侵袭性骨母细胞瘤(aggressive osteoblastoma，AO)是一种罕见的侵袭性骨肿瘤，国内外文献报道较少[1-7],且国外多以个案报道[2,8-16]，故临床上对其影像学特点认识不足而易误诊[6-8]。AO的生物学行为具有很强的侵袭性，术后易复发，且具有恶性病变的倾向[1-2,7]，可导致患者不可预料的死亡。因此术前明确诊断对于本病的治疗方式的选择尤为重要。笔者回顾性分析7例经病理确诊的AO的影像学表现，旨在探讨AO的影像学表现及其鉴别诊断要点。
1 资 料 与 方 法
1.1 临床资料 回顾性分析2007年1月—2018年12月河北医科大学第三医院经手术病理证实的AO 7例，男性4例，女性3例；年龄13～56岁，中位年龄32岁；主要临床症状以局部疼痛和/或肿块为症状，发生于脊柱的可伴有肢体麻木、无力或不全瘫痪等神经受损症状；病情发展快慢不一，本组病例病程为1个月～10年。
1.2 影像检查方法 所有患者均行X线平片、CT及MR扫描。
1.2.1 X线平片 采用800 mA Siemens AXIOM Aristos FX DR摄片。
1.2.2 CT检查 采用Siemens sensation64层及16层螺旋CT机骨窗扫描，管电压120 kV，管电流163～300 mA，层厚及层距5 mm，并对原始扫描数据进行层厚1 mm、间距0.7 mm行矢状面及冠状面重组。增强扫描采用高压注射器经肘前静脉以流率3.0 mL/s注入碘海醇80～100 mL，分别延迟22～24 s和40～50 s行动脉期及静脉期扫描。
1.2.3 MR检查 采用Siemens Avanto 1.5T MR扫描仪及及专用线圈，行冠状面、矢状面、轴面扫描，层厚5 mm。扫描序列采用快速自旋回波SE-T1WI(TR：412～715 ms，TE：10～16 ms)，FOV：180×180 mm；TSE-T2WI序列(TR：3 000～4 200 ms，TE：84～102 ms)，FOV：180×180 mm；MEDIC序列(TR：470 ms，TE：17 ms)，FOV：180×180 mm；短时反转恢复(STIR)序列(TR：3 500 ms，TE：50 ms)，FOV：180×180 mm。层厚、间距为5 mm。MR增强扫描：采用经肘正中静脉推入Gd-DTPA 15～20 mL，注射流率1.0 mL/s，即刻采用T1WI脂肪抑制序列(TR：600～700 ms，TE：9～10 ms)增强扫描。
1.3 图像分析 由两名放射科副主任医师以上级别的影像学诊断医师同时对7例AO的所有影像学图像进行分析，协商并确定影像学征象，并与手术病理进行对照分析。影像学检查方法包括：X线平片、CT、MRI；影像征象包括：发病部位、骨质破坏情况、病变内的骨质密度、病变区的MR信号特点及周围侵袭范围等。
1.4 病理检查方法 7例AO患者术后标本送病理，肿瘤标本制备病理切片(HE染色)，部分行免疫组织化学染色。
2 结 果
2.1 临床资料 7例AO中男性4例，女性3例；发病年龄为13～56岁，中位年龄为32岁；发病部位椎体及附件5例，肩胛骨1例，肱骨1例，其中颈椎1例及胸椎2例侵及相邻上下椎体。本病发展快慢不一，本组病例病程为1个月～10年。临床症状：主要以局部疼痛和/或肿块为症状，3例呈持续性疼痛，2例为间歇性疼痛，发生于脊柱的3例有局部疼痛伴双下肢行走困难、肢体麻木、无力或不全瘫痪等神经受损症状。实验室检查：7例AO中2例碱性磷酸酶升高。7例患者均行手术及术后回访，见表1。
2.2 X线及CT表现 发生于椎体及附件的5例，表现为不规则骨质破坏，病灶范围4～9 cm，破坏区内密度不均匀，可见菜花状、云絮状的高密度影，边界模糊，皮质断裂，周围可见软组织肿块及肿块明显强化，病变侵及邻近椎体的3例；发生于肩胛骨的病变表现为膨胀性的骨质破坏(范围约4 cm×5 cm×8 cm)，边界清晰，皮质破坏，其内可见不同程度的骨质硬化及团絮状高密度影；发生于肱骨上段的病变表现为膨胀性溶骨性骨质破坏(范围约3 cm×4 cm)，其内密度不均匀，可见斑点状高密度影，边界较清，可见骨膜反应及硬化(图1A～B)。
