前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤在膝关节运动损伤中十分常见，尤其高发于运动员或是运动水平较高的人群[1]。由于其对膝关节有重要的稳定作用，损伤后如果治疗不当可能引起半月板撕裂、软骨损伤从而继发骨性关节炎[2]。为了恢复膝关节的稳定，关节镜下自体肌腱移植重建是治疗ACL损伤的主要方法之一，其疗效也得到了肯定[3]。但随着对膝关节解剖结构认识地深入及关节镜技术的广泛应用，关节镜下ACL重建术也逐渐暴露出诸多问题，如感染、重建失败、移植物松弛、再断等。而手术时机的选择仍然具有争议，是伤后早期重建还是先保守治疗，无效后再重建，仍然缺乏相关文献报道[4]。针对此问题，笔者比较了相同术式下重建新鲜与陈旧性ACL断裂的临床疗效，以期明确手术时机对关节镜下ACL重建的临床疗效及术后并发症的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年9月—2018年3月在江西省中西医结合医院骨科行自体腘绳肌肌腱重建治疗ACL断裂术的患者53例为研究对象，按照伤后到重建的时间，分为新鲜组(伤后10周内)和陈旧组(伤后超过10周)，其中新鲜组28例，陈旧组25例。两组性别、年龄、合并伤及患膝侧别等一般情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 两组一般资料比较
Table 1 Comparison of general data between two groups
分组例数性别(例数)男性女性年龄(x-±s,岁)合并伤(例数)半月板软骨侧副韧带侧别(例数)左右新鲜组28161235.11±6.4515221315陈旧组25131235.68±6.9315321114χ2/t值0.1410.3100.2220.0180.1620.031P值0.7070.7570.6370.8940.6870.859
1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准 诊断标准：患者有明确外伤史，膝关节肿胀疼痛、活动受限，lachman试验、前抽屉试验阳性，磁共振成像见明确的ACL连续性中断。纳入标准：①单侧膝关节ACL断裂行自体腘绳肌腱重建术患者，对侧膝关节正常；②单纯ACL断裂或合并Ⅰ、Ⅱ度侧副韧带损伤或Ⅲ度以下的半月板损，新鲜性断裂定义为伤后10周内(包括10周)，陈旧型断裂定义为伤后超过10周[4]；③年龄20～55岁，性别不限。排除标准：①ACL断裂合并同侧侧副韧带Ⅲ度完全撕裂及Ⅲ度半月板撕裂、合并同侧膝关节周围骨折；②患侧膝关节感染；③既往患侧膝关节有手术史；④患肢下肢立线不佳者；⑤合并脊髓颅脑损伤、精神类疾患不能配合、严重心脑血管疾病、风湿类疾病及其他严重内科疾患者；⑥无法配合随访研究者。
1.3 手术方法 患者腰硬联合麻醉后，取仰卧位，大腿根部扎止血带，下肢常规消毒铺巾，在膝关节内外侧入路插入关节镜及探针顺次检查关节，明确ACL损伤的程度、位置以及是否有关节内其他损伤，刨刀清理掉增生的滑膜及断裂的ACL，保留其残端，以便于术中定位。于小腿内侧胫骨髁下3 cm处做一长约5 cm纵行切口，钝性分离暴露鹅足，用取腱器取出股薄肌及半腱肌肌腱，反折成4股，编织好后测量其直径。在导向器引导下于股骨内侧髁前交叉韧带附着处钻入定位导针，使用合适的钻头钻孔，在胫骨前交叉韧带导向器引导下钻入定位针，使用合适的空心钻头钻孔，引入牵引缝线，经过股骨及胫骨侧隧道，在牵引缝线引导下将编织的自体肌腱连同纽扣钢板一起经股骨隧道穿过胫骨隧道，纽扣钢板悬吊固定股骨侧，胫骨侧使用可吸收挤压螺钉固定，剩余部分用门型钉固定。关节镜下牵拉重建肌腱，探钩探及韧带张力强度可，屈伸活动关节见关节前后内外侧稳定，生理盐水冲洗切口，逐层缝合切口，固定负压引流管，连接吸引球，负压吸引，松止血带，棉垫包扎。
1.4 术后处理 术后常规抗生素预防感染3 d，术后第1天佩戴膝关节支具在0 °位做下肢等张训练，第2天开始即可支具保护下拄拐负重，2周后调节支具活动度开始作膝关节屈伸训练，6～8周后逐渐弃拐负重，12周后恢复正常活动，1年内禁止剧烈下肢活动，定期随访。
1.5 评价指标 通过lachman实验及轴移实验评估膝关节稳定性，通过国际膝关节评分委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)制定的膝关节主观评分表及Chisholm评分表评估患者膝关节功能恢复情况，统计两组患者术后继发性软骨损伤、半月板损伤、骨性关节炎及移植物松动等并发症发生的情况。
