腹膜后肿瘤(primary retroperitoneal tumor，PRT)是一类生长在腹膜后间隙中的少见肿瘤，此类肿瘤的组织起源复杂、种类繁多，且临床发病率较低，从已经报道的病例得知腹膜后肿瘤以恶性病变居多[1-2]。PRT发病机制十分复杂，加上部位隐蔽，大部分患者病变早期无典型临床症状，当出现典型表现时则大部分病灶体积已经长至相对较大[3]，错过了最佳手术治疗时机。基于此，尽早诊断、尽早治疗十分重要，是控制病情进展、降低复发率及改善预后的关键。随着医学影像技术的进一步发展，原发性腹膜后肿瘤的检出率不断升高，其中磁共振扫描弥散加权成像(magnetic resonance diffusion-weighted imaging，MR-DWI)、多层螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)技术已成为诊断该病的重要影像学方法[4-6]。从目前对于上述两种影像学的对比研究中，尚不能很清楚得出哪种方法的准确率更高，本研究选取67例原发性腹膜后肿瘤患者为研究对象，探讨磁共振弥散成像与MSCT在原发性腹膜后肿瘤诊断中的临床价值。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选择2015年1月—2020年4月收治的67例原发性腹膜后肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析研究，经病理学确诊为恶性病变共45例(恶性组)，良性病变共22例(良性组)，均行MR-DWI、MSCT检查。纳入标准：①经过活检或手术病理确诊腹膜后肿瘤患者[7]；②均接受MR-DWI和MSCT检查；③临床和影像资料齐全；④患者年龄>20岁；⑤患者知情同意且均签署知情同意书。排除标准：①非腹膜后肿瘤患者；②严重肝、肾功能衰竭；③造影剂过敏者；④核磁检查有禁忌者；⑤妊娠、哺乳期妇女。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 2组患者一般资料比较
Table 1 Comparison of general information between two groups
组别例数性别(例数)男性女性年龄(x-±s,岁)合并症(例数)高血压糖尿病高脂血症良性组22101248.74±1.45976恶性组45222348.79±1.48161514χ2/t值0.0700.1480.0250.0230.002P值0.7920.8830.8760.8780.969
1.2 方法 MR-DWI检查方法：采用GE Discovery 750 3.0T(美国)磁共振扫描仪。患者取仰卧位，体部线圈，轴位、冠/矢状位T1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI及DWI序列，NEX为8，层厚取7.0 mm，层间距0.7 mm，FOV为375×290 mm，矩阵256×256，呼吸触发，平扫及增强。造影剂：钆喷酸匍胺(拜耳医药公司，德国)。影像学表现，恶性以DW1高信号为主、脂肪肉瘤呈不均匀稍高信号(T2WI)。良性的神经鞘瘤DW1为等高信号，其他为等低信号。
MSCT检查方法：采用西门子双源CT扫描仪(德国)。患者仰卧位，先扫全腹部定位像，而后进行轴位断层平扫，参数：管电压120 kV，管电流100～300 mA，螺距为1.0，矩阵512×512，层厚取5～10 mm，层间距为5 mm；平扫后增强扫描，高压注射器注入欧苏(300 mgI/mL)100 mL，速率2.5～3 mL/s，随后于22～30 s、60～80 s、180 s行动脉、门静脉及延迟3期扫描。影像学表示：恶性以体积较大、形态不规则，病灶组织可见异常大血管，可伴有远处器官及淋巴结转移。良性者边缘规则、包膜完整，瘤体周围组织器官受推压，但仍存在脂肪间隙。
