随着人口老龄化的加剧和人均寿命的延长，股骨转子间骨折(intertrochanteric femoral fracture,IFF)发病率逐渐升高，已成为一种严重危害社会的疾病。尤其高龄患者多合并心脏、肺部等器官疾病，围术期高并发症发生率和病死率，成为IFF治疗的难点[1-2]。卧床时间的长短直接关系到患者围术期并发症发生率、病死率及术后生活状态的恢复，尤其对于受伤前日常活动能力较好的患者更应该早期恢复伤前的日常活动水平，以减少围术期并发症，加速术后康复进程[3]。目前股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation， PFNA)是临床治疗IFF常用手术方法，为国内外公认的IFF有效治疗方法。人工股骨头置换术(femoral head replacement，FHR)在股骨颈骨折治疗方面的优势非常明显，并发症少,能早期下床活动,可以显著提高术后生活质量[4-7]。多项研究表明，FHR可有效降低术后并发症发生率，术后日常功能的恢复也较内固定手术好[8-10]。但也有学者报道在远期髋关节功能和病死率方面FHR并无明显优势，并且具有手术费用高、术中出血多等缺点[11-13]。日常生活活动能力量表(activity of daily living，ADL)是评估日常生活状态的常用工具，目前临床研究很少将伤前ADL评分作为手术方式选择的一种依据[14]。因此，本研究选取伤前日常生活可以基本自理或完全自理的高龄IFF患者作为研究对象，比较FHR、PFNA 2种手术方式治疗伤前日常生活能力较高的高龄IFF患者的效果，以期为临床提供安全有效的手术方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月—2017年12月我院骨科收治的伤前日常生活能力较高的高龄IFF患者106例，根据治疗方法不同分为FHR组51例和PFNA组55例。FHR组男性28例，女性23例；年龄80～95岁，平均(85.13±2.41)岁；伤前ADL评分60～100分，平均(83.55±3.10)分；合并糖尿病19例，冠心病11例，高血压病30例，陈旧性脑梗死12例；髋关节Harris功能评分67～83分，平均(77.62±3.12)分；骨折Evans-Jensen分型：1型1例，2型14例，3型18例，4型11例,5型7例。PFNA组男性29例，女性26例；年龄81～93岁，平均(84.55±1.89)岁；伤前ADL评分60～100分，平均(81.68±4.41)分；合并糖尿病20例，冠心病12例，高血压病32例，陈旧性脑梗死13例；髋关节Harris功能评分66～82分，平均(78.54±4.18)分；骨折Evans-Jensen分型：1型3例，2型14例，3型18例，4型14例,5型6例。2组性别、年龄、伤前ADL评分、并发症、髋关节Harris功能评分、骨折Evans-Jensen分型差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：①年龄≥80岁；②伤前日常生活可基本自理，ADL评分≥60分；③手术资料和随访病例及影像学资料完整。排除标准：①既往有同侧或对侧髋骨骨折史者；②骨折前患股骨头坏死、髋臼发育不良等同侧髋关节疾病者；③伴肿瘤、感染等因素导致的病理性骨折者；④合并严重内科疾病或凝血功能异常无法耐受手术麻醉者；⑤围术期输血者；⑥依从性差及无法完成随访者。
1.3 手术方法 术前均综合评估患者的心脏、肺部、肝肾功能、下肢深静脉血栓形成等情况，必要时请相关科室及麻醉科会诊，有效治疗合并的内科疾病。为排除麻醉原因对患者的影响，本研究所有患者均为腰硬联合麻醉；为除外输血原因造成的影响，本研究所有患者术前及术后1周内均未输血。FHR组患者均取侧卧位，行髋关节外侧入路、做一12～15 cm长切口，切开阔筋膜张肌，向近端分离部分臀中肌，于关节囊前外侧切开，脱位髋关节。对于股骨矩不完整或合并小转子骨折者先用钢丝或捆绑带坚强重建大小粗隆及股骨矩，将IFF复位并固定，然后按照股骨颈骨折法行股骨颈截骨、扩髓、安装试模及骨水泥股骨假体。待骨水泥凝固后安装双动头，牵引复位，稳定后，关闭切口并留置引流管。PFNA组患者均取俯卧位，会阴处垫枕，在牵引床上行闭合复位后，C形臂X线机透视下确认复位满意，无严重内外翻及旋转。在大粗隆顶点上做一5～8 cm切口，以大粗隆顶点为进针点，用开口器开口，置入导丝，将PFNA主钉沿导丝插入股骨髓腔内，用瞄准臂定位，经套筒插入导针达股骨头关节面下10 mm左右处，沿套筒插入螺旋刀片。在瞄准器导引下拧入远端锁定螺钉。所有固定装置安置后，经C形臂X线机透视证实骨折复位固定满意，逐层缝合切口并留置引流管。2组患者均预防性应用第二代头孢菌素24～48 h；引流管留置24～48 h；对存在的内科疾病对症治疗，常规口服非甾体类消炎镇痛药，必要时联合阿片类药物；术后即刻开始应用气压泵，术后12 h开始应用低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成；术后48 h复查X线片。