1.6 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 术后末次随访lachman试验、轴移试验阳性率、Chisholm评分及IKDC评分的比较 两组术后lachman试验及轴移试验阳性率、Chisholm评分及IKDC评分差异比较无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.2 两组术后相关并发症比较 陈旧组术后并发症发生率高于新鲜组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表2 两组患者术后末次随访关节稳定性及功能比较
Table 2 Comparison of joint stability and function between two groups at the last follow-up
组别例数lachman试验(例数)阳性阴性轴移试验(例数)阳性阴性Chisholm评分(x-±s,分)IKDC评分(x-±s,分)新鲜组2822632591.62±4.7190.32±5.13陈旧组2532232290.91±3.9289.67±6.25χ2/t值0.0180.0821.7111.533P值0.8940.7740.0860.122
表3 两组术后相关并发症比较
Table 3 Comparison of postoperative complications between two groups (例数)
分组例数继发半月板损伤继发软骨损伤骨性关节炎移植物松动合计(例数,%)新鲜组2810001(3.57)陈旧组2532117(28.00)χ2值4.391P值0.036
3 讨 论
随着交通及体育事业的发展，车祸及运动导致的ACL断裂发生率也逐渐提高，极大地降低了患者的生活质量[5-6]。然而ACL断裂后自愈能力极差，需经手术重建，以降低半月板和软骨的继发性损伤，以及因损伤因素导致的骨性关节炎发生的概率[7-8]。本研究采用关节镜下自体腘绳肌肌腱重建，相对于异体肌腱重建而言，在物理弹性和血管再生方面更有优势，是治疗ACL断裂有效的方法之一，其疗效也得到大家的认可[9-11]。然而对于重建手术时机的选择，目前尚无统一的标准。
研究表明，ACL断裂后导致的膝关节不稳时间的长短与半月板、软骨等继发性损伤的程度等有密切相关性，新鲜性与陈旧性ACL断裂均可并发关节软骨和半月板的损伤，陈旧性ACL断裂合并关节软骨及半月板损伤的可能性更大[12-13]。但本研究两组关节软骨及半月板损伤情况无明显差异，这可能与纳入本研究的对象有关，基本上为普通人群，非专业运动员，受伤后患者下肢运动减少，并且有自我保护意识，所以并未明显增加半月板及软骨的损伤。
有大量的临床研究报道了新鲜性ACL断裂重建与陈旧性ACL断裂重建均可获得比较好的功能和关节稳定性。舒莉等[14]研究显示无论是受伤3周内重建，还是受伤6周后重建，均可有效地改善患膝关节的活动度和稳定性。李书振等[15]研究结果显示，无论是伤后6周内，还是超过6周行ACL重建术，术后患膝关节功能以及稳定性均无明显的临床差异。本研究结果与以上学者的研究结果情况基本相似，两组在术后末次随访lachman试验及轴移试验阳性率、Chisholm评分及IKDC评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，即两组关节功能及稳定性差异无统计学意义。
范立北等[16]研究显示，对ACL断裂入院后3周内行重建的患者术后并发症发生率为2.86%，超过3周后行重建的患者术后并发症发生率为12.20%。马济民等[17] 认为,及时地重建断裂的ACL，可降低半月板损伤、软骨损伤以及骨性关节炎发生的概率。新鲜断裂的ACL残端局部解剖结构清晰容易辨认，利于术中骨髓道的精准定位，从而降低术后骨髓道扩大化和移植物松动，以及因移植物松动导致的半月板、关节软骨的继发性损伤和骨性关节炎发生的概率；而陈旧性ACL断裂会由于局部解剖结构模糊，不利于术中骨髓道定位，进而导致前述并发症发生率升高[18-21]。同时，新鲜性断裂可保留更多的ACL残端及滑膜组织，有利于血管神经纤维伸入移植后的肌腱和新血管的形成，从而促进韧带的愈合；还可保留ACL残端上较多的本体感受器，有利于关节内本体感觉的建立[22-23]。ACL重建术后出现的移植物松动可能与陈旧性ACL断裂解剖结构不清晰，术中骨髓道定位不佳，可吸收螺钉及Buttonwood钢板等内固定不牢靠引起的“雨刷”效应有关[24-25]。
综上所述，ACL断裂后手术时机对重建的效果无明显影响，但新鲜期内(≤10周)行重建，术后相关继发性并发症发生率较低。研究的不足之处在于回顾性病例对照研究样本含量小，随访时间不长，证据级别较低，相对于前瞻性随机对照研究而言偏倚较高。
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