多生牙又称额外牙，是临床较为常见的一类疾病，数目多为1～3个，国内报道发生率为1%～3%，多见于恒牙列和混合牙列，较少见于乳牙列。在牙列中任何牙位均可发生，最常见的发生部位是上颌前牙区[1-2]，其次为上颌第三磨牙区，腭(舌)侧发生率高于唇侧[3]。多生牙可萌出或埋伏于颌骨内，由于其增加了牙弓内的牙量，故经常导致邻近牙齿的错位、萌出障碍或牙根吸收[4-5]，甚至引发牙源性囊肿或肿瘤[6]，因此多生牙的尽早发现并拔除是非常有必要的。前磨牙区多生牙较为少见，发生率为1‰[7]，由于其发生率低，位置特殊，对于临床医师来说，文献多以病例报告为主[8-9]，而且手术操作相对困难，故可参考的拔除经验较少。本研究收集我院接诊前磨牙区多生牙患者34例，患者均在CBCT引导下结合种植机微创系统进行手术拔除多生牙，综合分析多生牙的术前定位、手术路入、术后反应等方面内容，为今后的前磨牙区多生牙拔除手术提供临床经验参考。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 收集2012年6月—2018年3月于河北医科大学口腔医院口腔颌面外科手术室拔除多生牙的患者34例，男性19例，女性15例，纳入标准：①前磨牙区多生牙；②符合多生牙拔除指征[10-11]；③全身及局部均无拔牙禁忌证；④除外系统病或遗传病患者(如锁骨颅骨发育不全综合征等)。将患者按年龄不同分成3组，Ⅰ组为乳牙列(<6岁)；Ⅱ组为替牙列(6～12岁)；Ⅲ组为恒牙列(>12岁)。
1.2 方法
1.2.1 术前定位 术前锥形束计算机断层扫描系统(Kavo 3d exam，日本)拍摄CBCT，进行多生牙定位。扫描参数：电压120.0 kV，平均电流5 mA，扫描层厚0.3 mm，扫描层距0.3 mm。使用eXamVision软件打开文件，得到多生牙三维位置：轴位、冠状位、矢状位。术前仔细观察并测量CBCT片(图1)，依据其提供多生牙的三维位置、数目，设计不同的拔除方案。
图1 下颌前磨牙区多生牙的CBCT检查
A.预览；B.水平面；C.冠状面；D.矢状面
Figure 1 CBCT examination of supernumerary teeth in mandible premolar area
1.2.2 手术操作 患者取仰卧位，常规消毒、铺无菌巾单，采用全身或局部麻醉。对于前磨牙区偏舌(腭)侧多生牙，设计龈缘切口，一般于术区旁1～2个牙位处沿龈缘切开，位置较深者，切开范围可相应扩大。偏颊侧者一般设计角形或梯形切口，于术区旁1～2个牙位行角形切口，若埋伏位置较深可设计梯形切口，切开后于骨膜下翻瓣，翻瓣范围以暴露术区为准，尽量减小创伤，种植机(Nouvag AG，MD 20)去骨，充分暴露多生牙，去骨时注意通过术前CBCT显示的多生牙位置、牙齿颜色等信息与邻近牙齿的牙根相鉴别，一定注意勿伤及邻牙牙根；术前阻力分析若有邻牙阻力时可先使用种植机分牙，后分块挺松拔除；刮净牙囊组织，冲洗切口，复位黏骨膜瓣，对位缝合牙龈(图2)；术后给予抗炎治疗3～5 d，术后7 d拆线，随访6个月。
评价指标包括①手术时间；②术后疼痛反应：分别于术后1、7 d时采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)进行疼痛评定[12]，在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛，另一端为10，表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛，让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度；③术后7 d观察切口愈合情况并拆线；术后6个月复诊，检查内容包括：患者主诉局部感觉，邻牙有无松动、叩痛等不适反应，X线片检查拔牙创周围骨质恢复情况及邻牙情况。
1.3 统计学方法 应用SPSS 24.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
图2 下颌前磨牙区多生牙拔除术过程
A.翻瓣；B.暴露下颌前磨牙区埋伏多生牙；C.拔除多生牙；D.复位黏骨膜瓣后缝合术区
Figure 2 The process of extraction of supernumerary teeth in mandible premolar area
