反牙合是临床常见的错牙合畸形之一，对心理、口腔健康、颜面外观都有明显的影响[1-6]。乳牙反牙合的临床治疗原则是早发现、早诊断、早治疗[7-11]。在前牙反牙合的早期治疗之后，如何避免替牙后前牙反牙合的复发，是困扰临床医师的普遍问题。替牙后反牙合的复发不仅受多种因素的影响[12-16]，如遗传、不良习惯、生长发育、矫治方法等，并且与恒切牙牙胚位置密切相关。但是目前对于乳牙反牙合矫治后恒切牙牙胚的影响机制尚不明确。本研究通过分析改良牙合垫矫治器在矫治乳牙反牙合后，上颌骨、上颌乳前牙及恒切牙牙胚位置及角度的改变，分析恒切牙牙胚的移动影响因素，为乳牙期反牙合矫治的远期预后提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年1月—2018年12 月在河北医科大学第一医院口腔正畸科诊疗的乳牙反牙合病例中抽取20例，男性6例，女性14例，年龄3.5～6岁，平均(4.8±1.2)岁。纳入标准: ①乳牙列，乳磨牙终末平面呈近中型、乳前牙反牙合；②治疗前后上颌恒切牙均未萌出；③病历资料完整，治疗前、后拍摄全口曲面断层片，头颅侧位片，所有 X 线片恒切牙胚位置清晰可见；④无先天缺牙和拔牙史，无唇腭裂等先天性疾病。
1.2 正畸治疗过程 病例采用改良牙合垫矫治器(图1)，在腭侧形成矢状分裂基托，并放置螺旋扩弓器。采用螺旋扩弓器加力，每周加力一次，每次加力一下，在达到前牙正常覆牙合覆盖后，停止加力。复诊周期为4 周。治疗疗程为3～6个月，平均4.5个月。
1.3 研究方法 收集患者治疗前后头颅侧位片检查，摄片时唇部呈自然姿势位，由作者和另一名正畸老师在一段时间内描图测量2次，筛查2次测量中角度大于1 °或测量值大于0.5 mm的数值，再次进行定点测量。核对所有数据无误后取平均值进行统计。
图1 改良牙合垫矫治器
Figure 1 Modified block appliance
1.4 测量指标
1.4.1 头影测量标志点 S:蝶鞍点；N：鼻根点；P：耳点；Or：眶点；A：上齿槽座点；B：下齿槽座点；Me：颏下点； Gn：颏顶点；Po：颏前点；G1：上恒中切牙胚；D1i：上乳中切牙切缘点；D1a：上乳中切牙根尖点；G1i：上恒中切牙胚切缘点；G1a：上恒中切牙胚牙乳头点(图2)。
1.4.2 头影测量项目(骨骼方面) SNA角：蝶鞍点-鼻根点-上齿槽座点夹角；SNB角：蝶鞍点-鼻根点-下齿槽座点夹角；ANB角：上齿槽座点-鼻根点-上齿槽座点夹角；NP-FH：鼻根点与颏前点连线-耳点与眶点连线夹角；NA-PA：鼻根点与上齿槽座点连线-颏前点与上齿槽座点连线夹角； MP-SN：下颌平面-前颅底平面夹角 ；FH-MP：下颌平面-眶耳平面夹角 (图3)。
1.4.3 头影测量项目(牙齿方面) D1-NA:上乳中切牙突角；D1-NAmm:上乳中切牙突距；L1-NB:上下乳中切牙突角；L1-NBmm:下乳中切牙突距；D1-L1:上下乳中切牙夹角；D1-SN:上乳中切牙角；L1-MP:下乳中切牙角； G1-NA:上恒中切牙胚突角；G1-NAmm:上恒中切牙胚突距；G1-SN:上恒中切牙胚角(图4)。
1.4.4 坐标系统测量项目 Buschang等[17-18]建立坐标系方法是将颅颌侧位定位片以S-N下旋7 °为X轴，以S点为原点，垂直向下为Y轴，建立坐标系统。D1i-X:上乳中切牙切缘点X轴；D1i-Y:上乳中切牙切缘点Y轴距；D1a-X:上乳中切牙根尖点X轴距；D1a-Y:上乳中切牙根尖点Y轴距；G1i-X:上恒中切牙胚切缘点X轴距；G1i-Y:上恒中切牙胚切缘点Y轴距；G1a-X:上恒中切牙胚牙乳头点X轴距；G1a-Y:上恒中切牙胚牙乳头点Y轴距；A-X:上齿槽座点X轴距；A-Y:上齿槽座点Y轴距(图5)。
图2 头影测量标志点
S.蝶鞍点;N.鼻根点;P.耳点;Or.眶点;A.上齿槽座点;B.下齿槽座点;Me.颏下点;Gn.颏顶点;Po.颏前点;G1.上恒中切牙胚;D1i.上乳中切牙切缘点;D1a.上乳中切牙根尖点;G1i.上恒中切牙胚切缘点;G1a.上恒中切牙胚牙乳头点