1.3 观察指标 ①比较MR-DWI、MSCT对PRT的阳性检出率、阴性检出率、误诊率、漏诊率。②分析MR-DWI、MSCT的敏感度、特异度。
1.4 统计学方法 应用SPSS 22.00统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验。计数资料采用χ2检验，分析MR-DWI、MSCT的敏感度、特异度用ROC曲线下面积。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 手术、病理诊断结果 67例研究对象的手术、病理确诊结果显示，按PRTs病变起源分类：神经源性23例(34.33%)，间叶组织来源27例(40.30%)，生殖细胞源性8例(11.94%)，淋巴组织源性7例(10.45%)，其它2例(3%)；以肿瘤性质划分：恶性45例(67.16%)，良性22例(32.84%)，各类型分布见表2。
表2 手术、病理诊断结果
Table 2 Surgery and pathological diagnosis results (例数)
组织起源肿瘤类型例数良性恶性神经源性神经鞘瘤1138神经纤维瘤110节细胞神经瘤220副神经节瘤514间叶组织来源嗜铬细胞瘤413脂肪肉瘤808平滑肌肉瘤505恶性纤维组织细胞瘤505脂肪瘤440平滑肌瘤541生殖细胞源性畸胎瘤642精原细胞瘤202淋巴组织源性淋巴瘤707其他囊肿220
2.2 阳性检出率、阴性检出率、误诊率、漏诊率比较 MR-DWI与MSCT的阳性率与阴性率差异无统计学意义(P>0.05)；MR-DWI的误诊率、漏诊率低于MSCT(P<0.05)。见表3。
表3 比较MR-DWI、MSCT对原发性腹膜后肿瘤的阳性检出率、阴性检出率、误诊率、漏诊率
Table 3 Comparison of MR-DWI and MSCT on the positive detection rate, negative detection rate, misdiagnosis rate,and missed diagnosis rate of primary retroperitoneal overlying tumors (n=67，例数，%)
组别阳性率阴性率误诊率漏诊率MR-DWI45(62.69)21(28.36)3(4.48)3(4.48)MSCT 46(50.75)21(14.93)12(17.91)11(16.42)χ2值0.0346.0815.105P值0.8530.0140.024
2.3 ROC曲线 MR-DWI的AUC为0.988，敏感度93.33%，特异度86.36%；MSCT的AUC为0.748，敏感度75.56%，特异度45.45%。见表4。ROC曲线见图1。
图1 MR-DWI、MSCT的ROC曲线分析
Figure 1 ROC curve analysis of MR-DWI and MSCT
表4 2种方法的AUC
Table 4 AUC values of the area under the curve of the two methods
检验结果变量AUC标准差P值敏感度特异度95%CIMR-DWI0.9880.014<0.00193.33%86.36%0.962～1.000MSCT 0.7480.0740.00375.56%45.45%0.603～0.893
2.4 影像学表现