2 结 果
2.1 一般资料分析 口腔颌面外科手术室拔除前磨牙区多生牙患者共34例，男性19例(55.88%)，女性15例(44.12%)，男女比例约1.27，男性发病较多。患者年龄9～23岁，平均(15.41±0.58)岁，其中Ⅰ组0例，Ⅱ组6例(17.65%)；Ⅲ组28例(82.35%)，多数患者在恒牙列才来就诊。患者全口多生牙总数107颗，前磨牙区多生牙77颗，其中上颌23颗，占前磨牙区多生牙的29.87%，下颌54颗，占70.13%；有1颗多生牙的患者13例，2颗多生牙的患者7例，3颗多生牙患者7例，4颗及以上多生牙患者7例。见表1。拔牙原因中因正畸治疗需要拔除者18例，发现含牙囊肿者3例(图3)，X线片检查无意发现者13例。
图3 下前磨牙区埋伏多生牙合并含牙囊肿
A.预览；B.水平面；C.冠状面；D.矢状面
Figure 3 CBCT of impacted supernumerary tooth combined with follicular odontoma
2.2 术前CBCT定位结果 前磨牙区多生牙位于上颌者有5颗埋伏偏颊侧，17颗埋伏偏腭侧，1颗萌出偏腭侧，偏腭侧者占78.26%；下颌有3颗埋伏偏颊侧，49颗埋伏偏舌侧，2颗萌出偏舌侧，偏舌侧者占94.44%，总体来说前磨牙区多生牙偏舌(腭)侧者占89.61%，术中所见与术前CBCT定位结果均一致。见表1。
2.3 手术时间 拔牙操作手术时间为11～40 min，上颌多生牙组和下颌多生牙组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.4 术后疼痛及创口愈合情况 上颌多生牙组和下颌多生牙组术后1 d和术后7 d VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。术后7 d愈合情况：创口均为甲级愈合，未见拔牙创裂开、感染等并发症。
2.5 术后6个月回访情况 术后6个月患者均可按时复诊，复诊时患者主诉局部均无异常，检查术区邻近牙齿均无明显叩痛及松动等，术区软组织愈合良好；X线片检查术区周围邻牙均无明显异常吸收影像，术区周围骨组织愈合未见异常，拔牙窝内均可见正常骨小梁影像。
表1 前磨牙区多生牙的性别、年龄、数目及位置构成比
Table 1 The analysis of gender, age, number and location of impacted supernumerary teeth in premolar region
项目例数(%)性别 男性19(55.88) 女性15(44.12)年龄 Ⅰ组0(0.00) Ⅱ组6(17.65) Ⅲ组28(82.35)数目 1颗13(38.23) 2颗7(20.59) 3颗7(20.59) 4颗及以上7(20.59)位置 上颌埋伏偏颊侧5(6.49) 上颌埋伏偏腭侧17(22.08) 上颌萌出偏腭侧1(1.30) 下颌埋伏偏颊侧3(3.90) 下颌埋伏偏舌侧49(63.64) 下颌萌出偏舌侧2(2.60)
表2 前磨牙区多生牙拔除手术时间
Table 2 Extraction time of supernumerary teeth in premolar region
组别 牙数手术时间上颌多生牙组2326.96±7.60下颌多生牙组5427.70±7.35t值 0.162P值 0.687
表3 前磨牙区多生牙拔除术后疼痛反应VAS评分比较
Table 3 VAS value after extraction of supernumerary teeth in premolar region 
分)
组别 牙数VAS评分术后1 d术后7 d上颌多生牙组232.48±0.900.57±0.51下颌多生牙组542.54±0.980.59±0.53t值 0.3870.156P值 0.8060.835
3 讨 论
