髋部骨折好发于老年人群，国内大型流行病学调查结果显示，我国2014年50岁以上人口中髋部骨折发病率为92.2/100 000人/年，其中男性为49.6/100 000人/年，女性为42.6/100 000人/年[1]，据此推算2014年全国共计约有超过126万中老年人发生髋部骨折。研究指出，初次髋部骨折1年内病死率为9%～27%，同时初次髋部骨折发生对侧再骨折后病死率亦较高，1年内病死率为8%～23%，而5年时病死率则高达67%[2-6]。老年髋部骨折术后对侧髋部再次骨折发病率高、病死率高，严重影响患者生活质量的同时增加了我国医疗卫生的财政负担；此类型骨折发生率、患者人口学特点及危险因素的流行病学分析在对侧髋再骨折的预防中发挥着极其重要的作用。本研究旨在探究老年髋部骨折术后对侧髋部再骨折的发生率及危险因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究调查人员为2名骨科主治医师及1名放射科医师。利用电子病案查询系统及医学影像计算机存档与传输系统回顾性收集北京积水潭医院创伤骨科2015年1月—2016年1月收治的老年髋部骨折患者356例的临床及影像学资料。依据术后1年内有无发生对侧髋部骨折分为再骨折组32例及未骨折组(未发生二次骨折)324例，再骨折组男性11例，女性21例，未骨折组男性67例，女性257例，两组性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
患者对研究完全知情同意，且研究方案通过北京积水潭医院伦理委员会的批准。
1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：①年龄65岁及以上者；②股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折等诊断明确的髋骨折；③初次髋部骨折行手术治疗者。排除标准：①关节结核、肿瘤等疾病引起的病理性骨折；②髋部骨折术后由于各种原因行髋关节翻修术者；③髋部骨折由于身体基础条件差等原因行牵引等保守治疗者；④初次髋部骨折于其他医疗机构行手术治疗，对侧髋部骨折于我院治疗者；⑤多发创伤，影响术后功能锻炼甚至截肢患者；⑥不同意入组并拒绝接受随访者。
1.3 观察指标与测量方法 体重指数(body mass index,BMI)具体划分情况为：体重过轻,BMI<18.5;正常,BMI 18.5～23.9;超重,BMI 24.0～27.9;肥胖,BMI 28.0～31.9;病态肥胖,BMI≥32。接受阳光照射时间以每日日照时间≥30 min作为截断值。基础疾病情况包括糖尿病、高血压、帕金森综合征、冠心病、白内障、慢性阻塞性肺疾病等。骨密度情况根据世界卫生组织骨质疏松诊断标准判定：T<-2.5 SD为骨质疏松；-2.5 SD 1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。确定初次髋部骨折术后对侧髋部骨折的危险因素采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。 2.1 两组一般情况比较 所有患者术后1年均获得随访，发生对侧髋部骨折32例，发生率为9%；其中股骨颈骨折7例，股骨粗隆间骨折24例，粗隆下骨折1例。骨折组与未骨折组比较，骨密度、BMI、合并内科疾病、日照时间、术后规律服用抗骨质疏松药物情况及日常锻炼情况等指标差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。 2.2 对侧髋部再骨折的多因素Logistic回归分析 以对侧髋部发生骨折(未骨折=0，再骨折=1)为自变量，年龄(<80岁=0；≥80岁=1)；骨质疏松(T>-2.5 SD=0；T<-2.5 SD=1)；日照时间(30 min/d=0；<30 min/d=1)；合并内科疾病(无=0；有=1)；抗骨质疏松治疗依从性(好=0；差=1)；锻炼次数(2次/周=0；<2次/周=1)进行多因素Logistic回归分析，结果显示，高龄、重度骨质疏松、缺乏规律日照、合并多种内科疾病、发生第一次髋部骨折后对抗骨质疏松药物依从性差、缺乏适当运动锻炼是老年髋部骨折术后对侧髋部再发骨折的危险因素(P<0.05)。见表2。 表1 两组一般情况比较 组别例数年龄(x-±s,岁)骨质疏松BMI<18.5合并内科疾病(一种或多种)每日日照时间≥30min未规律服用抗骨质疏松药物每周锻炼≥2次骨折组 3278.3±4.527(84.4)20(62.5)24(75.0) 8(25.0)22(68.8) 9(28.1)未骨折组32475.1±3.3136(42.0)107(33.0)137(42.3)189(58.3)103(31.8)215(66.4)χ2/t值17.3186.3684.4524.0204.5906.8845.172P值0.0010.0120.0350.0450.0320.0090.023 表2 对侧髋部再骨折的多因素Logistic回归分析 变量回归系数标准误Waldχ2值P值OR值95%CI年龄1.1090.25913.2260.0043.0801.517～8.007骨质疏松1.0700.01813.0150.0092.9691.404～6.271日照时间0.5980.2985.5280.0301.8211.036～4.479合并内科疾病1.3410.24016.1640.0193.3641.218～8.294抗骨质疏松治疗依从性1.5010.24217.1870.0183.4231.236～10.949锻炼次数0.8970.38510.2060.0042.1821.341～6.172 髋部骨折好发于患有骨质疏松症的中老年人群，多由低能量损伤中的跌倒导致。