尿道下裂是小儿泌尿生殖系统最常见的先天性畸形之一，在男婴中尿道下裂的发病率约为1/300[1-2]。尿道下裂的发病率在不同地区、不同人种中有一定差异，近年来尿道下裂发病率呈整体上升趋势[1-4]。通常依据尿道外口的开口位置，可将尿道下裂分为：远端型、中间型及近端型[3-4]。其中，近端型尿道下裂因尿道缺损段较长、手术操作难度大及术后并发症多等，临床上对其手术方案的选择存在较大争议，改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术均为Ⅰ期治疗近端型尿道下裂的临床常用术式[1-4]。笔者通过Meta分析改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术的手术成功率、手术时间、术后尿道瘘和尿道狭窄发生率，为近端型尿道下裂手术方案的选择提供循证医学证据。
1 材 料 与 方 法
1.1 文献的纳入标准和排除标准 纳入标准：纳入1998年1月—2020年1月期间已经公开发表的中、英文文献。研究内容为改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术Ⅰ期治疗近端型尿道下裂的前瞻性对照试验。患有近端型尿道下裂，且为初次手术的患者。观察的结局指标：手术时间、手术成功率、术后尿道瘘、尿道狭窄发生率。排除标准：中、英文重复发表的文献；同一研究结果的不同文献报告的或包含部分相同研究结果的质量较差的文献；分析结果中观察指标不明确或数据不完整的文献；样本量少的研究；Meta分析类、综述类文献。
1.2 文献检索方法
1.2.1 电子检索 通过计算机检索包括Cochrane Library、EMBASE、PubMed/MEDLINE、OVID、中国知网数据库、万方医学数据库、维普网所有的相关文献。
1.2.2 手工检索 手工检索《中华泌尿外科杂志》《中华男科学杂志》《临床小儿外科杂志》《现代泌尿外科杂志》《临床泌尿外科杂志》《中国男科学杂志》以及相关会议文集来获取文献资料。如果文献中提供的数据不确定或者不完整时，联系主要研究者获取相关资料。
1.2.3 中文检索词 尿道下裂、手术方式、改良koyanagi、随机对照试验。英文检索词：hypospadias、koyanagi、duckett、duplay、randomized controlled trial。
1.3 文献筛选与数据提取 严格筛选文献，必要时邀请第三方评价员进行决策，以决定是否纳入文献。
1.4 纳入研究的偏倚风险评估 采用Cochrane协作网偏倚风险评估工具对纳入研究进行偏倚风险评估。
1.5 统计学方法 运用Review Manage 5.3软件进行Meta分析。根据结局指标数据类型的不同，选用不同效应量。当结局指标为二分类变量时，采用比值比(odds ratio,OR)及其相对应的95%可信区间(confidence interval,CI)来合并效应量。必要时还可以采用风险比(relative risk,RR)和(或)危险差(absolute risk reduction,RD)及其相对应的95%CI来合并效应量。当结局指标为连续性变量时，采用标准化均数差(STD mean difference,SMD)及其95%CI来合并效应量。对纳入的研究进行异质性检验，若纳入的研究无异质性(P>0.1，I2<50%)，则采用固定效应模型分析；若研究存在异质性(P<0.1，I2>50%)，寻在产生的原因，若无临床异质性，则采用随机效应模型分析，并谨慎解析结果。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 纳入文献的基本特征及其质量的评价 运用上述检索策略及标准，最终纳入5篇[5-9]关于改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术Ⅰ期治疗近端型尿道下裂的病例对照研究。纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价。随机对照试验为RCT；非随机对照试验为NRCT；改良Koyanagi术为K；Duckett+Duplay术为D+D。观察指标：①尿道瘘例数；②尿道狭窄例数；③尿道憩室例数；④阴茎扭转例数；⑤远端裂开例数；⑥感染例数；⑦皮瓣坏死例数；⑧手术时间；⑨手术成功率。见表2。
表1 纳入研究的基本特征
Table 1 Basic characteristics of the study
作者年份研究方法患者年龄(岁)观察组对照组患者例数观察组对照组干预措施观察组对照组观察指标薛文勇等[5]2014RCT 4.17±1.253.98±1.033534KD+D①②⑧⑨袁淼等[6]2013NRCT3.04.997108KD+D①②⑤⑧⑨魏淑英[7]2015RCT 3.58±0.943.36±0.732929KD+D①⑨刑茂青等[8]2013RCT 2.42.42319KD+D①②③④⑧⑨朱再生等[9]2003RCT 4.24.04345KD+D①②③⑥⑦⑧⑨
表2 纳入研究的偏倚风险评估
Table 2 Bias risk assessment included in the study
偏倚风险来源薛文勇等[5]袁淼等[6]魏淑英等[7]邢茂青等[8]朱再生等[9]随机序列生成不详否不详不详不详分配隐藏不详否不详不详不详对患者、试验人员施盲否否否否否对结局评估者实施盲法否否否否否结果数据不完整无无无无无选择性报告否否否否否其他偏倚不详不详不详不详不详