2.4.1 腹膜后神经源性肿瘤 23例患者中， 11例神经鞘瘤MSCT影像显示病灶位于脊柱旁，部分囊性变，8例良性病变附近的腰大肌有部分粘连，3例恶性病变患者相应椎间孔增大，增强后病灶实性部分强化，3例良性病灶为不均匀的实性肿块，2例良性病灶内有较小的钙化和液化；11例神经鞘瘤的MRI影像均呈不均匀实质肿块，8例良性病灶DWI扫描为低信号，3例恶性肿瘤内有斑片状坏死(DWI呈稍高信号)，受累及的椎间孔增大，3例均可观察到椎管内病灶且DWI均呈高信号。1例神经纤维瘤MSCT显示肿块内密度欠均匀，增强后强化；MRI各序列扫描呈低或等信号。2例节细胞瘤和5例副神经节瘤MSCT表现：可观察到腹主动脉旁类圆形结节影，4例恶性肿瘤病灶内有不同程度的坏死，增强后病灶实质呈不均匀强化，1例良性副神经节瘤肿块内部有团块状钙化；MRI扫描病灶均为类圆形，T1WI为稍低信号，T2WI呈稍高信号，4例恶性副神经节瘤病灶DWI为高信号，1例良性患者DWI为低信号。4例嗜铬细胞瘤患者CT增强扫描可见肿块强化，MR-DWI扫描病变信号与其他的副神经节瘤相似。
2.4.2 间叶组织来源腹膜后肿瘤 27例病例中，8例脂肪肉瘤MSCT平扫影像显示为混杂密度影，其中5例病灶内有脂肪样密度且增强后实性有强化；5例患者MRI影像T1WI显示为稍低于脂肪的高信号，T2WI为中高信号，DWI表现出不均匀、稍高信号。5例平滑肌肉瘤患者CT和MRI影像都可观察到肿块体积较大，包膜、附近组织均有受压迫情况，病灶内出现坏死、囊变现象，且CT增强有强化，MRI上病变T1WI、T2WI分别呈低、高信号。5例恶性纤维组织细胞瘤CT与MR影像上密度/信号均为混杂性的，肿瘤体积大、浸润生长，3例患者肿瘤内有坏死，2例瘤内出血，CT增强表现为不均匀强化。4例脂肪瘤CT和MRI图像均呈均匀、脂肪样密度或信号，增强无强化。5例平滑肌瘤患者肿块巨大，压迫附近组织，3例病灶内有坏死和囊变情况，CT增强表现为不均匀强化；T1WI呈稍低信号，T2WI和DWI为高信号。
2.4.3 生殖细胞源性、淋巴组织源性以及其他类型的腹膜后肿瘤 8例生殖源性肿瘤中，6例畸胎瘤CT影像呈混杂密度，并且可观察到病灶中黏液、脂肪、水及钙化样等多种密度，2例恶性病变患者肿瘤内有出血及坏死、邻近淋巴结肿大，增强后强化明显，2例精原细胞瘤平扫显示为不均匀软组织影，病灶内有少许囊性区域，增强实性区域强化；8例患者MRI图像T1WI为稍低信号，6例畸胎瘤病灶内黏液在T2WI、DWI呈高信号。7例淋巴瘤患者见到肾积水现象，5例腹膜后有多个结节，且相互融合，附近有脂肪间隙，CT平扫病变为中等密度，2例伴坏死和囊变。7例患者轻-中度强化；MRI影像T1WI为肌肉样信号，T2WI、DWI分别表现为稍高、高信号。2例良性囊肿的CT图像显示为均匀低密度影，边肿块界清晰，增强无明显变化，T1WI低、T2WI高、DWI显示为稍低信号。
3 讨 论
腹膜后肿瘤发病率较低，但其组织学类型却复杂多样[8]，临床学者对腹膜后肿瘤的关注力度也逐渐加大，由于该类患者病灶大，手术治疗前需要谨慎评估。术前肿瘤的准确诊断显得尤为重要。研究显示，DWI对多种腹部肿瘤皆有较高诊断和鉴别诊断作用，如肝脏肿瘤、胃肠道间质瘤等都可应用MR-DWI进行评估和诊断[9-11]，而且MSCT可对肿瘤者的疗效进行监测，除肿瘤病灶诊断外，在治疗过程中根据瘤体大小或其他继发症状的提示，MSCT扫描还可起到引导和辅助作用[12-13]，本研究则对MSCT和MR-DWI在PRT中的诊断进行探讨。
