胃肠道就其结构和功能而言是非常特殊的人体器官，因其复杂的结构、冗长的长度和频繁存在的气体，在国内外均被视为超声检查盲区,阻碍了许多超声医师对于胃肠道的超声检查[1]。因此对于胃肠疾病的检查超声多不作为首选。但是，随着科技发展，高分辨力超声仪器的问世，检查技术的不断进步和各种胃肠造影剂的研制与应用,超声对于胃肠道的观察手段逐步成熟，胃助显超声也逐渐进入实用阶段[2]。胃助显超声不仅检查管腔，而且检查胃肠的壁和周围结构及其与邻近脏器的关系等[3]。此外，对于胃肠功能(如蠕动，血流)可以提供通过和灌注的重要信息。超声在各种肠道急症(如肠套叠、肠梗阻、阑尾炎)中发挥了重要作用[4]。但是胃助显超声对于消化道疾病的筛查仍不普及，主要由于国内外相关大样本研究较少[5]。本研究主要探讨胃助显超声对胃部病变的诊断价值。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选取2017年8月—2019年4月就诊于河北医科大学第二医院住院及门诊胃部不适患者共130例，临床表现为上腹部不适、饱胀、恶心、反酸等消化道症状等。均行胃助显超声及消化内镜检查或其他影像学检查。排除胃助显超声禁忌证：胃出血、胃穿孔、胃肠道梗阻等。本研究中男性61例，女性69例，年龄16～84岁，中位年龄48.9岁。
1.2 仪器与方法
1.2.1 超声诊断仪 声科-AIXPLORER超声诊断仪、西门子2000超声诊断仪等，使用2～5 MHz凸阵探头进行超声检查。
1.2.2 胃肠超声助显剂 应用市售“天下牌”(潮州东亚医药用品有限公司)超声助显剂，主要成分为薏苡仁，山药和陈皮。
1.2.3 检查方法 所有患者需禁食8 h以上，首先进行常规腹部彩色多普勒超声检查，观察患者胃、肝、胆、胰腺等情况，令患者服用胃肠超声助显剂400～500 mL(服用方法为胃肠超声助显剂一袋加入400～500 mL开水并搅拌成至均匀的稀糊状物，依据患者年龄、性别等酌情加减剂量)，待温后口服即可行超声检查。患者首先取坐位观察胃肠超声助显剂通过贲门开闭，其后取平卧位，左侧卧位、右侧卧位，依照胃在体表投射区按照贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦、幽门、十二指肠的顺序进行多切面多角度连续扫查。
1.2.4 观察内容 观察胃壁分层结构、胃壁厚度(3～6 mm)[6]、胃蠕动情况(正常胃蠕动约3次/min)、贲门、幽门开闭情况 、临近组织器官(胰腺、胆总管、脾等)，以及病变的位置、范围、侵袭深度、形态，必要时观察临近淋巴结。
1.3 正常胃助显超声声像图表现 胃肠道肠壁厚度是诊断胃肠疾病的重要参考指标。从超声图像上看，胃壁厚度为一般3～5 mm，幽门处胃壁不超过6 mm[7]；胃肠壁由内而外可分为五层，第一层为高回声，对应于黏膜和内腔之间的界面，第二层为低回声，对应于黏膜与黏膜下层界面，值得注意的是此界面不包含黏膜下层，第三层为高回声，对应于黏膜下层，第四层为低回声，此界面包含大部分肌肉层，第五层为高回声，对应于肌肉与浆膜之间的界面，包含一部分肌层和浆膜层，界面回波总是高回声并且位于实际组织界面的远端。具体而言，管腔和黏膜之间的界面是实际黏膜的一部分，第2层代表黏膜的其余部分，不包含黏膜下层，通常被界面回声覆盖并增厚，黏膜下层和肌肉之间的界面增加了第3层的厚度并减少了第4层的厚度。最后，肌肉和浆膜(第5层)之间的界面延伸到实际的浆膜之外[7]。
1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 胃疾病超表现 慢性胃炎：胃壁增厚不明显，胃壁结构清晰，病变部位主要发生在黏膜层，表现为黏膜层增粗、毛糙，回声增强。当伴有黏膜糜烂时，表现为点状强回声附着，可伴有或不伴有胃功能异常。
胃溃疡：胃壁溃疡处边缘局部增厚，在溃疡处可见龛影，为低回声，壁结构模糊，黏膜表面不均匀或凹陷，溃疡底部具有线样强回声，并且不随胃肠蠕动而移动。
胃息肉：胃壁结构完整，起自黏膜层向胃腔内局限性突起的中高回声病变，回声均匀，有蒂部与胃壁相连。
胃间质瘤：胃壁结构完整，病变起源于肌层团状低回声，呈外生性生长，凸向腔内或腔外，外形呈圆形或椭圆形，形态规整，边界清，低回声肿物内血流信号常因胃肠蠕动显示不良(图1～2)。
图1 胃助显超声显示胃体部胃壁起自肌层的低回声，边界清晰
Figure 1 The picture showed a low echo from the muscular layer of the stomach wall, protruding to the stomach cavity, regular shape, and clear boundaries
图2 胃镜显示胃体部黏膜下隆起
Figure 2 This picture showed a submucosal bulge visible under the gastroscope with a smooth surface