Figure 2 Cephalometry of craniofacial and dental landmarks
图3 头影测量项目(骨骼方面)
a.SNA角;b.SNB角;c.ANB角;d.面角NP-FH;e.颌凸角NA-PA;f.下颌-颅底夹角MP-SN;g.下颌平面角FH-MP
Figure 3 Cephalometry of craniofacialitems
图4 头影测量项目(牙齿方面)
a.上乳中切牙突角D1-NA；b.上乳中切牙突距D1-NAmm；c.上下乳中切牙突角L1-NB；d.下乳中切牙突距L1-NBmm；e.上下乳中切牙夹角D1-L1；f.上乳中切牙角D1-SN；h.下乳中切牙角L1-MP；i.上恒中切牙胚突角G1-NA；j.上恒中切牙胚突距G1-NAmm；k.上恒中切牙胚角G1-SN
Figure 4 Cephalometry of dental items
图5 坐标系统测量项目
a.上乳中切牙切缘点X轴距D1i-X；b.上乳中切牙切缘点Y轴距D1i-Y；c.上乳中切牙根尖点X轴距D1a-X；d.上乳中切牙根尖点Y轴距D1a-Y；e.上恒中切牙胚切缘点X轴距G1i-X；f.上恒中切牙胚切缘点Y轴距G1i-Y；g.上恒中切牙胚牙乳头点X轴距G1a-X；h.上恒中切牙胚牙乳头点Y轴距G1a-Y；i.上齿槽座点X轴距A-X；j.上齿槽座点Y轴距A-Y
Figure 5 Cephalometry items on X axis and Y axis
1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用配对t检验，相关性分析采用Pearson分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 改良牙合垫治疗前后颌骨及恒切牙胚位置改变 牙合垫组患者治疗前后骨骼矢状方向发生明显改变，治疗后ANB，颌突角NA-PA明显增大，分别增加0.97 °(P<0.01)，1.91 °(P<0.01)。A点水平向位置A-X明显前移2.09 mm(P<0.01)。牙合垫矫治后的乳前牙突距及突度的项目D1-NA，D1-NAmm，D1-SN在治疗后均有明显增加。在坐标系统中，代表恒切牙胚的倾斜度的G1-SN(P<0.05)，G1-NA(P<0.01)均有显著增加。乳切牙胚切缘X轴距、乳切牙根尖的X轴距、Y轴距(P<0.01)分别增加了5.09 mm(P<0.001)、2.07 mm(P<0.05)、2.50 mm(P<0.01)。恒切牙胚切缘及根尖在X轴距，Y轴距均有明显增加，如G1i-X增加了2.00 mm(P<0.01)，G1i-Y增加1.72 mm(P<0.05)，G1a-X增加1.63 mm(P<0.05)，G1a-Y增加2.19 mm(P<0.05)。说明牙合垫治疗后，乳牙突度增加，同时，恒牙胚的突度和突距也明显增加。位置改变为，乳前牙的切缘及根尖均向前移位，但切缘没有向下移位；恒牙胚的切缘和根尖均向前下移位。见表1。
表1 牙合垫组矫治前后颌骨及恒切牙胚位置测量结果比较
Table 1 Comparison of hard tissue and permanent dental germ between pretreatment and posttreatment with modified block appliance
时点SNASNBANBNP-FHNA-PAD1-NAD1-NAmm治疗前79.969±2.37778.469±2.6171.500±1.52885.156±3.294.781±4.2116.063±4.078-1.125±1.396治疗后80.938±3.79478.469±3.5282.469±1.28485.250±3.7516.688±3.92418.094±4.1721.469±1.204t值1.470<0.0013.1140.1703.31011.6335.593P值0.1621.0000.0070.8670.005<0.001<0.001时点L1-NBL1-NBmmD1-SNL