现阶段，我国全科医学的发展仍然存在全科医生数量不足、素质能力不够等问题，与国际社会特别是欧美国家差距较大[1]。为了保证我国基层卫生事业与国际先进水平的进一步对接，科学有效地引领临床医学专业本科生投入到全科医生的工作行列之中，合理处理医学本科生的就业问题，缓解我国基层卫生事业人才紧缺的局面，笔者着力于从临床医学专业本科生角度出发，探求他们对全科医生工作的认知现状和影响他们从业意愿的因素，进而从政策和战略上提出相应的参考意见，帮助相关部门和医学院校合理有效地引导临床医学本科生科学就业，投身到基层卫生事业即全科医生工作的伟大行业中。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 采用分层抽样法，抽取河北医科大学基础医学院大一到大五年级的临床医学专业本科生进行问卷调查，其中抽样概率约是21.3%，最后共发放网络自填式问卷1 113份，剔除其中错答漏答、漏答及无法使人明确了解观点≥15%的问卷，共计回收有效问卷1 064份，问卷回收有效率为95.6%。
1.2 方法
1.2.1 质量控制 采用统一自制的调查问卷。首先进行了49例的预调查，根据采集回的建议信息进一步完善问卷内容。问卷调查员和负责人来自石家庄市某高校在读的临床医学专业本科生，经由项目负责老师统一培训指导，提升收集问卷的质量，问卷以无记名网络自填式方式发由学生填写，由经过培训的学生统一进行问卷编码归类和数据录入。
1.2.2 问卷设计 根据研究目的，结合专家指导建议以及查阅相关参考文献，自行设计调查问卷，问卷填写采取匿名式的方法。问卷的基本内容主要分为4个维度，共计24个条目，分别是学生的基本情况包括性别、年级、家庭住址、有无医院实习经历及选择参加工作的时段5个条目；学生对全科医生工作的认知现状条目；学生对于全科医生工作发展前景的认可程度及其潜在影响因素7个条目；学生对于全科医生工作的从业意愿及其潜在影响因素7个条目。其中认知现状的评价标准分为非常了解、大体了解、仅仅听说过、从未听说过4个层面；问卷总的内部一致性信度Alpha值为0.885，问卷总体具有较好的信度。
1.3 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件分析数据。对部分研究数据采用频数分布的描述性分析，对从业意愿影响因素采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 调查对象基本信息 共调查对象1 064人，其中大一学生327人(30.73%)，大二学生271人(25.47%)，大三学生322人(30.26%)，大四学生130人(12.22%)，大五学生14人(1.32%)；男性406人(38.16%)，女性658人(61.84%)；家庭住址情况为村(乡、镇)420人(39.47%)，市298人(28.01%)，县(区)346人(32.52%)；毕业时就业选择情况中选择本科毕业参加工作者50人(4.70%)，选择研究生毕业参加工作者817人(76.79%)，选择博士毕业参加工作者179人(16.82%)，选择博士后毕业参加工作者18人(1.69%)；参加过医院实习的学生322人(30.26%)，未参与者742人(69.74%)。
2.2 对全科医生的认知现状 本次调查的1 064人中，临床医学专业本科生对全科医生工作的了解调查中特别了解者10人(0.94%)，大体了解者397人(37.31%)，仅仅听说过593人(55.73%)，从未听说64人(6.02%)；学生家人对全科医生的了解程度中非常了解者55人(5.17%)，大体了解者312人(29.32%)，仅听说过511人(48.03%)，从未听过186人(17.48%)；其中学生通过学校宣传进行了解的为757人(71.15%)，选择网络媒体的有697人(65.51%)，相关讲座651人(61.18%)，生活经历617人(57.99%)，其他51人(4.79%)；对于是否主动搜集过有关全科医生的信息，主动搜寻过的为239人(22.46%)，没有搜寻过的为825人(77.54%)。
