·综 述·
牙周病是口腔两大主要疾病之一，影响着我国绝大多数老年人的生活质量，晚期牙周炎口腔健康相关的生活质量较早期更低[1]。牙缺失是牙周炎的重要临床表现，据调查显示，失牙与某些慢性病如糖尿病、高血压、冠心病等存在一定的关系[2]。菌斑生物膜和牙石是牙周病的两大危险因素，菌斑生物膜中的牙周致病菌及其产物是引发牙周病的始动因子，牙石的存在更是加剧了局部炎症。在第四次全国口腔健康流行病学调查中，35～44岁、55～64岁年龄组牙石检出率高达96%以上[3]，有效去除菌斑及牙石在牙周治疗中非常重要。传统的炎性牙周病治疗技术依然是以牙周基础治疗为主，包括闭合式龈下刮治及根面平整术等，此种治疗并非在可视条件下进行，牙石是否刮净以及根面是否光滑平整缺乏直接的依据，仅凭医生的经验与手感常会过度损伤牙根表面结构，导致牙齿敏感性增加。还有一些解剖因素导致治疗过程困难重重，如扭曲回旋的复杂袋、颈部釉质突起及轴角区等，因而基础治疗过后的根面仍可能残留一部分牙石，这会阻碍牙周组织愈合。因此在1～3个月后重新评估牙周情况时，为了彻底清除牙石需进行牙周手术。而手术治疗伴随而来的会有牙根暴露、食物嵌塞等现象，如何高效果低代价的治疗牙周炎症是目前亟待解决的问题。20世纪90年代，牙周内窥镜应运而生。已有研究表明，使用放大镜进行牙周刮治及根面平整时残留牙石少且对牙齿表面的损害较小[4]。而内窥镜更是拥有高倍放大及可视化的优点，并逐渐在牙周疾病诊断、治疗与评估中得到广泛应用，使牙周医生能够在可视并且微创的龈下环境中彻底清除牙石。
牙周内窥镜是由多个部分组成的治疗仪，包括控制器、光纤、套管、探头、供水装置及显示仪等组件。牙周内窥镜系统通过控制器由内窥镜光纤来提供成像及照明功能，光纤包含一根非常纤细，具有成像和照明功能的软轴。当光纤插入套管和探头时，内窥镜可以在显示仪上呈现高分辨率的实时视频图像。由石英套管包裹着的纤维光学探头由19根125 μm的光导纤维制成，可以将光线传输到工作区。它们的内部是10 000像素的图像导体，由2 μm的熔融光纤制成，用于捕捉图像。探头的末端有一块经过手工微抛光处理的梯度折射率透镜，可以提供3 cm的可视区域。放大率为24～48倍，取决于透镜距离的远近。使用时通过配置不同方向的内窥镜探头，可以观察到每颗牙齿四周的龈下部分。内窥镜可与根面紧密相贴，使图像保持稳定，在强烈照明及高倍放大下，显示仪屏幕上可观察到釉牙骨质界、修复体边缘、根面龋、肉芽组织、龈沟液、血液以及牙石等，牙石在内窥镜下呈现为白色，附着在根面上。在龈下放置及移动探头时会出现不同程度的出血，使视野变得模糊，此时配合操作气动脚踏通过释放水流不停冲洗工作区，来保证视野清晰。在治疗时龈下可视化技术使得根面情况与器械同时被观测到，操作更加方便。
内窥镜辅助牙周治疗应用广泛，不仅在临床诊断、基础治疗、手术治疗及维护期阶段大有开展，而且在疾病临床研究方面也有不错的进展。
2.1 内窥镜应用于临床诊断 传统的牙周病诊断方式为观察牙龈颜色、形态、质地，并借助牙周探针深入到牙周袋内，判断是否存在附着丧失及龈下牙石，记录探诊深度及出血指标。但这种方法过度依赖医生个人手感与认知，使得诊断结果丧失精确性。Movila等[5]报道了一种CellvizioTM活体内窥镜技术，其可直接连接到牙周炎小鼠模型的牙龈组织上而无需任何手术切口，通过观察血管通透性来实时监测实验性牙周炎引起的炎症水平，比目前用于临床评估牙周病的方法更精确地监测疾病进展。说明内窥镜可作为一种新型诊断工具，确定牙周炎的炎症程度。而且尽管菌斑是牙周病的始动因素，但局部牙周炎症也与颈部釉质突起及釉珠等解剖因素有关。内窥镜可以伸入到牙周袋内，观察到这些异常解剖因素、根分叉区的结构以及牙石分布情况，更直观的为牙周病诊断和治疗提供依据。Poppe等[6]发现，在牙结石检测过程中，与使用牙周探针相比，使用牙周内窥镜后的疼痛程度明显降低。Orekhova等[7]将20例中度牙周病患者纳入研究，除常规诊断方法外，还通过内窥镜系统和三维锥形束计算机断层扫描(cone beam computed tomography，CBCT)测量牙周袋的深度，证明内窥镜检查方法是牙周诊断的有用且精确的工具。