1-MPD1-L1MP-SNFH-MP治疗前17.438±5.3072.625±2.44685.656±5.32281.406±5.161156.125±7.41137.281±4.49430.313±4.094治疗后10.063±4.8641.938±2.01699.219±6.30174.406±3.574149.125±6.87637.500±4.66230.219±4.509t值5.4301.0359.7085.5344.0070.2830.122P值<0.0010.317<0.001<0.0010.0010.7810.904时点面轴角G1-NAG1-NAmmG1-SND1i-XD1i-YD1a-X治疗前60.688±3.35612.281±5.768-3.688±1.03192.906±7.99256.875±3.90965.813±3.85556.500±2.523治疗后61.469±3.99415.875±3.766-2.750±1.44997.094±5.73461.969±4.47862.688±15.73158.569±3.192t值1.0102.3792.7983.0187.3550.7922.920P值0.3280.0310.0140.009<0.0010.4410.011时点D1a-YG1i-XG1i-YG1a-XG1a-YA-XA-Y治疗前51.313±3.48755.281±3.17846.344±3.3757.188±2.62651.000±3.92059.250±2.28844.250±3.890治疗后53.813±4.38557.281±3.36148.063±4.15958.813±3.18853.188±4.26661.344±2.98268.594±88.688t值3.5503.1062.2152.8282.9344.3891.081P值0.0030.0070.0430.0130.0100.0010.297
2.2 治疗后恒切牙胚位置与测量指标的Pearson相关分析 治疗后恒切牙胚位置与测量指标进行Pearson相关分析，发现不同部位有着不同的相关度。其中恒切牙胚切缘水平向位置G1i-X与上颌骨的突度SNA和位置A-X相关程度高(r=0.612，0.646，P<0.05)；与乳前牙切缘水平向位置的相关度高于根尖水平向位置(r=0.746，0.567,P<0.05)。而中恒切牙胚切缘水平向位置G1a-X与治疗后的上下颌骨矢状位置关系相关(r=0.531，P<0.05)；与乳前牙切缘水平向位置的相关，与根尖水平向位置无相关。恒切牙胚切缘垂直向位置G1i-Y，恒切牙胚牙乳头垂直向位置G1a-Y，均与上颌骨的垂直向位置A-Y相关程度高(r=0.578，0.619，P<0.05)，同时与乳前牙根尖垂直向位置的相关程度高(r=0.706，0.779，P<0.05)。均与颌骨垂直向指标MP-SN、FH-MP、面轴角无相关性。见表2。
表2 治疗后颌骨指标与恒牙胚指标的相关性分析
Table 2 Correlation analysis between the hard tissue and permanent dental germ landmarks
测量指标G1i-XG1i-YG1a-XG1a-Y测量指标G1i-XG1i-YG1a-XG1a-YSNA0.612*-0.0740.418-0.160MP-SN-0.508*0.018-0.2870.069SNB0.516*-0.1880.256-0.282FH-MP-0.452-0.010-0.2630.052ANB0.3930.2990.531*0.301面轴角-0.2570.3480.3480.448NP-FH0.303-0.1520.064-0.268G1-NA0.015-0.595*-0.011-0.532*NA-PA0.2520.3790.4440.400G1-NAmm-0.0090.0150.0400.074D1-NA0.456-0.0970.225-0.052G1-SN0.451-0.2660.264-0.332D1-NAmm