2.3 发展前景认可程度和从业意愿 在本次调查的1 064名对象中，认为全科医生工作发展前景好的有775人(72.8%)，其中认为全科医生协调能力强、帮助医疗资源合理分配的有629人(81.16%)，缓解看病难、看病贵压力的有569人(73.42%)，全科医生与患者能够更好沟通395人(50.97%)，以上3点是学生对全科医生优良发展前景认可程度高的主要原因；觉得发展前景差的有289人(27.20%)，其中认为全科医生工资待遇差127人(43.94%)、医疗技术不精湛168人(58.13%)、目前不适合中国国情129人(44.64%)，以上3点是学生不认可全科医生发展前景的主要原因。
愿意从事全科医生职业的学生有788人(74.06%)，学生愿意成为全科医生排名前三的原因有：全科医生有强烈的服务于社会的医学精神470人(59.64%)，全科医生更具挑战性381人(48.35%)，国家政策扶持、相关领域福利好238人(30.20%)。不愿意从事全科医生的有276人(25.94%)，学生不想从事全科医生排名前三的原因有：全科医生发展潜力小196人(71.01%)，工作条件差138人(50.00%)，工作待遇低下116人(42.03%)。
2.4 影响临床医学专业本科生从业意愿的因素分析 以临床医学专业本科生从业意愿为因变量，以性别、医院实习经历、主动搜寻过有关全科医生的信息、认为全科医生发展前景好、对全科医生工资待遇满意、对全科医生工作条件(设备)满意、对政府给予全科医生政策扶持力度满意、家人同意、自身兴趣、认为全科医生工作社会地位低下、愿意从事全科医生工作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示认为全科医生发展前景好、对全科医生工资待遇满意、家人同意、认为全科医生工作社会地位低下是影响从业意愿的主要因素(P<0.05)，其中全科医生发展前景好、对全科医生工资待遇满意、家人同意是促进因素，认为全科医生工作社会地位低下是抑制因素。见表1，2。
表1 变量赋值表
变量变量赋值性别女=0,男=1医院实习经历无=0,有=1主动搜寻过有关全科医生的信息无=0,有=1认为全科医生发展前景好否=0,是=1对全科医生工资待遇满意否=0,是=1对全科医生工资环境满意否=0,是=1对全科医生工作条件(设备)满意否=0,是=1对政府给予全科医生政策扶持力度满意否=0,是=1家人同意否=0,是=1自身兴趣否=0,是=1认为全科医生工作社会地位低下否=0,是=1愿意从事全科医生工作否=0,是=1
表2 临床医学专业本科生从业意愿二元Logistics回归分析
影响因素 回归系数标准误Wald χ2值P值OR值95%CI认为全科医生发展前景好 1.6670.25143.976<0.0015.2963.236～8.669对全科医生工资待遇满意 0.8950.3207.8100.0052.4481.306～4.585家人同意 1.7560.50612.0420.0015.7912.148～15.616认为全科医生工作社会地位低下-3.2000.226200.584<0.0010.0410.026～0.063
3 讨 论
笔者研究结果表明，河北医科大学74%的临床医学专业本科生对全科医生工作有从业意愿，略高于邹嘉瑜等[2]研究的广州市50.7%的临床医学专业本科生愿意从事全科医生工作的结果，同时笔者研究表明认为全科医生工作发展前景好的学生比例占72.8%，全科医生有效的协调能力、合理的工作定位及独特的基层卫生工作者视角是临床医学专业本生认可全科医生工作的主要原因。但是，现阶段我国全科医生的数量仍然较少，仅仅为执业医师总数的15%左右，远低于国际上30%～60%的水平[3]，全科医生人才短缺仍是中国基层医疗卫生事业急需解决的一个重大问题，如何科学有效地激发和引领学生对全科医生工作的从业意愿需要政府、学校及社会相关人群的通力协作。
3.1 政府对全科医生的政策扶持力度仍需加强 本次研究的Logistics回归结果显示，临床医学专业本科生越认可全科医生工作优良的发展前景及全科医生较高的社会地位，越愿意从事全科医生工作，高薪资的工作待遇也是吸引其从事全科医生的主要因素；研究表明30.2%的研究对象认为政府政策扶持，待遇好使得其愿意选择全科医生这一行业，而71.01%的学生认为全科医生发展潜力小的原因包括工作条件差、待遇低，这也是制约其从事全科医生工作的主要原因。由此可见，我国需进一步加大对全科医生的政策扶持力度，政府需要给予其更多持续的关注与重视，从而提高全科医生的薪资待遇及社会地位，增强全科医生的社会吸引力[4]。政府应该加大对全科医生的财政投入，为其配置充足的卫生资源，改善基层社区全科医生的工作条件与工作环境，避免环境破旧、设备简陋的状况，减少学生对全科医生工作的“恐惧感”[5]；设立稳健的人才培养体系和管理系统，改革人才晋升机制，给予全科医生合适的激励模式，增加全科医生的学习再造机会。