2.2 内窥镜应用于基础治疗 牙周治疗的主要目标是减少或消除炎症，传统的基础治疗是通过单纯的龈上洁治术及龈下刮治术来清除菌斑及牙石，然而，仅依靠这些操作彻底清除刺激物很困难，并不能有效阻断慢性炎症的发展。侯萌等[8]将30例慢性牙周炎患者随机分为两组，一组在内窥镜下进行超声龈下刮治，而对照组只进行超声龈下刮治，并记录探诊深度、探诊出血及龈沟液内炎性因子变化，结果提示内窥镜组指标好转情况优于对照组，可见内窥镜下龈下刮治对炎症治疗效果更佳。卢静一等[9]将127颗经牙周基础治疗后仍残留有中重度牙周袋的多根牙纳入研究，在内窥镜辅助下再次进行牙周刮治，采用Florida探针系统检测治疗后患牙探诊深度、探诊出血、附着丧失和牙石清除率，观察根分叉病变患牙百分比，结论为中重度尤其是Ⅰ度根分叉病变的多根牙内窥镜下龈下刮治效果良好。而汪婷婷等[10]研究发现，残留深牙周袋经牙周内窥镜辅助超声龈下刮治后，单根牙治疗效果显著，而有较重根分叉病变的牙齿改善效果有限。
多项研究表明，内窥镜可以帮助医生在直视条件下尽可能的彻底清除菌斑及牙石。Geisinger等[11]选择15例受试者50对牙齿参与研究，内窥镜辅助下龈下刮治后拔除牙齿，分析残余牙石百分比，结果显示使用牙周内窥镜使结石清除的总体效果有显著改善，且在深牙周袋表现更为明显。赵丽[12]采用激光与内窥镜联合应用于龈下刮治，发现菌群转变为健康的趋势更为明显，说明内窥镜下牙周治疗可取得很好的清除效率，当联合激光应用时效果更加显著。
牙骨质在牙周再生中起着重要作用，是形成牙周新附着所必需的。以往的龈下刮治术为“盲刮”，有可能会导致牙骨质过量刮除。罗文琼等[13]选择30颗重度牙周病Ⅲ度松动需拔除的单根牙，来分析内窥镜下牙周治疗与传统治疗相比牙根及牙骨质情况，发现应用内窥镜时龈下牙石的清除更彻底，牙骨质保留也较多。
2.3 内窥镜应用于手术治疗 基础治疗3个月后，对于仍存在5 mm及以上探诊深度且出血或溢脓、根分叉病变且根分叉区牙石难以清除等情况的位点，常规需进行翻瓣术等牙周手术。然而传统牙周手术对于老年患者或患有糖尿病等系统性疾病的患者来说，切口大、损伤大、术后不适症状较多且愈合时间较长。内窥镜下进行微创牙周手术可取得良好的临床效果。内窥镜辅助手术治疗可减少龈瓣和组织损伤，从而维持丰富的血液供应及切口部位的血凝块稳定，并将患者的不适和不良反应降至最低[14]。在牙周手术过程中，内窥镜的应用可以使医生仅通过较小的手术切口观察到病变部位多角度多方位的实时动态图像，与以往的通过手术切口充分暴露术区相比，简化手术步骤并取得了更佳的治疗效果。
近年来，研究人员已经开发了用于微创手术的视频内窥镜。Harrel等[15]将30例患者的110个位点纳入研究，这些位点在基础治疗后探诊深度至少5 mm、临床附着丧失至少2 mm，并且影像学显示骨丧失，而后在视频内窥镜下进行微创手术治疗。与术前相比，术后6个月进行重新评估时，牙周袋探诊深度减少(3.88±1.02) mm，临床附着水平增加(4.04±1.38) mm。Harrel等[16]跟进了视频内窥镜辅助微创手术的1年临床结果，因各种原因跟踪剩余的18例患者，术后12个月时，与术前相比所有手术部位的牙周袋探诊深度减少(4.11±0.98) mm，临床附着水平增加(4.58±1.19) mm，大多数情况下患者无术后不适感。而后继续跟进余下14例患者36个月后的临床结果，与术前相比，牙周袋探诊深度减少(3.80±1.18) mm，临床附着水平增加(4.16±1.18) mm，平均软组织高度增加，而不是通常手术后的退缩[17]。所以在这项研究的限制范围内，可以得出结论，内窥镜下微创牙周手术可以利用较小的手术切口，彻底清洁牙根表面，促进牙周组织再生。
