跟骨骨折属于常见的复杂骨折类型，主要因高处坠落导致跟骨受到高能量损伤导致。跟骨骨折发生率占跗骨骨折的60%左右，治疗不当或治疗不及时，可致残，致残率高达30%[1]。跟骨骨折主要发生于青壮年，严重损害距关节，容易发生畸形愈合、关节炎等严重并发症，可引起功能障碍，甚至导致劳动力丧失，严重影响患者的日常生活[2-3]。目前，跟骨骨折治疗方法较多，包括跟骨成形术、切开复位内固定、外固定等，其中切开复位内固定是应用较为广泛的术式，但其切口裂开、切口皮缘坏死、切口感染、骨折后跟横径宽度不易恢复等问题仍待克服[4]。跗骨窦小切口手法复位内固定术野充分，可有效预防肌腱、神经血管卡压伤[5]。研究指出，炎症反应能直接反映骨折后机体应激反应状态，骨折后或者术后患者会存在一定的炎症反应，影响术后骨折恢复[6]。骨代谢包括骨生成和骨吸收两大类指标，骨折患者术后骨生成越活跃，越有利于骨折愈合，骨吸收越低，骨形成趋势越好。本研究将跗骨窦小切口手法复位内固定应用于跟骨骨折患者治疗中，并与传统“L”形切开钢板内固定进行比较，探讨跗骨窦小切口手法复位内固定的治疗优势及对患者炎症反应和骨代谢的影响。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选取成都新华医院2015年1月—2019年1月收治的60例跟骨骨折患者作为观察对象。纳入标准：①经跟骨正侧位、轴位X线、CT扫描诊断为跟骨骨折；②单侧病变；③闭合性骨折；④签署同意书。排除标准：①跟骨二次骨折；②合并肾性骨病、变形性骨炎及遗传性骨病等代谢性骨病；③全身急慢性感染者；④自身免疫性疾病者；⑤多发性骨折。按照治疗方式分为研究组32例、对照组28例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
本研究已通过医学伦理委员会批准。
表1 2组一般资料比较
Table 1 Comparison of general data between two groups
组别例数性别(例数)男性女性年龄(x-±s,岁)骨折至手术时间(x-±s,h)病变位置(例数)左侧右侧Sanders骨折分型(例数)ⅡⅢ研究组32171536.89±4.2111.06±2.6818141517对照组28141437.22±4.6510.95±2.7213151513χ2/t值0.0580.2890.1580.5770.268P值0.8090.7740.8750.4480.605
1.2 方法 对照组采用跟骨外侧“L” 形切口入路钢板内固定治疗：在患者外踝上方3.05 cm处沿足底皮肤相交处向前作一“L”形切口，至第5趾基底部，逐层切开入路至跟骨骨折端，直视下复位距下关节，使用斯氏针临时固定，依次复位跟骨、跟骨后关节面，C臂机观察复位满意后，选择适宜钢板置入固定，逐层缝合切口，术毕。
研究组采用跗骨窦小切口手法复位内固定治疗：以外踝下1 cm腓骨长短肌腱为中心，弧形切开跗骨窦平面3.5 cm，清除血肿，牵开腓骨肌腱。距骨、外踝尖部使用2颗(规格2 mm)克氏针临时固定。牵开跟骨外侧骨臂，找到跟骨后关节面并撬拔复位，对合跟骨外侧半关节面骨块和内侧半关节面恢复正常解剖结构，并与距骨下关节面吻合。手法挤压复位跟骨，恢复正常高度、宽度，恢复跟骨前突正常解剖结构，C臂机下置入钢板，并在皮外同一位置放置同一型号大小的钢板进行参照，钻孔旋入全螺纹松质骨螺钉，固定骨折块，维持高度。视情况于跗骨窦切口置入空心钉1枚，固定载距。冲洗创面，逐层缝合切口，术毕。2组术后均常规行抗感染治疗。术前、术后X线成像见图1，术中复位前、复位后见图2。
图1 术前、术后X线片
A.术前踝关节侧位片；B.术前踝关节正位片；C.术后轴位片;D.术后侧位片
Figure 1 X-ray films before and after operation
图2 术中复位前后
A.术中跟距关节面复位前；B.术中跟距关节面复位后
Figure 2 Before and after reduction
1.3 观察指标
1.3.1 跟骨结节关切角(Bohler角)、跟骨交叉角(Gissane角)、跟骨宽度测定 术前术后24 h，测定Bohler角、Gissane角、跟骨宽度。
1.3.2 疗效评定标准 术后6个月进行评估，优：疼痛、肿胀等骨折症状完全消失，X线显示骨折愈合良好，Maryland足部评分>80分。良：疼痛、肿胀等骨折症状显著减轻，X线显示骨折愈合良好，Maryland足部评分50～80分。差：疼痛、肿胀等骨折症状无明显改善，骨折不愈合或畸形愈合，Maryland足部评分<50分。临床治疗优良率=(优+良)/总例数×100%。
1.3.3 血清炎症因子检测 术后4周，空腹抽取静脉血3 mL，3 000 r/min离心分离血清，使用酶联免疫吸附法测定白细胞介素(interleukin，IL)1β、IL-6、IL-22，所有试剂盒均由罗氏公司生产。