1.4 观察指标 ①比较2组手术时间、围术期失血量、术后至开始下床活动时间、住院时间，手术时间定义为麻醉完成，开始摆体位或开始闭合复位至缝合完毕的时间；围术期失血量用手术后1周和术前最近1次晨起空腹血红蛋白浓度减低值来计算；术后开始下床活动定义为手术后可以在助行器辅助下完成部分或完全负重行走。②比较2组术前及术后12个月髋关节功能恢复情况，采用Harris评分进行评估，分值0～100分，评分越高髋关节功能恢复越好[15]。③术后随访12个月，比较2组术后并发症发生情况，并发症包括合并症恶化、切口愈合不良、内置物松动、肺炎、深静脉血栓形成。
1.5 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件处理数据。计量资料比较采用独立样本的t检验和配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组手术及围术期情况比较 FHR组患者围术期失血量高于PFNA组，术后下床活动时间和住院时间均明显短于PFNA组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组手术及围术期情况比较
Table 1 Comparison of operation and perioperative conditions between two groups
组别例数手术时间(min)围术期失血量(g/L)术后下床活动时间(d)住院时间(d)FHR组 5146.18±9.4238.66±8.554.77±1.949.11±3.97PFNA组5545.10±7.2521.56±8.5717.22±4.0115.19±4.49t值0.66410.27520.9007.362P值0.508<0.001<0.001<0.001
2.2 2组手术前后Harris评分比较 术前，2组Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月，2组Harris评分较高于术前，FHR组Harris评分高于PFNA组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3 2组术后并发症发生情况比较 住院期间2组病例无死亡发生，随访12个月，FHR组术后并发症发生率低于PFNA组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表2 2组手术前后Harris评分比较
Table 2 Comparison of Harris score before and after operation between two groups 
分)
组别例数Harris评分术前术后12个月FHR组 5177.62±8.1294.67±10.33*PFNA组5578.54±7.1882.88±9.59*t值1.2767.057P值0.204<0.001
*P值<0.05与术前比较(配对t检验)
表3 2组术后并发症发生情况比较
Table 3 Comparison of postoperative complications between two groups (例数,%)
组别例数合并症恶化切口愈合不良内置物松动肺炎深静脉血栓形成总发生FHR组 511(1.96)1(1.96)0(0.00)1(1.96)3(5.88)6(11.76)PFNA组554(7.27)2(3.64)2(3.64)3(5.45)7(7.27)18(32.73)χ2值6.639P值0.010
3 讨 论
