女性压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)在中老年女性中发病率很高，严重影响患者正常的生活和工作，传统开放手术等治疗方法效果并不理想[1-2]。近年来无张力阴道吊带术( tension-free vaginal tape, TVT)和经闭孔无张力尿道中段吊带术(tension-free vaginal tape obturator, TVT-O)等手术对尿失禁的治疗效果较为满意，但仍有膀胱损伤、大腿根部疼痛等并发症发生，影响治疗效果[2-6]。随着一种新的经耻骨后无张力尿道中段吊带(transobturator vaginal tape exact，TVT-E)的上市，该术式逐渐得到泌尿外科及妇产科医生的认可及普及[7-8]。国内外学者通过研究证实，TVT-E和TVT与TVT-O具有相似的手术疗效，相关并发症如膀胱穿孔、尿潴留发生率也相似，但TVT-E术后疼痛发生率明显降低，该术式的疗效还需要进一步长期随访观察[7-8]。国内学者肯定了TVT-E术式的效果，指出该术式手术方法简便，学习曲线短，但有膀胱穿孔的可能[7-8]。为了观察TVT-E与TVT-O治疗女性SUI的疗效及并发症，本研究回顾性分析行TVT-E及TVT-O手术的女性SUI患者，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2015年5月—2020年5月邯郸钢铁集团有限责任公司职工医院和河北医科大学第二医院收治的女性SUI患者159例，所有患者术前都详细询问病史，通过体格检查及尿动力学检测等辅助检查明确诊断为SUI。根据治疗方法不同分为TVT-E组73例和TVT-O组86例。TVT-E组年龄49～63岁，平均(55.6±5.3)岁，平均体重(67.3±11.4) kg，平均体重指数26.2±4.3。TVT-O组年龄48～64岁，平均(54.3±6.2)岁，平均体重(68.7±12.8) kg，平均体重指数26.3±5.2。2组年龄、体重、体重指数差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法 TVT-E手术步骤，麻醉成功后，患者截石位于手术床上，常规消毒铺单，于耻骨联合上方，距离中线2 cm处分别标记2侧穿刺点，留置尿管，排空尿液，将40 mL肾上腺素盐水(1∶10 000)分别向阴道尿道间隙、上述2侧标记处注入，在距离尿道外口约1.5 cm处，相当于尿道中段位置切开阴道前壁，分离阴道前壁与尿道，将引导杆置入膀胱，并将膀胱推向左侧，应用穿刺器将吊带经阴道前壁切口穿入，紧贴耻骨后经泌尿生殖膈推进1～2 cm，将穿刺针从腹壁右侧标记点推出，同法将穿刺针自左侧标记点穿刺推出，膀胱尿道镜检查明确无膀胱尿道损伤穿孔后，拔出穿刺针，留置尿管，调整吊带张力，剪除多余的吊带，逐层关闭手术切口，阴道内塞碘伏纱布压迫止血，加压包扎。
TVT-O手术步骤，麻醉成功后，患者截石位于手术床上，在距离尿道外口约1.5 cm处，相当于尿道中段位置切开阴道前壁，分离阴道前壁与尿道，于平阴蒂水平，两侧距离3～4 cm 处分别切开一0.5 cm小切口作为穿刺器穿出点，钝性分离闭孔膜。自阴道切口插入穿刺器，经闭孔自皮肤切口处穿出，同法将穿刺针自对侧标记点穿刺推出，拔出穿刺针，留置尿管，调整吊带张力，剪除多余的吊带，逐层关闭手术切口，阴道内塞碘伏纱布压迫止血，加压包扎。
1.3 术后处理及随访 所有患者手术后常规抗炎、补液及对症支持治疗，术后第2天取出阴道内碘伏纱布，1～2 d拔尿管嘱其自行排尿并观察排尿情况及尿失禁控制情况，如排尿无异常可出院，出院前复查残尿量。出院后第1个月及此后间隔3个月来院复查一次，1年后每6～12个月复查一次，复查内容包括询问患者病史、体格检查、测定残余尿量。
1.4 疗效评价 经各项指标综合评价可分为治愈、显效和无效3种[7-8]。治愈：术后随访6～12个月尿失禁无复发；显效：术后随访6～12个月仍可见轻度溢尿；无效：去除尿管后出现明显的尿潴留。
1.5 统计学方法 应用SPSS 11.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
TVT-E组手术时间长于TVT-O组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组术中出血量、术后残尿量、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。TVT-E组治愈65例，显效5例，无效3例。无效的3例患者均予以重新导尿并保留尿管1～2个月，拔除尿管后结合尿道扩张逐渐改善2例，经过尿道扩张仍未缓解1例。TVT-O组治愈78例，显效7例，无效1例。治愈患者中复发1例，再次行TVT-E手术治愈，能够很好控制排尿。无效1例患者经过6周尿道扩张逐渐改善。2组临床疗效差异无统计学意义(Uc=0.394，P=0.693)。TVT-E组术中发生膀胱穿孔3例，均再次穿刺解决，膀胱破口未做特殊处理；术后新发出现尿频、尿急伴有或不伴急迫性尿失禁7例，经抗胆碱能药物治疗好转。并发症发生率为13.70%(10/73)。TVT-O组术中发生闭孔动脉出血1例，经重新穿刺及压迫、术后患侧下肢制动，出血停止；术后出现大腿内侧疼痛4例，给予热敷理疗，1～3个月后好转；术后新发出现尿频、尿急伴有或不伴急迫性尿失禁5例，经抗胆碱能药物治疗好转。并发症发生率为11.63%(10/86)。2组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.154，P=0.695)。
