1052-1053.
[7] 王娟,李军勇,陈伟,等.应用带有软骨的整体骨移植治疗关节内骨软骨缺损的实验研究[J].河北医科大学学报,2019,40(5):616-617，621.