2.4 内窥镜在维护期阶段的应用 研究显示，在刮治后3个月，龈下微生物逐渐变得丰富[12]，可能原因是发生了菌群的重新定殖[18]，各式各样的龈下微生物为菌斑形成提供了有利条件。菌斑微生物一旦滞留，牙周炎症必将再次发生。临床观察发现，中重度牙周炎患者定期接受牙周维护治疗能够有效去除牙菌斑[19]。可见维护期治疗应该终身进行，尤其是对于口腔卫生控制能力较差的患者，牙石产生速度极快。复诊时医生需要定期探查来评估牙周健康状况、制定治疗计划。Osborn等[20]的研究对象为明尼苏达大学牙科学院招募的26例中度牙周炎患者，比较单纯依靠触觉探查牙石与内窥镜辅助下探查牙石的效果，结果显示检测时可视化能够更精确的探查牙石，对牙周治疗的重新评估阶段最有帮助。而对于检查发现的仍存在的牙周袋，已有实践表明，内窥镜辅助下小功率超声龈下刮治可取得不错的治疗效果。
2.5 内窥镜在临床研究方面的应用 以往进行牙周炎相关研究时，多从患者体内提取组织做体外研究或者进行动物实验。前者会对患者造成创伤并且需要在符合医学伦理要求的情况下进行，后者更是因为物种间差异导致效果不佳。医生使用内窥镜可以直接观察到牙周袋内炎性渗出物及上皮组织情况，临床上不用获取患者的病变组织，也可以确定牙龈下牙周组织的健康状况和发展阶段。Wilson等[21]选取了26例中重度牙周炎患者，使用了一组专门的指标：内窥镜生物膜指数、内窥镜结石指数和内窥镜牙龈指数(与传统的标准相比，只有龈下结石指数差异有统计学意义)，利用内窥镜探索了覆盖生物膜的龈下牙石沉积与袋壁炎症之间的关系，通过袋状上皮的红肿程度增加，发现与仅存在生物膜相比，覆盖生物膜的龈下牙石沉积与60%以上的袋壁炎症直接相关。李铮等[22]利用内窥镜以非创伤的方式观察龈下环境，来评估牙石残留率与牙周病预后之间的关系，将来自31例牙周炎患者的260颗患牙纳入研究，对不同探诊深度的患牙根面进行洁治、刮治与根面平整术，内窥镜下采集牙龈下残留牙石数据，计算根面牙石残留率，3个月后重新测量了探诊深度等相关临床指标，与治疗前对比发现根面牙石残留率与探诊深度为正相关。可见应用内窥镜使患者接受度增加，临床研究也能更顺利的开展。
随着牙齿种植技术的不断进步，种植牙已成为患者失牙首选的修复方式。然而由于吸烟、不良菌斑控制及牙周病病史等原因常会出现种植体周围病，导致植体失败。种植体周围病是指种植体周围炎及种植体周围黏膜炎[23]，治疗重点是控制感染，创造易于菌斑清除的条件以及促进种植体周围骨再生。而传统的表面机械刮治并不能有效去除菌斑和牙石[24]，还会损伤种植体表面，甚至增加表面粗糙度，为菌斑滞留提供条件[25]。在内窥镜辅助下进行种植体周围病的治疗，可以精准去除植体表面附着的刺激物，避免过度刮治导致的植体损伤，然而目前关于这种治疗方法的报道较少，还需进行更多研究来评估可行性。有研究发现，用内窥镜检查种植体周围炎患者时，可看到白色高密度反射材料位于种植体及其上部结构，这个材料为黏接剂[26]。在种植体修复过程中，上部修复体就位后常会残留过量的黏接剂，导致种植体周围炎症。内窥镜下去除多余的黏接剂后，植体周探诊深度减少、牙龈红肿及出血等炎症表现可以治愈[27]。可见内窥镜在种植体周围病治疗以及种植牙维护方面有很好的发展前景。
内窥镜可以用于诊断根裂，牙根裂包括牙根纵列及由于根管治疗、咬合等原因产生的隐裂、微裂[28]，常同时侵犯牙体、牙髓及牙周组织。早期临床症状不明显，易被漏诊、误诊，正确诊断较困难。目前临床上的检查方法有牙周探查、咬诊、X线及CBCT等，其中CBCT为最常用方法。但是CBCT分辨率不够、存在辐射风险且伪影较多[29]，又易受拍摄角度及医生个人经验等多种因素的影响，准确率往往较差。内窥镜可以无创进入龈下较深的部位，将根裂区域高倍放大呈现在屏幕上，且有效避免了辐射对身体的伤害，未来有很好的应用及研究价值。