表1 2组手术指标比较
Table 1 Comparison of surgical indicators between two groups
组别例数手术时间(min)术中出血量(mL)术后残尿量(mL)住院时间(d)TVT-E组7327.31±1.6422.78±2.386.78±2.094.01±1.25TVT-O组8617.90±1.7723.20±1.617.27±2.034.06±1.10t值34.4251.0721.5180.300P值<0.0010.2850.1310.765
3 讨 论
目前临床上主要有经耻骨后和经闭孔2种手术入路应用于无张力尿道中段吊带术。国内外相关研究显示，TVT和TVT-O的术后主观治愈率和客观治愈率几乎无差别[9-18]。自1996年首次应用TVT以来，其疗效得到了国内外学者的肯定，TVT被认为是治疗SUI的金标准，但其有潜在的膀胱损伤、尿道损伤及肠道损伤风险，且术中需要行膀胱镜检查[1-6]。2003年，第二代TVT系列吊带TVT-O吊带应用于临床，研究表明其操作更加简单、更加微创，手术疗效更加确切，且术中无需同行膀胱镜检查，TVT-O的改进以及TVT-O手术入路的改变，在保证疗效的同时，有效降低了膀胱穿孔等并发症发生率，使得该术式作为一种易掌握、有效、安全的手术方式在国内外泌尿科医师及妇产科医师之间迅速普及[7,9-11,17-18]。但经耻骨后入路的TVT吊带能够给尿道两侧还有尿道下方提供持续有力的支撑，而经闭孔入路的TVT-O吊带能够给尿道下方提供支撑，因此相较于TVT-O术式，TVT术式能提供给尿道的支撑力更加牢靠和确切，手术效果更好，复发率更低 [7,9-11,17-18]。
TVT-E是2010年推出的一个TVT吊带改良产品。该产品有以下点：①有坚固的套管针尖端，相对于TVT更细的针管(仅4.2 mm)；②手术穿刺径路和手术方法与TVT大致相同，但因为该手术只需一次膀胱镜检查明确有无膀胱穿孔，大大减少了了手术时间；③做工更加精细，牵拉过程更顺滑。基于TVT-E对TVT术式的改进，TVT-E和TVT具有相似的手术疗效，膀胱穿孔、尿潴留发生率也相似，但TVT-E术后疼痛发生率明显降低，但是国内外学者在全面阐术了TVT-E术式的优缺点的同时，指出该术式的疗效还应进一步长期随访观察[1-4,7-8]。国内大多学者肯定了TVT-E的效果，指出该术式同TVT等传统手术疗效及并发症发生率相近，手术方法简便，学习曲线短，但该术式有膀胱穿孔的可能[7-8]。Feng等[5]通过随机对照试验比较TVT-E和TVT-A在治疗女性SUI的疗效和安全性，术后并发症和不适。术后随访3～12个月，最后证实，尽管与TVT-A相比，TVT-E可以在3个月内提供更好的主观治愈率和较少的并发症发生率，但长期随访结果显示这两种治疗方法之间差异无统计学意义。陈恳[7]通过回顾性分析66例行TVT-E与TVT-O治疗女性SUI的疗效，结果显示，TVT-E组手术时间长于TVT-O组，2组术中出血量、总有效率差异无统计学意义，TVT-O组并发症发生率高于TVT-E组。王怡君等[8]对20例Ⅲ型SUI患者的行TVT-E术治疗，治愈15例(75%)，好转5例(25%)，有效率100%，该术式手术时间短，术中出血量少，无膀胱、尿道、血管及神经损伤，因此TVT-E术治疗Ⅲ型SUI患者安全有效。
本研究结果显示，TVT-E组手术时间长于TVT-O组，与TVT-E组需要做膀胱镜检查有关，但2种术式所用时间总体都不长。2组手术疗效、术中出血量、术后残尿量、住院时间、术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。TVT-E组术中
出现膀胱穿孔3例，重新穿刺并确认无膀胱损伤后引出吊带；TVT-O组术中出现闭孔动脉出血1例，经重新穿刺及压迫、术后患侧下肢制动，出血停止。
总之，TVT-E组与TVT-O组手术效果及并发症相当，但TVT-E组手术时间长于TVT-O组， TVT-E组有膀胱穿孔风险，TVT-O术后复发患者仍可再次行TVT-E治疗。TVT-E手术方法简便，疗效肯定，值得临床推广应用，长期随访结果有待进一步研究。
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