纳入的5个研究中除袁淼等[6]的研究外，其他均为RCT。总体来看，所有研究除袁淼等[6]因为分组时考虑了包皮的发育情况外，其余研究的各项偏倚风险均没有判断为高风险偏倚的明显证据，研究证据质量尚可。
5个研究共有462例患者，其中采用改良Koyanagi术Ⅰ期治疗227例，Duckett+Duplay术Ⅰ期治疗235例。袁淼等[6]、邢茂青等[8]、朱再生等[9]采用的是沿尿道口向远端延伸切口至包皮远端形成一个“网球拍”样皮瓣来重建尿道板改良Koyanagi术。薛文勇等[5]、魏淑英[7]采用将背侧包皮在12点钟位置纵行切开然后将两侧皮瓣转移至腹侧重建尿道板的改良Koyanagi术。
2.2 Meta分析结果
2.2.1 术后尿道瘘发生率 所有5个研究中均提供了术后发生尿道瘘的例数。其异质性检验结果表明各研究间具有同质性，采用固定效应模型。合并统计量OR=0.89，合并统计量的Z=0.40，P=0.69，表明无明显证据提示改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术Ⅰ期治疗近端型尿道下裂术后发生尿道瘘的概率差异有统计学意义。见图1。
图1 改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术治疗近端型尿道下裂术后尿道瘘发生率的OR森林图
Figure 1 OR forest chart of the incidence of urethra fistula after one-stage treatment of proximal hypospadias with modified Koyanagi technique and Duckett+Duplay technique
2.2.2 术后尿道狭窄发生率 各组术后尿道狭窄的发生率具有同质性，采用固定效应模型。OR=0.27，Z=3.01，P=0.003，表明改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术Ⅰ期治疗近端型尿道下裂术后发生尿道狭窄的概率的差异有统计学意义，提示采用改良Koyanagi术术后尿道狭窄发生率相对较低。见图2。
图2 改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术治疗近端型尿道下裂术后尿道狭窄发生率的OR森林图
Figure 2 OR funnel plot of the incidence of urethra fistula after one-stage treatment of proximal hypospadias with modified Koyanagi technique and Duckett+Duplay technique
2.2.3 手术成功率 各组术后手术成功率具有同质性，采用固定效应模型。OR=1.61，合并统计量的Z=2.09，P=0.04，表明改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术Ⅰ期治疗近端型尿道下裂手术成功率的差异有统计学意义，提示采用改良Koyanagi术的手术成功率较高。见图3。
图3 改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术治疗近端型尿道下裂手术成功率的OR森林图
Figure 3 OR forest chart of the success rate after one-stage treatment of proximal hypospadias with modified Koyanagi technique and Duckett+Duplay technique
2.2.4 手术时间 所有5个研究中，只有薛文勇等[5]及邢茂青等[8]、朱再生等[9]的研究均明确提及了各组手术的手术时间(均数与标准差)，此为连续变量，使用SMD来合并效应量。各研究间具有较大的异质性，采用随机效应模型。合并效应SMD=-2.19，其95%CI=-5.10～-0.72，合并统计量的Z=1.48，P=0.14，表明改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术Ⅰ期治疗近端型尿道下裂手术时间的差异无统计学意义。
2.2.5 改良Koyanagi术1与Duckett+Duplay术后尿道瘘发生率 所有5个研究中，朱再生等[9]、袁淼等[6]、邢茂青等[8]的研究采用了自尿道口延伸至包皮远端形成“网球拍”样皮瓣重建尿道板的改良Koyanagi术(改良Koyanagi术1)，均提及其术后发生尿道瘘的例数，此为二分类变量，各研究间具有同质性。OR=0.88，Z=0.43，P=0.67，表明此改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术Ⅰ期治疗近端型尿道下裂术后尿道瘘发生率的差异无统计学意义。
2.2.6 改良Koyanagi术1与Duckett+Duplay术后尿道狭窄发生率 朱再生等[9]、袁淼等[6]、邢茂青等[8]的研究均提及其术后发生尿道狭窄的例数，此为二分类变量，其异质性检验结果表明各研究间具有同质性。OR=0.15， Z=3.04，P=0.002，表明此改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术Ⅰ期治疗近端型尿道下裂术后尿道狭窄发生率的差异有统计学意义。