3.1 前磨牙区多生牙拔除时机 多生牙尤其是埋伏多生牙往往挤压邻近牙齿牙胚导致恒牙迟萌或阻生、邻牙移位或错位萌出，邻牙牙根异常吸收，还可以导致前牙拥挤或出现牙间隙，造成严重的错牙合畸形，严重者可能造成牙合创伤或牙周病[13-14] 。完全埋伏于骨组织内的多生牙甚至可能形成牙源性囊肿或肿瘤(最常见的为含牙囊肿)，当前磨牙区多生牙出现上述症状或存在可能引起上述症状的风险时，均应尽早拔除。早期拔除的优点在于年龄较小患者骨质相对较疏松，手术时所需去骨量较少，拔除时对邻近恒牙损伤较小，手术操作相对简单[7]，但是若患者哭闹无法配合手术，可能需在镇静或全身麻醉下进行手术。对于有错牙合畸形的患者，早期拔除多生牙有助于错位牙齿的自行调整，这不仅有利于患儿早期的身心发育，而且可以简化甚至避免日后繁琐的正畸治疗。本研究拔除的34例患者中，平均(15.41±0.58)岁，因正畸治疗需要拔除者占52.94%，X线片检查无意发现者占38.24%，说明随着人们对于口腔疾病的了解和重视，多生牙的早期发现、早期治疗得以实现，发生含牙囊肿并发症的患者相对较少(仅有3例)。
3.2 CBCT引导下拔除前磨牙区多生牙优势 以往门诊拔除多生牙往往依据X线片(包括根尖片、上下颌横断牙合片、曲面体层片等)定位多生牙，X线片反映的为二维影像，影像可能失真，不能精确显示多生牙与神经、邻牙及周围骨质的关系。传统CT可显示三维位置，但费用较高，且放射剂量较大。CBCT即锥形束投照计算机重组断层影像设备，目前在口腔医学的各个领域均得到广泛应用[15-16]。它的原理是X线发生器以较低的射线量(球管电流约10 mA)围绕投照体作环形数字式投照，然后将围绕多次的数字信息交集“重组”后获得三维图像，最大的优势是采用了三维锥体束X线扫描代替体层CT的线状探测仪，极大提高了X线利用率，而且在轴向位有更清晰的图像，可以清晰地显示颌骨及牙齿的情况[17-18]，因此能够清晰准确显示多生牙的形态、大小、三维位置，周围骨厚度与高度，与邻牙及重要解剖结构的距离。本研究中，CBCT定位的多生牙在颌骨内位置及形态与手术所见完全相符，因此CBCT应作为诊断及拔除多生牙的常规影像学检查，为临床医师确定手术路入提供更加合理的方案，也为正畸治疗方案的制定起到指导作用。
3.3 种植机拔除多生牙优势 传统拔除埋伏多生牙时劈冠，凿骨会造成剧烈的震动，往往给患者带来恐惧感。冲击式气动手机拔牙时虽术野清晰，但不易由舌侧、腭侧入路，其转速较快，不易控制去骨量，导致创伤较大，且使用的牙科椅管道系统消毒不彻底，易造成拔牙创面的感染。种植机配慢速直机头，患者震动感轻微，去骨分牙量可控，其切割针较气动手机切割针长，利于各个方向以及位置较深多生牙的去骨，分牙。由于术中翻瓣范围小，术后患者肿痛较轻微，而且种植机拔牙时术中使用一次性供水管道，减少了术区感染的概率。本研究中，患者术后反应较轻，切口均为甲级愈合，因此推荐使用种植机拔除前磨牙区埋伏多生牙。
3.4 前磨牙区多生牙拔除的手术路入 上前牙区多生牙拔除的手术入路临床研究较多，可查阅到大量文献，可根据其埋伏位置选择唇侧或腭侧入路[19] 。而前磨牙区多生牙发生率较低，常作为罕见病例报道[20-21]，故可循经验较少。本研究数据显示，前磨牙区埋伏多生牙大多数偏舌(腭)侧(89.61%)，所以对没有条件行CBCT检查的医疗单位，手术入路可先根据临床上检查于颊侧或舌(腭)侧有无膨隆来确定，对两侧均无明显膨隆而X线片无法确定部位者，如多生牙距离牙槽嵴顶较远可选择舌(腭)侧入路。
3.5 手术操作过程中的注意事项 本研究中前磨牙区萌出多生牙仅有3例，拔除方法均采用挺松后钳夹拔除，手术操作相对较简单；埋伏多生牙位于颊侧者可根据多生牙的位置，设计手术切口，翻瓣去骨后，分牙或不分牙手术拔除；前磨牙区埋伏多生牙89.61%偏舌(腭)侧，手术操作一般较困难，对于下颌前磨牙区偏舌侧多生牙，一般设计龈缘切口，根据多生牙的埋伏深度于术区旁1～2个甚至多个牙位处沿龈缘切开，手术翻瓣勿过于向下，以免损伤口底结构，种植机去骨时可使用大拉钩拉开舌体，清晰暴露术区，准确判断多生牙位置和方向，尽量减少去骨量，暴露时应注意通过多生牙的位置、颜色与邻近牙齿的牙根相鉴别，避免损伤邻近牙牙根，有邻近牙齿阻力时可先分牙，后分块拔除，使用牙挺时控制好力量，避免滑挺导致口底组织损伤；对于上颌前磨牙区腭侧多生牙，手术操作时注意去骨量尽量少，避免与上颌窦相通，在使用牙挺时注意控制力量，避免将多生牙推入邻近窦腔内。多生牙拔除术后应刮净牙囊组织，冲洗切口，复位缝合。
综上所述，前磨牙区多生牙以偏舌腭侧(89.61%)最为常见，一般应尽早拔除；CBCT引导下种植机拔除前磨牙区多生牙可缩短手术时间，减小手术创伤、术后疼痛等手术并发症，是一种值得推广的拔牙技术。
[1] 刘继乐.上颌前部骨内埋伏多生牙视差定位的优化探讨[J].影像研究与医学应用,2019,3(22):123-124.