伴随我国步入老龄化社会，老年股骨粗隆间骨折发生率呈逐年升高趋势，且以高龄人居多，多合并各种内科疾病。本研究选取的高龄IFF患者多合并不同程度的内科疾病，如陈旧性脑梗死、高血压病、糖尿病等，虽然日常生活能力较好，但受到不同程度的外伤后，身体储备能力有限，对较长时间的手术及显性、隐性失血的耐受性差；本研究选取的患者难复性股骨粗隆间骨折比例高，伤后髋关节Harris评分均较低，此时选择合适的手术方案，缩短手术时间，减少卧床时间，早日回归社会，显得尤为重要。
IFF因骨折部位更靠近股骨干，对股骨头的血运影响小，故手术方式以保髋的内固定术为主。PFNA是目前应用最多的治疗IFF的手术方式，中心性固定，方式较牢靠，但也存在争议，其最主要的并发症为内固定松动、髋内翻、骨折不愈合等，常需二次手术，若行二次手术会加重身体及经济负担；术中对骨折断端复位要求较高，特别是对分型中3型以上的粗隆间骨折，更需要达到解剖复位，患者才能早期功能锻炼；鉴于此，由于股骨粗隆间骨折患者常合并有骨质疏松，为避免内固定失效，采用FHR进行手术治疗可提供即刻机械稳定性，患者可以早期完全负重，术后髋关节Harris评分较高；同时对于上述需二次手术者，若给予FHR治疗可使患者免受两次手术风险，促进患者尽早恢复机体活动功能，与PFNA组相比较明显缩短了卧床时间，减少卧床相关并发症，但是其创伤相对较大，软组织剥离较内固定更广，同时因为IFF不同于股骨颈骨折，因合并了股骨矩及小转子部位的骨折，若采用FHR治疗IFF会增加假体松动概率，影响假体使用寿命。但随着手术技术的进步，FHR手术创伤减小，手术时间缩短；同时内固定技术的进步也使股骨矩和小转子的重建成为可能，同时远端固定型假体对股骨近端的骨质要求不像普通假体那样严格，这使得FHR治疗IFF的优势逐渐显现出来。对于受伤前日常活动能力较好的IFF患者应及早手术治疗，使其恢复伤前日常活动水平，以减少围术期并发症，加速术后康复进程[3]。
本研究结果显示，2组手术时间差异无统计学意义，但FHR组患者围术期失血量高于PFNA组，术后下床活动时间和住院时间短于PFNA组，与文献报道结果基本一致[16]。提示FHR是治疗高龄IFF的一种有效方法，尤其是对于术前合并内科疾病，不宜长期卧床者。Harris评分是评价髋关节功能的一个常用指标，广泛应用于各种髋关节手术后的疗效评估[17]。因为Harris评分中涉及到的髋关节活动度等需要医生查体指标，患者伤后以Harris评分回顾性评估受伤前髋关节功能是不恰当的，故本研究中以伤前ADL评分来间接反映髋关节功能的整体状况，以保证2组术前髋关节功能的一致性。对于手术时间的界定，各研究选取的节点不同，故手术时间也不相同。本研究选取麻醉结束至缝合完毕作为时间节点，因PFNA组包括了安装牵引床及闭合复位的过程，对于部分Evans-Jensen分型为3型、4型、5型的患者闭合复位较困难，需不断调整牵引床位置，故耗时较长。IFF手术出血包含了可统计的显性失血和隐性失血，其中隐性失血能占到整个手术出血的60%～70%[18]。Lin等[19]研究发现，术前和术后1周血红蛋白的降低值可以真实反映手术的显性出血和隐性出血，故本研究以术前入院时和术后1周空腹静脉血红蛋白浓度降低值反映手术失血量；但是因患者伤后至手术的时间不同，其术前血红蛋白浓度反映有一定的偏差，同时术后补液对血液的稀释作用也会对血红蛋白浓度造成一定的干扰。术后早期下床活动是治疗高龄IFF的一个很重要的因素，早期下床活动能有效预防围术期并发症。本研究FHR组患者采用远端固定型假体，其主要受力区域位于髓腔内，假体柄的远端部分，对转子部位的应力较小，早期负重活动不影响骨折的愈合，可以达到术后即刻稳定性，在床上行髋周肌肉功能锻炼，肌力达Ⅳ级后即可完全负重活动。PFNA组患者因为骨质疏松、内固定牢固程度等因素，部分负重的时间需根据具体情况而定，为14～18 d[20-21]。本研究FHR组患者术后并发症发生率低于PFNA组，考虑与PFNA术后无法早期下床活动有关，尤其是术后出现肺炎、深静脉血栓形成等并发症与卧床时间有直接的关系[22]。本研究FHR组髋关节置换术采取外侧入路，自髋关节关节囊前方切开，该入路较后外侧入路损伤小，对后方稳定结构损伤小，尤其是骨折后外旋肌群附着点已损伤，后外侧入路会加重肌肉损伤出现髋关节无力；并且术中要根据具体情况行髋周肌肉止点的重建，以更好地恢复患髋功能。
综上所述，相较于PFNA，FHR治疗伤前日常生活能力较好的高龄IFF患者可显著减少术后出血，缩短术后下床活动时间及住院时间，加快髋关节功能恢复，且并发症少。
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