老年髋部骨折术后对侧髋部骨折发生率较无骨折史者增高，同时致死及致残率亦显著升高。国内外学者针对此问题进行了大量的临床及流行病学研究，为预防髋部二次骨折提供了循证证据。 本研究证实高龄患者发生对侧髋部骨折的风险是其他患者的3.08倍，既往研究也证实了年龄为髋部骨折手术治疗后发生对侧骨折的危险因素[7-11]。年龄作为一个综合性的变量是多种因素的整体反应，高龄患者运动系统机能下降、肌力减小、保持身体平衡能力同样下降，在同样环境下面临着更高的骨折风险。研究指出，65岁以上老年人，每年约有1/3的人跌倒一次及以上，并且跌倒次数随年龄增加而增加。同时随着年龄的增长，老年人胃肠道吸收钙离子及维生素D的能力逐渐减弱，导致骨量流失增加，骨密度也相应的降低，搬重物、扭伤甚至打喷嚏均可引起脊柱椎体、髋等部位的脆性骨折。BMI越低髋部骨折的二次风险越高，首先体重指数是对人体营养状态的一种反应，BMI低表明机体肌、脂肪等组织体积较小，对骨骼的保护作用较弱。 基础疾病对老年髋部再骨折的影响已被广泛证实，其中高血压、心脏疾病、呼吸系统疾病、脑血管病等尤为受到重视。冠心病等心脏疾病对髋部骨折术后发生对侧骨折的风险的影响较复杂：病理生理学研究表明，心脏疾病和髋部骨折有着钙化调控激素、性激素、慢性炎症和氧化应激等共同的机制[12-13]；药理学研究指出，常见心脏疾病处方药，如利尿剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统类等均可导致骨密度降低，进而增加骨折疏松相关骨折的发生率，同时此类药物的不良反应又可引起机体平衡失调，亦增加了骨折风险[14-15]。慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病导致老年人活动量下降，肌力降低且活动能力差，氧供能力的下降又可能导致晕厥，均增加了骨折可能性。高血压、糖尿病等疾病会引起微血管病变，影响肢体尤其是末端肢体的氧摄取，导致骨骼肌萎缩，高血压急性发作引起的眩晕或者晕厥更易导致受伤[16]。因此，内科疾病的治疗，身体基础条件的提升对降低老年髋部骨折术后发生对侧髋部骨折具有重要的积极作用。 重度骨质疏松可使初次髋部骨折的65岁及以上老年人发生对侧髋骨折的风险上升2.96倍。股骨近端骨强度的降低除了与骨密度相关外，还与其解剖形态、应力分布等生物力学原因有关。有学者专门针对股骨小粗隆及小粗隆以下2 cm处骨皮质指数进行了研究，结果证实此两处骨皮质指数均有所下降。骨质疏松增加髋部骨折的风险，骨折术后由于伤口疼痛等原因又可导致骨质疏松加重，因此老年患者抗骨质疏松治疗应规律且长期坚持。本研究显示，每日日照时间少于30 min、较差的服用抗骨质疏松药物的依从性、每周锻炼次数少于2次分别可增加对侧髋部骨折的风险至1.82、3.42及2.18倍。日光照射对人体骨密度的影响不仅与光照时间，也与光照强度有关；科学合理的运动及锻炼，可提高老年患者的心肺功能，改善肌力量及机体平衡能力，对降低骨折风险具有积极影响，但摔倒、绊倒等运动损伤同样值得注意[17]。 本研究多因素Logistic回归分析结果并未显示性别为髋部再骨折的相关因素，与既往研究结果一致[18]。同样，本研究中初次骨折类型、内固定方式等也未被证实与对策髋部再骨折具有显著的相关性。作为一项回顾性研究，本研究具有以下缺陷：①不可避免的具有选择性偏倚；②样本量较小，与再骨折相关因素纳入较少；③随访周期较短。 综上所述，65岁及以上老年人髋骨骨折术后发生对侧髋骨折的发生率为9%，高龄、体重过低、合并内科疾病、骨质疏松及引起骨质疏松的其他因素均可导致老年人二次髋部骨折的风险增高。为预防髋部二次骨折的发生老年人群应规律日照、防治基础疾病、积极行抗骨质疏松治疗并适当运动锻炼。 [1] Zhu Y,Xing X,Liu S,et al. 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Table 1 Comparison of general information between two groups (例数，%)
Table 2 Multivariable Logistic regression analysis for patients with re-fracture
3 讨 论
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