[2] Cortés-Bretón-Brinkmann J,Martínez-Rodríguez N,Barona-Dorado C,et al. Clinical repercussions and epidemiological considerations of supernumerary canines:a 26 case series[J]. Med Oral Patol Oral Cir Bucal,2019,24(5):E615-E20.
[3] 赵君,刘娜,沈末伦,等.115例埋伏多生牙临床分析[J].上海口腔医学,2019,28(4):426-429.
[4] 洪虓,刘亮,徐锦程.口腔全景片联合锥形束CT在上颌前部埋伏多生牙手术中的应用[J].中华解剖与临床杂志,2018,23(6):551-553.
[5] Costa SM,de Jesus AO,Silveira RL,et al. Supernumerary nasal tooth removed with a modified maxillary vestibular approach: case report and literature review[J]. Oral Maxillofac Surg,2019,23(2):247-252.
[6] Mohanty R,Singh V,Dey AK,et al. A rare nonsyndromic case of adenomatoid odontogenic tumor associated with multiple impacted supernumerary teeth[J]. Natl J Maxillofac Surg,2019,10(1):114-117.
[7] Izaz S,Dasari B,Bolla N,et al. Unusual root canal morphology of mandibular first premolar and its management:a rare case report[J]. J Conserv Dent,2018,21(3):344-347.
[8] Bae SM,Hung BQ,Lee YG,et al. Treatment of an impacted and inverted upper premolar[J]. J Clin Orthod,2017,51(3):173-178.
[9] Jaiyeoba OO,Ifesanya JU. Mandibular and maxillary distomolars in the orthodontic child pathent:a report os 3 cases[J]. Ann Ib Postgrad Med,2018,16(2):177-180.
[10] Bowdin LM,Wong S,Anthonappa RP,et al. Pre-maxillary hypohyperdontia: a report of two cases[J]. Eur Archi Paediatr Dent,2018,19(2):117-123.
[11] 赵君,刘娜,沈末伦,等.上颌正中埋伏多生牙治疗时机的探讨[J/CD].全科口腔医学杂志(电子版),2019,6(23):5-6,24.
[12] 曹科钰,刘昌翠,苏丹丹.浅谈口腔舒适化无痛治疗[J/CD].全科口腔医学杂志(电子版),2019,6(13):12-13,15.
[13] Maddalone M,Rota E,Amosso E,et al. Evaluation of surgical options for supernumerary teeth in the anterior maxilla[J]. Int J Clin Pediatr Denti,2018,11(4):294-298.
[14] Andrade NS,Tenorio JR,Gallottini M. Supernumerary teeth in a patient with turner syndrome:an unusual finding[J]. Spec Care Dent,2019,39(5):538-542.
[15] 陈倩柔,卢顿朗,苗梦雨,等.下前牙松牙固定的生物力学分析[J].郑州大学学报(医学版),2018,53(2):245-250.
[16] 杨佳文,孙涛,和红兵.腭大神经血管沟解剖位置的CBCT研究[J].昆明医科大学学报,2019,40(10):1-5.
[17] 黄艳丽,王冬梅,朱久育.颌下腺导管巨型结石一例[J].郑州大学学报(医学版),2018,53(5):699-700.
[18] 莫晶,张明珠.下颌恒前牙牙根及根管系统的CBCT影像学研究[J].昆明医科大学学报,2019,40(10):21-26.
[19] Ismail MQ,Lauridsen E,Andreasen JO,et al. Ectopic eruption of the second premolar: an analysis of four different treatment approaches[J]. Eur Arch Paediatr Dent,2019,21(1): 117-123.
[20] 马春秀,杨东红,叶之慧,等.多区域多发性多生牙伴罕见尖牙区多生牙1例[J].广东医学,2017,38(24):3866.
[21] Lita S. Multiple supernumerary teeth in a likely syndromic individual from prehistoric illinois[J]. Arch Oral Biol,2018,93:100-106.