3.2 科学有效完善全科医学人才教育模式 医学院校开展全科医学教育是促进学生对社区基层医疗工作产生兴趣的有效途径[6]。在本次调查中，20.94%的学生表示愿意从事全科医生工作跟自己的兴趣有关，且71.15%的学生通过学校宣传的途径了解到全科医生的信息，学生日后对全科医生工作的职业选择跟在学校本科教育阶段接触的教学课程、方式及理念有着紧密的联系；另一方面，学生灵活的思维能力及对全科医生角色状态的深度理解亦需要学校相应的课程指导和活动宣传。医学院校全科医学人才教育模式的合理构建能够有效提升临床医学生从事全科医生工作意愿。科学有效的全科医学人才教育模式应该完善全科医学师资队伍建设和课程体系，积极组织师资力量开展全科医学课程体系、教材、教学实践基地等的建设，建立基础、临床和社区三位一体的学科体系[7]；同时学校的授课模式应该整合与社会热点和全科医学知识密切联系的典型案例及系列问题，采取多样化的教学手段如案例教学、角色扮演等激发学生对于全科医学的学习兴趣探求欲望。
3.3 培养学生正确的就业观念，进一步提升学生从业意愿 本调查显示，仅有22.46%的临床医学本科主动搜寻过关于全科医生的信息，44.64%的学生认为全科医生的发展不适合中国国情；同时Logistics回归结果表明家人是否同意也是影响学生从业意愿的主要因素之一。此外，学生日后是否愿意从事全科医生工作受学生自身及其家人的观念影响，正确合理的择业观念能够帮助学生认清自身的工作定位，更加积极主动地投入到基层医疗的工作实践中。现阶段，随着医疗模式的转变、医疗体制的改革和高等教育的大众化，临床医学专业本科生就业机会较为艰难，往往研究生毕业才有希望进入心仪的医院工作，大部分的医学本科生走出校门将需要更多投入到基层卫生医疗服务的建设[8]。因此，学校应当帮助临床医学本科生跟进国家政策，与时俱进，合理认识全科医生的职业状况，科学定位自身的职业发展，为我国的基层医疗卫生建设贡献自己的一份力量；同时，医学院校还可以通过营造范围、树立典型等方式帮助医学生树立崇高职业理想，提高学生对医学事业的使命感[9],因为实现基层医疗卫生事业公益性的价值目标需要有效结合医学生合理的价值观念和专业的医学技术。
3.4 分级诊疗制度的完善给予学生从事全科医生工作的适时契机 随着分级诊疗体系的建立与完善，基层医疗单位对高素质的全科医生有越来越大的需求[10]，给予临床医学专业本科生从事全科医生工作适时的契机。本调查结果表明，全科医生具备优秀的协调能力，有助于医疗资源的的合理分配，进而方便一体化的治疗是学生看好全科医生工作的首要原因，73.42%的研究对象认可全科医生优良的发展前景是因为全科医生能够更好地解决看病难、看病贵问题，同时50.97%的学生认为全科医生能够更近距离与患者接触，了解患者的心声，全科医生优秀的协调能力和独特的医疗地位给与了临床医学本科生从事该行业的信心与毅力；分级诊疗制度作为促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措[11]，全科医生在其中是必不可少的环节，其自身职业推广和能力培养与优化的分级诊疗制度密不可分。伴随分级诊疗制度的进一步推进，各地应该建立符合自身具体情况的分级诊疗体系，对运行结果进行科学的评价和判断；构建客观评判模式推广部分成功的经验，而部分不成熟模式则需要不断地改进，以发现问题和改善策略[12]。
现阶段，由于医学事业的不断发展演进及社会持续变化的政治、经济、文化状况，影响临床医学本科生从事全科医生工作意愿的因素呈现复杂化的趋势。笔者结合职业认知现状和职业发展前景认可程度进而探求影响从业意愿因素的视角仍然过于狭隘；同时本文研究对象仅采取某一高校范围内所在的临床医学本科生，研究对象的范围仍有局限性。未来的研究可能需要更多地结合社会化因素探求影响从业意愿的原因，并且研究国家对全科医生发展的创新化机制及国外优秀的全科医生培养经验，剖析具体实际状况，多角度多层次分析研究案例，提出相应的建议。
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