胃癌：病变部位胃壁黏膜僵直，局限或广泛性增厚，胃壁正常五层结构消失。
肿块型胃癌：起源于胃壁的不均质低回声肿块，边界不清，外形欠规整，向胃腔内或腔外突出，范围较为局限，胃壁结构破坏，连续性中断，低回声表面可有点状强回声附着，内可见较丰富的血流信号，并可描计处动脉频谱，可伴有浆膜层破坏，及周围肿大的淋巴结。
浸润型胃癌：胃壁弥漫性不均匀增厚，呈低回声，胃壁结构破坏，层次不清，胃壁僵直，病变处胃肠蠕动消失，胃腔或病变部位狭窄，可以动态观察到胃肠超声助显剂缓慢绕行或线状改变(图3～4)，晚期见周围淋巴结肿大及腹水。
2.2 胃镜与病理检查结果 本次研究130例中，胃部疾病113例，包括胃癌13例，胃间质瘤7例，胃溃疡19例，胃息肉18例，胃黄色素瘤1例，食管裂孔疝5例，胃淋巴瘤1例，胃炎49例。胃助显超声诊断99例，阳性检测率为87.6%，与胃镜及病理结果相符例，诊断符合率为88.2%。
图3 胃助显超声显示胃窦部胃壁弥漫性增厚，呈低回声，胃壁结构层次不清，病变处胃肠蠕动消失
Figure 3 The picture showed diffuse thickening of the gastric antrum and normal gastric wall structure, leading to narrow gastric cavity, poor peristalsis, uneven surface,enlarged lymph nodes, and increased ascites in the abdominal cavity
图4 胃镜显示胃窦可见一巨大溃疡隆起性病变，表面覆污秽苔，至幽门口狭窄变形
Figure 4 The picture showed a huge ulcerative lesion of the pylorus under gastroscope, causing pyloric stenosis
2.3 胃助显超声检查结果
2.3.1 胃助显超声对于胃炎诊断率 本研究中胃炎49例，超声诊断胃炎44例，漏诊浅表性胃炎4例，诊断符合率为89.7%，表示胃助显超声与胃镜检查结果比较差异无统计学意义(χ2=3.337,P>0.05)。
2.3.2 胃助显超声对于其他胃部疾病诊断率 胃助显超声诊断胃癌13例、胃间质瘤7例、胃溃疡17例、胃息肉15例，食管裂孔疝3例。胃黄色素瘤1例，胃助显超声仅发现病变，但未能正确诊断。胃淋巴瘤1例，表现为恶性溃疡生长方式，胃镜及胃助显超声检查均诊断为胃癌，后由病理证实为胃淋巴瘤。胃助显超声对于胃部疾病诊断符合率为85.9%,见表1。
表1 胃助显超声与内镜和组织病理学的比较
Table 1 Comparison of gastrointestinal ultrasound with endoscopy and histopathology (例数)
组别 胃镜超声病理胃癌 13 1313胃间质瘤 777胃溃疡 191719 胃息肉 181518 胃黄色素瘤101食管裂孔疝535淋巴瘤 00 1共计 63(98.4%)55(85.9%)64(100.0%)
3 讨 论
上消化道疾病是消化系统的常见病，如胃炎、胃溃疡等，胃癌是我国第二大常见恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的第三大原因[8]。胃镜被认为是诊断胃部疾病的“金标准”。但是因胃镜的侵袭性、可能的交叉感染等危险因素，使患者对胃镜检查存在疑虑，使胃镜检查不能普及，同时胃镜不能对于病灶侵袭深度及周围脏器情况进行评估[9]。因此，临床医生迫切需要一种无侵袭性，可重复、无辐射，更易被患者接受的检查手段。
胃助显超声是通过服用胃肠超声助显剂的经腹超声检查，无侵入性，可重复，无电离辐射，很容易被患者尤其是儿童、老年及慢性病患者接受[10]。胃肠超声助显剂主要成分为谷物，无不良反应，可吸收，进入胃后易潴留，在胃内能产生均匀一致的中高回声图像，有较大的表面张力，比水更能消除管腔及管壁附着的气体，一方面可以充盈胃腔，使胃壁黏膜皱襞延展，更便于胃、十二指肠正常壁结构及小病变观察，另一方面胃腔充盈后，可以将气体推走，提供出色的透声窗，从而清晰全面地观察腹部实质器官[11]。胃肠超声助显剂需要量少，在胃内停留时间长，有助于充分观察胃部及周围组织器官。
本研究胃助显超声与手术、病理及胃镜结果相符合共99例，包括胃癌13例、胃间质瘤7例、胃溃疡17例、胃息肉15例，食管裂孔疝3例，胃炎44例。胃助显超声诊断胃炎44例，对于胃炎诊断符合率为89.7%(44/49)；胃助显超声对胃其他疾病诊断符合率为85.3%。胃助显超声对于胃部病变较高敏感性。