2.2.7 改良Koyanagi术1与Duckett+Duplay术的手术成功率 袁淼等[6]、邢茂青等[8]、朱再生等[9]的研究均提及其手术成功的例数，此为二分类变量，有同质性。OR=1.72，Z=2.08，P=0.04，表明此改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术Ⅰ期治疗近端型尿道下裂手术成功率的差异有统计学意义，改良Koyanagi术式的手术成功率较Duckett+Duplay术高。
2.2.8 改良Koyanagi术2与Duckett+Duplay术术后尿道瘘发生率的比较 所有5个研究中，薛文勇等[5]、魏淑英[7]的研究采用了将阴茎背侧包皮纵行切开转至腹侧重建尿道板的改良Koyanagi术(改良Koyanagi术2)，均提及其术后发生尿道瘘的例数，各研究间具有同质性，采用固定效应模型。OR=0.98， Z=0.03，P=0.97，表明此改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术Ⅰ期治疗近端型尿道下裂术后尿道瘘发生率的差异无统计学意义。
2.2.9 改良Koyanagi术1与Duckett+Duplay术术后尿道狭窄发生率及手术成功率的比较 薛文勇等[5]、魏淑英[7]的研究均提及其术后发生尿道狭窄的例数，各研究间具有同质性，采用固定效应模型。OR=0.63，Z=0.68，P=0.50，表明此改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术Ⅰ期治疗近端型尿道下裂术后尿道狭窄发生率的差异无统计学意义；薛文勇等[5]、魏淑英[7]的研究均提及手术成功的例数，此为二分类变量，使用OR来合并效应量。其异质性检验结果：Chi2=0.30，df=1(P=0.58)，I2=0%。表明各研究间具有同质性，采用固定效应模型。合并统计量OR=1.30，95%CI=0.50～3.38，合并统计量的Z=0.53，P=0.60，表明此改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术Ⅰ期治疗近端型尿道下裂手术成功率的差异无统计学意义。
3 讨 论
近年来，尿道下裂发病率呈上升趋势[1-4]。对于近端型尿道下裂的治疗，国外医生倾向于选择分期手术，而国内医生则更倾向于选择Ⅰ期手术修复 [10-14]。Duckett+Duplay术是治疗近端型尿道下裂的经典术式，但其需要两次拼接卷管成形新尿道，手术步骤相对复杂，对于临床医生的经验及手术技巧要求较高[15]。Koyanagi术经历30余年的发展，其改良术式操作步骤相对容易掌握，已有越来越多临床医生采用[16]。尿道瘘和尿道狭窄是尿道下裂术后最常见的并发症，近端型尿道下裂尿道缺损段较长，其术后发生尿道瘘的概率要高于其他型尿道下裂[17-20]。
本研究共纳入5个关于改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术Ⅰ期治疗近端型尿道下裂的临床效果的临床对照研究。共纳入462例患者，其中采用改良Koyanagi术Ⅰ期治疗227例，Duckett+Duplay术Ⅰ期治疗235例。我们分析改良Koyanagi术和Duckett+Duplay术不同观察结局显示：无明显证据提示改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术Ⅰ期治疗近端型尿道下裂的手术时间和术后尿道瘘的发生率差异有统计学意义；改良Koyanagi术相较于Duckett+Duplay术发生尿道狭窄的概率较小。这可能与改良Koyanagi术没有与尿道垂直的手术瘢痕，而Duckett+Duplay术需要两次吻合与尿道方向垂直的“尿道管”所致，此结果与手术皮瓣设计原理相符合；改良Koyanagi术比Duckett+Duplay术Ⅰ期治疗近端型尿道下裂手术成功率要高。分析可能这与改良Koyanagi术原理相对简单，容易掌握，而Duckett+Duplay术手术操作难度较大，要点较多，不易掌握有关[18]进一步分析采用“网球拍”样皮瓣重建尿道板的改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术的手术效果显示：术后尿道瘘发生率的差异无统计学意义。术后尿道狭窄发生率的差异有统计学意义，原因同前。手术成功率的差异有统计学意义，改良Koyanagi术式的手术成功率较Duckett+Duplay术高。采用背侧包皮纵行切开重建尿道板的改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术术后尿道瘘发生率的不同观察结局的Meta分析结果显示：术后尿道瘘发生率、尿道狭窄发生率以及手术成功率的差异均没有统计学意义。由于后面几个Meta分析均为2～3个研究的结果，选用漏斗图判断是否结果受发表偏倚影响的意义不大，故未做漏斗图分析。
本文纳入的5个研究的实施地点均在国内，故对结果可能产生一定的地点偏倚风险。本次研究纳入1个非随机对照试验及4个未明确提及分组方法的随机对照试验，因此分析结果可能存在选择性偏倚。本研究最大的局限是纳入的研究较少，研究的样本量同样偏少，这可能增加了最终结果的偏倚风险。
总之，改良Koyanagi术与Duckett+Duplay术均为Ⅰ期治疗近端型尿道下裂的有效手术方式，改良Koyanagi术在手术成功率及术后尿道狭窄发生率方面具有一定优势。采用不同的方式重建尿道板也有一定的差别。其临床效果的比较仍需要有多中心、大样本且高质量长期随访的随机对照试验进一步验证。
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