牙冠修复时，边缘间隙过大会产生很多并发症，如牙髓炎、牙周炎、继发龋及修复体脱落等。内窥镜的出现有了一个新的方向，是否可以通过其伸入龈下的优点帮助医生直接评估修复体边缘密合度，同时清除多余的黏接剂，来提高治疗效果，这在未来是一个新的研究热点。
内窥镜也可以发现根面的龋损，一些根面龋位于龈下，为诊断和治疗都带来了极大的困难。以往诊断根面龋的方法为探针探查、X线等，并不能确定龋损位置、范围及大小。而在内窥镜下可以看到龈下龋损的具体情况，帮助医生更好地诊断与治疗，这在临床上是一个很好的开展方向。
内窥镜因其可视化及高倍放大的优点近年来得到广泛应用，但与传统牙周治疗相比，内窥镜治疗花费较多且治疗时间稍长，也使一些医生及患者望而却步。Graetz等[30]进行了体外研究，11名操作员(6名牙医，5名牙科保健员)内窥镜下在牙周炎仿头模上模拟牙石清除，并记录治疗时间及牙石去除效果，结果显示使用内窥镜治疗时间较长但残余牙石更少，前牙区尤为明显，且这种效果似乎不受操作者经验及探诊深度的影响。而牙周手术治疗时内窥镜的应用可极大的减少组织损伤及并发症，增加患者舒适度和治疗效果。内窥镜不仅可以应用于牙周治疗，还可以帮助诊断可疑的龈下疾病如龋病、根裂等，拥有丰富的研究价值与发展前景。随着内窥镜在临床上的不断应用，必将发掘更多的价值。
[1] 张曦鸿，肖霞，宋肖肖，等.昆明市471例老年慢性牙周炎口腔健康相关生活质量的调查[J].昆明医科大学学报,2016,37(9):14-17.
[2] 蔡明霏，梁锐英，徐艳丽，等.河北省老年人牙缺失与慢性病的关系[J].郑州大学学报(医学版)，2014，49(4):577-579.
[3] 王兴，冯希平，李志新，等.第四次全国口腔健康流行病学调查报告[M].北京:人民卫生出版社，2018:106.
[4] Dadwal A,Kaur R,Jindal V,et al. Comparative evaluation of manual scaling and root planing with or without magnification loupes using scanning electron microscope: a pilot study[J]. J Indian Soc Periodontol,2018,22(4):317-321.
[5] Movila A,Kajiya M,Wisitrasameewong W,et al. Intravital endoscopic technology for real-time monitoring of inflammation caused in experimental periodontitis[J]. J Immunol Methods,2018,457:26-29.
[6] Poppe K,Blue C. Subjective pain perception during calculus detection with use of a periodontal endoscope[J]. J Dent Hyg,2014,88(2):114-123.
[7] Orekhova LY,Nejzberg DM,Demchenko TV,et al. Prospects of endoscopic technology for diagnostics of inflammatory periodontal disease[J]. Stomatologiia (Mosk),2016,95(5):4-7.
[8] 侯萌，吴文，周生慧.牙周内窥镜下超声龈下刮治治疗慢性牙周炎效果分析[J].济宁医学院学报,2018,41(4):254-256,260.