2.3 MR表现 病变区T1WI呈不均匀的等或低信号，T2WI为不均匀低、等或高信号；病变区的钙化或骨化在T2WI上呈低信号区，低信号区与CT上的钙化或骨化相对应；病变周围的硬化边在T1WI及T2WI上均呈低信号环；本组7例AO中2例合并动脉瘤样骨囊肿(病变区可见多发液-液平面)，MR更明确显示病变侵袭的范围及周围水肿带(图1C～F)。
2.4 肿瘤与周围结构的关系 7例AO均骨皮质不完整，5例突破皮质形成厚薄不均匀的肿块影，3例病变累及相邻椎骨，2例具有较少软组织水肿。
表1 7例侵袭性骨母细胞瘤患者病例资料
Table 1 Clinical characteristics of a series of 7 patients of aggressive osteoblastoma
病例性别年龄(岁)发病部位临床症状治疗方式随访1女56颈7椎体及附件侵及颈6椎体双上肢麻木、双下肢无力2年,加重半月颈椎行前后路联合颈椎肿瘤切除+椎弓根及钛网重建术+术后放疗术后3个月肺内转移;术后10个月复发;术后1年去世2女21胸5椎体及附件侵及胸4及胸6椎体胸背疼痛1年余胸5椎体次全切除减压术术后半年复查症状加重,术后1年失访3女43胸11、12右侧椎板及棘突偏右侧腰背部疼痛2年胸11、12椎板及棘突肿瘤切除术术后3个月及6个月复查症状明显减轻,术后1年失访4男16胸8附件双下肢无力、麻木1个月,二便功能障碍胸8附件肿瘤切除术术后3年复发,侵及胸7、9附件5女28腰4椎体及附件腰背部疼痛伴双下肢无力6个月前后路联合腰4肿瘤全切减压重建术术后3个月复查一般情况可,后失访6男47左侧肩胛骨左肩部疼痛10年,加重1年左肩胛骨扩大切除术+化疗术后10年患者健在7男13左肱骨上段左上臂间断疼痛半年搜刮植骨术后术后2年复发
图1 颈7椎体及附件侵袭性骨母细胞瘤的影像与病理图片
A.正位X线片：颈7椎体及附件可见不规则的骨质破坏，密度增高,可见云絮状高密度影;B.CT轴位：颈7椎体及附件可见不规则的骨质破坏，其内可见不规则云絮状高密度影，边界模糊，皮质断裂，周围可见软组织肿块；C.MR表现：颈7椎体及附件T2WI呈不均匀低、等或高信号；D～E.T1WI脂肪抑制增强扫描病变呈不均匀高信号、其内可见散在低信号区，周围软组织受侵且具有强化；F.病理：肿瘤细胞呈上皮样，细胞间见骨样组织,胞质丰富，嗜酸性，核稍大，核仁明显，核分裂易见(HE ×200)
Figure 1 Imaging and pathology of aggressive osteoblastoma in cervical 7 vertebral body and accessory
3 讨 论
3.1 命名及属性 骨母细胞瘤又称成骨细胞瘤(osteoblastoma)，起源于富含血管的结缔组织,以产生类骨质和编织骨为特征，周边可见大量的成骨细胞[1,3,5,9]。2013年版WHO骨肿瘤分类中将骨母细胞瘤归类为中间型(局部侵袭性)，2020年版WHO骨肿瘤分类中将骨母细胞瘤归类为良性成骨性骨肿瘤。临床上由于良性骨母细胞瘤与AO的生物学行为、组织学特性及治疗方式不同，AO仍作为骨母细胞瘤的一个亚型[4-9]，其在病理方面具有良性骨母细胞瘤的一般病理特点外，还可见异型的巨上皮样骨母细胞或印戒状骨母细胞，可见核分裂像[3,5,7]，故亦称上皮样骨母细胞瘤[3,10]。其为介于良性骨母细胞瘤和骨肉瘤之间的一种中间恶性的肿瘤[1-3,5-8]，它可由骨样骨瘤和良性骨母细胞瘤发展而来，也可以初始即表现为局部侵袭性生长，亦可是良性骨肿瘤多次手术复发而来[3,6,7]。