3.1 定位诊断 研究指出，MR-DWI在腹膜后肿瘤定位中准确性极高，可作为诊断该病的重要方法之一[14]。本研究中67例患者经MR-DWI检查后，其阳性率为62.69%，阴性率为28.37%，诊断确诊率为91.04%；显著高于MSCT(P<0.05)。进一步分析表明，PRT患者具有以下影像学特征[15]：①肿块处于腹膜后间隙，病灶和脏器之间有间隔，腹部器官如肾、肝、胰腺等可能会受压移位；随着肿块的增长，可能会包绕腹部血管，血管也会因受到压迫出现“新月”、“血管漂浮”等异常变化，腹主动脉、下腔静脉、脾、肾静脉的移位为重要标志。②肿块起于腹膜后间隙，邻近器官可出现“鸟嘴”、“爪形”征象，且可被肿块包绕，伴随脏器动脉变粗等情况。③肿块和脏器间的脂肪分界模糊甚至消失，患者腰大肌受压，脊柱和椎间孔受累等异常改变。但是部分体积巨大、病灶边界不够清晰、与邻近器官联系密切的肿块定位仍有一定难度和少许偏差。
3.2 定性诊断 对PRT患者病变进行定性诊断时，重点为观察肿块体积、病灶边缘、形态、成分性质、生长方式、钙化及包膜，肿块与四周组织、血管间的联系以及病灶内部血流情况等[16]。本研究中，恶性病变共45例，良性病变22例，根据不同性质，其肿瘤特征如下：①良性，体积相对较小；生长方式主要包括匍匐性或膨胀性；病灶边缘规则且包膜基本完好；邻近组织有受压移位情况但仍有脂肪间隙；增强可出现强化也存在不强化。②恶性，病灶体积大，常在5.5 cm以上；生长方式为浸润性，会包绕器官附近各血管，病灶周围组织有水样密度，部分可观察到“晕征”，还有部分肿瘤甚至直接侵犯四周组织或者器官；病灶形态多不规则，四周常有小毛刺，边缘有分叶情况且边界不甚清晰，常需要薄层扫描并结合多种后处理技术进行仔细观察；病灶内部多伴随坏死、囊变、出血或钙化等现象，甚至存在远处转移情况，增强扫描多为中强度强化，可显示病变的血供和变性情况以及肿瘤附近的淋巴转移等。但是对于病灶体积大的PRT患者，判断其肿瘤性质存在一定限度，原因为腹膜后解剖间隙相对大，器官体积相对小，患者症状出现相对迟缓；病灶边界不够清楚者也可能为侵袭性纤维瘤病或腹膜后纤维化等良性病变，在鉴别肿瘤性质时应引起注意；有钙化情况的PRT患者也可能系潜在恶性肿瘤者，由于良性副神经节瘤等多种类型增强后均可强化，单纯强化对于肿瘤性质的鉴别也不准确；而淋巴结肿大、远处转移情况则为诊断恶性肿瘤较为可靠的征象，因此，在诊断中应综合各征象予以评估，避免误诊。
3.3 MR-DWI、MSCT诊断和限度 研究指出，不同类型腹膜后肿瘤MR-DWI扫描影像差异显著，对于不同类型病变可根据常规序列及DWI扫描信号显示予以鉴别[17]；MR-DWI在PRT患者病灶体积、性质、血流等各种表现中的显示和CT较为相似，但是MR-DWI扫描组织分辨率高，对病灶内脂肪、水分、黏液间质等显示更加清楚，在出血、坏死及囊变方面的检出也更加敏感。本研究结果显示MR-DWI的误诊率、漏诊率低于MSCT(P<0.05)，敏感度与特异度也高于MSCT(P<0.05)；充分证实以上说法的可靠性。在肿瘤定性中，MRI诊断也更具优势，如脂肪肉瘤中脂肪含量相对少、病灶内部黏液成分较多的PRT患者，若是采用CT扫描则很难予以鉴别，而采用MRI扫描则可以将不典型脂肪肉瘤准确鉴别出来。对MSCT进一步分析发现，该方法具有空间分辨率高等优势， 能够充分展现病灶细微结构特点，继而为肿瘤边界和包膜的诊断提供可靠依据；另外在钙化的检出中也有特殊优势，且该扫描方式覆盖广，单次扫描即可包含患者所有部位，对体内金属植入物无任何威胁；但是，与MR-DWI相比，CT的组织分辨率不及MR-DWI，并且对于不能应用对比剂的碘过敏等患者而言，该检查的组织分辨率较低。另外CT扫描过程存在有害的电离辐射，不适用于孕妇等患者[18]。
综上所述，MR-DWI用于原发性覆腹膜后肿瘤诊断，其准确率高于MSCT，并能为肿瘤的良恶性鉴别以及临床手术治疗提供客观依据。
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