本研究漏诊12例，误诊2例经分析主要原因有：①浅表性胃炎仅表现为黏膜稍粗，超声无特异性表现；②溃疡较小，病变部回声减低不明显；③息肉位置较高，胃肠助显剂未完全充盈胃腔，并且有部分气体干扰；胃助显超声对于<5 mm病变分辨较差；胃肠超声助显剂在胃内呈中-高回声，这与胃息肉回声近似；④由于胸腔内气体影响，较小的食管裂孔疝容易被遮盖；⑤胃黄素瘤胃助显超声无特异性仅表现为胃窦部局部胃壁增厚的偏低回声，厚度小于1 cm，基底部较宽；⑥胃淋巴瘤主要由于在胃助显超声图像上表现为深大溃疡，溃疡口小肚大，呈现恶性溃疡型生长表现，无法与胃淋巴瘤鉴别。
在本研究中，各种胃病变的回声强度排序如下：助显剂>胃息肉>胃癌>胃间质瘤≈胃溃疡≈淋巴瘤。因此对于高回声病变(息肉)来说，低回声病变(胃间质瘤、胃溃疡、胃癌)更容易被显示[11]。胃助显超声对胃癌有较高的敏感性，能发现黏膜下病变，准确测量胃壁的厚度，较好地显示肿瘤浸润的程度，胃黏膜面中断情况，病灶向周边组织侵润范围，周围淋巴结情况，病灶内血供等。全面评估并帮助进行胃癌分期[12-13]，从而协助临床诊治及手术方式的选择。同时根据超声图像对胃溃疡及溃疡性胃癌进行鉴别[14]。
本研究表明胃助显超声检查可以评估胃部病变部位、大小、数量、范围、侵及深度等，并且在诊断胃病变时与胃镜检查结果有较高的诊断符合率。此外，胃助显超声可以更准确地观察到黏膜下异常和相关胃段的周围组织异常，同时观察病变血供情况，这使胃助显超声优于胃镜检查。但是，在胃黏膜表面病变方面胃镜检查仍然优于胃助显超声检查，同时患者体型肥胖、胃肠胀气、饮用胃肠超声助显剂方法、超声检查者的经验等均会影响其检查结果[15]。
综上所述，胃助显超声无侵袭性，无辐射，容易被患者接受，对于胃部疾病有良好的诊断符合率，可以作为筛查胃肠道疾病首选方法，也可作为胃镜及上消化道造影检查的补充，为胃部疾病的诊断提供帮助。
[1] 周玫娟，董建党，陈雨娜.胃肠超声造影检查的临床应用与进展[J].健康必读，2018,(3)：298.
[2] 徐足,谷颖.胃肠超声造影检查在胃部疾病诊断中的临床应用进展[J].影像研究与医学应用,2019,3(19):1-3.
[3] 张东兵.胃肠超声助显剂在超声诊断胆总管中下段病变中的诊断效果分析[J].中国实用医刊，2016,43(5)：104-105.
[4] 陆文明,沈艳,茹翱.胃肠超声在急危重症中的应用[J/CD].中华诊断学电子杂志,2018,6(2):88-91.
[5] Atkinson:NSS，Bryant RV，Dong Y，et al. How to perform gastrointestinal ultrasound:anatomy and normal findings[J]. World J Gastroenterol，2017, 23(38)：6931-6941.
[6] Nylund K，Maconi G，Hollerweger A，et al. EFSUMB Recommendations and guidelines for gastrointestinal ultrasound[J]. Ultraschall Med，2017,38(3)：273-284.
[7] 王雅丽,红华,吴国柱.胃肠道疾病超声造影临床诊断进展[J/CD].全科口腔医学杂志(电子版),2019,6(14):112.
[8] 陈万青，李贺，孙可欣，等.2014年中国恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中华肿瘤杂志，2018,40(1)：5-13.
[9] 罗建梅,达婷,崔煜，等.胃肠超声造影在胃十二指肠疾病诊断中的应用[J].胃肠病学和肝病学杂志,2016,25(6):681-682.
[10] 马懿，卢漫，宋军，等.超声造影诊断感染性慢性胃黏膜炎的价值分析[J].中华医院感染学杂志，2016,26(8)：1828-1830.。
[11] Liu Z，Guo J，Li J，et al. Gastric Lesions: demonstrated by transabdominal ultrasound after oral administration of an echoic cellulose-based gastric ultrasound contrast agent[J]. Ultraschall Med，2016,37(4)：405-411.
[12] 曹辉,彭月享,高卫元,等.胃充盈超声与超声内镜用于老年胃癌术前分期的对照研究[J].现代消化及介入诊疗,2019,24(3):312-315.
[13] 李玉蕊,郭素娟,张海江,等.胃充盈超声检查对胃癌筛查的价值[J].影像研究与医学应用,2019,3(13):173-174.
[14] 蔡志清,魏秋鑫.应用速溶胃肠助显剂提高超声对胃溃疡与胃癌的诊断价值[J].影像研究与医学应用,2019,3(5):32-34.
[15] 吴俊,赵志军,赵改平,等.胃肠超声造影对尿毒症患者胃壁结构和胃排空功能的评价[J].中国中西医结合影像学杂志,2016,14(1):43-45.