1.3.4 骨转换生化标志物检测 术后4周，抽取患者静脉血3 mL，3 000 r/min离心处理，-70 ℃冰箱保存待检，使用酶联免疫吸附法测定骨代谢指标骨钙素(osteocalcin，OC)、骨碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase,BALP)、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽(N-terminal propeptide of typeⅠprecollagen,PINP)、Ⅰ型胶原交联羧基末端肽(type Ⅰ collage cross-linked-telopeptide,CTX)、抗酒石酸性磷酸酶(tartrate-resistant acid phosphatase,TRAP)、吡啶啉(pyridinoline,PYD)水平，所有试剂盒均由上海江莱生物科技有限公司生产。
1.3.5 术后并发症分析 统计术后并发症发生率，包括切口感染、肌腱腱鞘炎、切皮缘坏死、骨折移位、畸形愈合等。
1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件分析数据，计量资料比较采用独立样本的t检验和配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组Bohler角、Gissane角、跟骨宽度比较 术前2组Bohler角、Gissane角与跟骨宽度差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后Bohler角、Gissane角与术前比较均明显增大，跟骨宽度均明显减小，其中研究组改变幅度明显大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组Bohler角、Gissane角、跟骨宽度比较
Table 2 Comparison of Bohler angle,Gissane angle and calcaneal width(s) between two groups
*P值<0.05与术前比较(配对t检验)
组别例数Bohler角(°)术前术后Gissane角(°)术前术后跟骨宽度(mm)术前术后研究组3211.14±2.5227.68±3.17*89.28±7.12132.97±5.36*41.19±3.2529.93±2.06*对照组2811.20±2.6724.49±3.03*90.31±7.23126.45±5.29*41.27±3.3232.44±2.18*t值0.0903.9690.5554.7290.0944.852P值0.929<0.0010.581<0.0010.925<0.001
2.2 2组疗效比较 研究组治疗优良率为93.75%，明显高于对照组的71.43%，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 2组疗效比较
Table 3 Comparison of therapeutic effects between two groups (例数，%)
组别例数优良差优良率研究组3218(56.25)12(37.50)2(6.25)30(93.75)对照组2812(42.86)8(28.57)8(28.57)20(71.43)χ2值3.871P值0.021
2.3 2组血清炎症因子比较 研究组炎症因子IL-1β、IL-6、IL-22水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 2组炎症因子比较
Table 4 Comparison of inflammatory factors between two groups
组别例数IL-1β(ng/L)IL-6(mg/L)IL-22(mg/L)研究组320.14±0.0414.38±1.453.42±0.75对照组280.22±0.0620.05±3.615.16±1.93t值6.1458.1714.714P值<0.001<0.001<0.001
2.4 2组骨代谢指标比较 研究组OC、BALP、PINP水平均明显高于对照组(P<0.05)，CTX、TRAP、PYD水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。
表5 2组骨代谢指标比较
Table 5 Comparison of bone metabolism indexes between two groups
组别例数OC(μg/L)BALP(U/L)P1NP(μg/L)CTX(μg/L)TRAP(U/L)PYD(U/L)研究组326.38±0.8470.63±7.2891.46±6.825.40±0.883.62±0.5125.22±3.19对照组285.76±0.6365.74±6.9780.81±5.796.69±1.024.39±0.5728.34±3.67t值5.7742.6486.4705.2605.5233.524P值<0.0010.010<0.001<0.001<0.0010.001