3.2 临床特点 骨母细胞瘤约占原发性骨肿瘤的1%[3-5,7-8,13]，好发于10～30岁[3-4]，偶见于10岁以下[14],男女发病比例无明显差别，可发生于任何部位的骨组织[1-16]，以脊柱附件多见[4-9]，占30%～46%[4-6,8]，其次是长管骨[2,3,10]，约占29%[2,9]。AO占原发性骨肿瘤的0.28%[7,8]，好发于20～50岁[4,5]，发病部位亦以脊柱为主，其次为长骨及不规则骨[3,10-16]，本组7例患者5例发生于椎体及附件，亦与文献报道的相符[4-9]。本病多起病隐匿且发展缓慢，临床症状不明显且不典型，主要以局部疼痛和/或神经受压症状。本组7例患者中5例局部疼痛， 1例表现为夜间疼痛加重，发生于脊柱的3例有局部疼痛伴双下肢行走困难、肢体麻木、无力或不全瘫痪等神经受损症状[4-7]。
3.3 病理特点 良性骨母细胞瘤的病理特点是：富有血管的结缔组织间质，伴活跃产生的骨样组织和编织骨，骨小梁由丰满的骨母细胞镶边。AO的组织学特点：可见大片的骨母细胞，其大小是普通骨母细胞的2倍，细胞较饱满，呈圆形，包含大量的嗜伊红胞浆，具有明显的核仁，在核旁还可出现空亮带，称为上皮样骨母细胞[3,10,13]。
3.4 影像学表现 X线平片是诊断骨骼病变最常用的检查方法，但对中轴骨病变由于重叠较多显示欠佳。CT检查能清晰准确地显示病变的部位、范围、大小、边界，对显示病灶内部的微细结构、病灶的钙化或骨化、骨质破坏程度、有无软组织肿块以及病变与周围组织的关系，明显优于X线平片。骨母细胞瘤典型的X线及CT表现是膨胀性骨质破坏，呈三层密度改变：中心层为不规则菜花状或云絮状钙化或骨化(钙盐沉积形成钙化或骨样基质形成肿瘤骨)；中间层为实性等密度(富于血管的结缔组织间质及成骨细胞成分)，增强扫描后此区域可有明显强化；边缘层为高密度硬化边。AO具有良性骨母细胞瘤的表现，因其侵袭性强的特点，病灶常比良性骨母细胞瘤的病灶大(4～9 cm)，病灶常突破骨皮质(皮质不连续)形成软组织肿块，边界常不清晰，硬化边常菲薄或不明显，当征象不典型时易误诊[1-4,6-8]。MRI显示肿瘤范围、软组织肿块、周围水肿及与周围组织的关系有其独特的优势[4-11]，但对肿瘤内部散在的斑点状钙化、骨皮质的破坏程度及病灶周围硬化边的显示不如CT[3-4,7]。AO的MRI表现为膨胀性生长，其信号特点与良性骨母细胞瘤及其他骨肿瘤没有明显特异性[4,7]，平扫在T1WI呈不均匀的等或低信号，T2WI根据组织成分不同可呈不均匀的混杂信号；病灶内的钙化或骨化在T2WI上呈低信号区，低信号区与CT上的钙化或骨化相对应；病变周围的硬化边在T1WI及T2WI上均呈低信号环；一般骨膜反应不明显，可见周围软组织水肿或肿块，增强扫描可见病灶呈不均匀强化。因AO具有丰富的血管，主要由明显扩张的毛细血管组成，偶而可见大的扩张血窦类似于动脉瘤样骨囊肿[4,15]，T2WI上病变区可见多发“液-液”平面。
3.5 鉴别诊断 具有典型征象的AO诊断相对较易，但实际工作中不少AO缺乏典型征象，给诊断带来很大的困难，常常需要与骨巨细胞瘤、软骨母细胞瘤、骨肉瘤及转移瘤相鉴别。①骨巨细胞瘤：好发于青壮年(20～40岁)，发病部位常位于骨端或骨突部，呈偏心性、膨胀性溶骨性破坏(皂泡状)，肿瘤内没有钙化或骨化，边缘无硬化及骨膜反应。②软骨母细胞瘤：好发于青少年(10～20岁)，病变多位于骨骺，呈圆形或卵圆形溶骨性破坏，边界较清晰，部分病例可见硬化边及病灶内钙化，一般无软组织肿块，常有软骨结节的环形强化。③骨肉瘤：好发于青少年(10～30岁)，病变多位于干骺端，可见不规则、无定型的肿瘤骨及针状的骨膜反应，软组织肿块无钙化或骨化薄壳。④转移瘤：好发于中老年，常有原发肿瘤病史。
综上所述，AO的X线及CT表现更接近恶性成骨性肿瘤的特点，但其内的成骨形态及类型与良性骨母细胞瘤相似，MR能清晰的显示病变内软组织成分，尤其是显示继发动脉瘤样骨囊肿的征象更有意义。故确诊仍需临床、影像及病理三结合，免疫组织化学染色有助于鉴别诊断[13,16]。
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