[9] 卢静一，王雷，郑义，等.中重度多根牙牙周炎患者牙周内窥镜下非手术治疗的临床应用[J].吉林大学学报(医学版)，2019，45(5):1146-1151.
[10] 汪婷婷，王冬青.牙周内窥镜辅助超声龈下刮治对残留牙周袋临床疗效的评价研究[J].北京口腔医学，2018，26(1):44-47.
[11] Geisinger ML,Mealey BL,Schoolfield J,et al. The effectiveness of subgingival scaling and root planing:an evaluation of therapy with and without the use of the periodontal endoscope[J]. J Periodontol,2007,78(1):22-28.
[12] 赵丽.牙周内窥镜联合激光龈下刮治对慢性牙周炎患者龈下菌群变化的研究[D].济南:山东大学口腔医学院，2016.
[13] 罗文琼，苗磊，潘亚萍.牙周内窥镜辅助与传统刮治后根面差异的体外研究分析[J].口腔医学研究，2019，35(12):1182-1186.
[14] Kumar A,Yada N,Singh S,et al. Minimally invasive(endoscopic-computer assisted) surgery:Technique and review[J]. Ann Maxillofac Surg,2016,6(2):159-164.
[15] Harrel SK,Wilson TG,Rivera-Hidalgo F. A videoscope for use in minimally invasive periodontal surgery[J]. J Clin Periodontol,2013,40(9):868-874.
[16] Harrel SK,Abraham CM,Rivera-Hidalgo F,et al. Videoscope-assisted minimally invasive periodontal surgery:one-year outcome and patient morbidity[J]. Int J Periodontics Restorative Dent,2016,36(3):363-371.
[17] Harrel SK,Nunn ME,Abraham CM,et al. Videoscope assisted minimally invasive surgery(VMIS):36-month results[J]. J Periodontol,2017,88(6):528-535.
[18] Wang J,Qi J,Zhao H,et al. Metagenomic sequencing reveals microbiota and its functional potential associated with periodontal disease[J]. Sci Rep,2013,3:1843.
[19] Angst PDM,Finger Stadler A,Mendez M,et al. Supportive periodontal therapy in moderate-to-severe periodontitis patients:a two-year randomized clinical trial[J]. J Clin Periodontol,2019,46(11):1083-1093.
[20] Osborn JB,Lenton PA,Lunos SA,et al. Endoscopic vs.Tactile evaluation of subgingival calculus[J]. J Dent Hyg,2014,88(4):229-236.
[21] Wilson TG,Harrel SK,Nunn ME,et al. The relationship between the presence of tooth-borne subgingival deposits and inflammation found with a dental endoscope[J]. J Periodontol,2008,79(11):2029-2035.
[22] 李铮，季瑾，刘洋，等.牙石残留率对牙周治疗效果影响的研究[J].北京口腔医学,2018,26(5):270-274.
[23] Araujo MG,Linhe J. Peri-implant health[J]. Clin Periodontol,2018,45(Suppl 20):S230-S236．
[24] 魏志伟，曾汉林，姚旖旎，等.龈下超声联合龈下喷砂在慢性牙周炎治疗中的作用[J].中国医药科学，2018，8(6):234-237.
[25] 蒋勇，童昕.甘氨酸喷砂技术治疗轻中度种植体周围炎的疗效观察[J].上海口腔医学，2019，28(1):93-96.
[26] Harrel SK,Wilson TG.微创牙周治疗临床技巧与可视化技术[M].闫福华，李厚轩，陈斌，等，译.沈阳:辽宁科学技术出版社，2016:66-69.
[27] Wilson TG. The positive relationship between excess cement and peri- implant disease:a prospective clinical endoscopic study[J]. J Periodontol,2009,80(9):1388-1392.
[28] 陈洪良，王凯.牙根纵裂的诊疗进展[J].中国医药指南，2014，12(7):63-64.
[29] Basrani B.牙体牙髓放射影像学[M].黄定明，高原，郑广宁，等，译.2版.沈阳:辽宁科学技术出版社，2012:257-258.
[30] Graetz C,Schorr S,Christofzik D,et al. How to train periodontal endoscopy?Results of a pilot study removing simulated hard deposits in vitro[J]. Clin Oral Investig,2020,24(2):607-617.