2.5 2组并发症比较 研究组术后并发症总发生率为9.38%，明显低于对照组的32.14%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。
表6 2组并发症比较
Table 6 Comparison of complications between two groups (例数，%)
分组例数切口感染肌腱腱鞘炎切皮缘坏死骨折移位畸形愈合总发生率研究组321(3.13)1(3.13)0(0.00)0(0.00)1(3.13)3(9.38)对照组283(10.71)2(7.14)1(3.57)1(3.57)2(7.14)9(32.14)χ2值4.838P值0.028
3 讨 论
跟骨骨折占全身骨折的2%左右，可累及骰关节、距下关节，常伴软组织挫伤，其中累及后关节面的骨折占75%左右，属于复杂性骨折之一[7]。Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折存在不同程度位移，创伤较大、肿胀严重。跟骨骨折处理不当，可引起畸形愈合、感染甚至致残。同时，跟骨骨折后增宽，若纠正不充分可引起肌腱腱鞘炎，导致疼痛。传统“L形”切口钢板内固定是治疗跟骨骨折的常用术式，但患者术后切口感染、软组织坏死等并发症发生率居高不下，且关节面复位不满意，引起创伤性关节炎[8]。
跗骨窦小切口手法复位内固定方法在切开后，游离腓骨肌建，不仅可以防止肌腱损伤和神经血管损伤，还可减少大面积剥离造成的损伤，减少软组织并发症，利于术后恢复。术中手法复位骨折，纠正跟骨增宽畸形，复位外侧臂，避免负重行走疼痛及肌腱腱鞘炎。距下关节后关节面的总面积及接触面积均大于距下关节面，其在维持足跟高度及承重作用中发挥重要作用[9]。在复位后关节面后，多数的Bohler角、Gissane角亦会恢复[10]。因此，术中要重视后关节面的复位。跗骨窦小切口手法复位内固定在撬拔复位跟骨后关节面后，与内、外侧骨关节面对合，并吻合距骨下关节面。这一方法不仅可以恢复、平整后关节面，还可恢复其与周围骨块的解剖关系。本研究结果显示，研究组术后Bohler角、Gissane角及跟骨宽度恢复效果均明显优于对照组，跟骨骨折治疗优良率明显高于对照组，且术后并发症总发生率明显少于对照组，与既往文献[11]报道基本类似。跗骨窦小切口手法复位内固定能够有效恢复跟骨解剖学结构，促进跟骨骨折愈合，减少术后并发症，提高骨折愈合效果。
骨折创伤、手术创伤可导致患者产生炎症应激反应。术后骨折部位血痂吸收也可引起局部或全身炎症反应[12]。而术后切口感染、切口皮缘坏死等并发症可加重机体炎症反应。IL-1β、IL-6、IL-22均为炎症反应因子，其中IL-1β、IL-6是介导炎症损伤的常见细胞因子，IL-1β由单核巨噬细胞分泌，IL-6由神经胶质细胞分泌。当机体出现炎症反应时，可刺激IL-1β、IL-6分泌增加，水平升高，对创伤部位产生继发性损伤[13]。IL-22主要由免疫细胞产生，在血管生成及组织修复中发挥重要作用。当机体处于炎症反应状态时，IL-22水平升高。研究表明，挠骨远端骨折女性的骨痂形成、骨折线愈合、骨折愈合阶段与炎症生物标志物呈正相关[14]。此次研究结果显示，术后6周，研究组的血清炎症因子IL-1β、IL-6、IL-22水平均明显低于对照组。表明相对于传统“L”形切口钢板内固定术而言，跗骨窦小切口手法复位内固定治疗跟骨骨折术后炎症应激反应较轻。分析原因可能为跗骨窦小切口手法复位内固定创伤小，剥离面积小，后关节复位效果好，对机体产生的炎症应激小，更利于术后骨折愈合。
骨折愈合与骨生成、骨吸收密切相关。OC、PINP、BALP均为骨生成指标，有促进骨正常矿化的作用，其血清水平与成骨细胞活性呈正相关，血清水平越高，成骨越旺盛，越利于骨折愈合[15]。骨吸收标志物包括CTX、TRAP、PYD等，其血清水平与破骨活性程度及骨折整体的骨形成密切相关，血清中的CTX、TRAP、PYD水平越低，则表明骨折部位破骨活性较低，骨形成趋势较好[16]。研究指出，胫骨骨折术后患者经药物治疗可显著改善骨代谢，促进骨折愈合[17]。可见，骨代谢与骨折愈合密切相关。本研究结果显示，术后6周，研究组血清OC、BALP、PINP水平均明显高于对照组，CTX、TRAP、PYD水平均明显低于对照组(P<0.05)。表明，跗骨窦小切口手法复位内固定治疗跟骨骨折更利于提高骨生成，抑制骨吸收，这可能为该术式提高跟骨骨折疗效的重要机制。
综上所述，跗骨窦小切口手法复位内固定治疗对跟骨骨折效果确切，可有效恢复跟骨解剖结构，改善骨代谢，且炎症应激反应小，并发症少，值得推广。
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