-0.009-0.486-0.123-0.457D1i-X0.746*-0.0060.638*-0.033L1-NB0.203-0.2060.170-0.109D1i-Y-0.2340.127-0.1170.211L1-NBmm0.4470.0160.4030.044D1a-X0.567*-0.2640.488-0.231D1-SN0.693*-0.1120.402-0.129D1a-Y-0.0070.706*0.1430.779*L1-MP0.330-0.1400.289-0.025A-X0.646*0.0740.613*0.050D1-L1-0.501*0.132-0.3730.040A-Y-0.2130.578*-0.0250.619*
*P值<0.05
3 讨 论
3.1 改良牙合垫矫治器对乳前牙反牙合治疗前后的颌骨及恒切牙胚角度及位置改变 本研究治疗前后的头影测量分析发现，代表上下颌骨矢状方向的测量项目发生明显改变。上下颌骨相对于颅底的位置关系ANB增加了0.97 °(P<0.01)、上下颌骨相对突度角NA-PA增加了2.16 °(P<0.01)。这些数值的改变，说明改良牙合垫矫治器有效纠正了乳牙反牙合的上下颌骨关系。纠正乳牙反牙合中伴发部分颅面骨骼的异常,有利于避免将异常的骨骼关系带入到替牙期的颅面部生长发育中。
本研究通过建立头影测量坐标系统，分析矢状扩弓矫治后恒切牙胚位置的改变。测量分析发现上颌恒切牙胚的切缘点在X轴距S点的位置增加了2.13 mm(P<0.01)，恒切牙牙乳头点在X轴的位置均向增加了2.00 mm (P<0.01)。这说明恒牙胚的位置在矫治后发生唇向移动。并且恒牙胚唇向移动的程度(2.00 mm)与上乳前牙的突距U1-NAmm的增加(2.60 mm)相一致，说明恒切牙胚并没有因为上乳切牙牙冠唇倾而发生舌向位移，而是随着乳切牙的唇向移动同步的唇向移动了。
分析上颌恒切牙胚位置与上颌骨生长之间的关系时发现，上颌恒切牙胚的切缘点及恒切牙牙乳头点的距离G1i-X、G1a-X增长量(2.00 mm，1.63 mm)均同步于上颌骨长度A-X的增加(2.09 mm)，且与上乳前牙的突距D1-NAmm的增加量(2.59 mm)相一致。金作林等[19]通过对狗乳磨牙的正畸移动，从动物实验角度上证实了乳牙正畸对恒牙的诱导作用。由此推测，恒切牙牙胚的唇向移动，与上颌的生长相关，但是可能与乳切牙的诱导功能关系更加密切，本研究结果与孙嫱等[20]、Tollaro等[21]矫治乳前牙反牙合使上颌骨、乳上切牙明显向前移动，恒牙胚随之唇向前移的结果相一致。
分析上颌恒切牙胚位置垂直向位置关系的改变时发现，治疗后，上颌恒切牙胚位置明显向下移动。上恒切牙胚的切缘点在Y轴距S点的位置G1i-Y增加了1.73 mm(P<0.05)，恒切牙牙乳头点在Y轴距S点的位置G1a-Y增加了2.45 mm (P<0.01)。恒切牙胚垂直向的向下移动与下颌平面角MP-SN的增长(0.22 °)和面轴角的增长(0.78 °)相一致，说明恒切牙胚的向下移动是与面部向下方的生长相关，并且不受上乳切牙牙齿矫治的影响。冷军等[22]在对采取上颌乳牙贴乳牙托槽并配合面罩前牵引上颌进行矫治中分析，同样发现恒切牙胚是向前向下移动。蒋琳等[23]功能调节器(FR3，Frankel Ⅲ型)矫治乳前牙反牙合分析其对恒切颌影响，发现上恒切牙胚向前发育；陈莉[24]乳前牙反牙合矫治后恒切牙反牙合的临床分析诱导了上切牙恒牙胚向前下方移动，本研究结果与之相似。
所以改良牙合垫矫治器纠正乳前牙反牙合不仅有利于上颌生长，并且治疗后恒牙胚的向前向下方移动，对于矫治后更有利于建立替牙后前牙理想牙合关系，更有利于反牙合矫治后前牙正常覆牙合覆盖关系的维持，更有利Ⅲ类错牙合矫治后的远期效果。
3.2 改良牙合垫矫治器对乳前牙反牙合治疗前后恒切牙胚位置改变的相关性分析 国内外有关恒牙胚移动的原理及影响因素，尚无明确定论。一些研究认为恒牙胚移动受乳牙移动影响，如金作林等[19]用狗建立动物模型，观察正畸移动乳牙对恒牙胚影响，发现乳牙移动对其继承恒牙的萌出具有同向诱导作用。也有一些研究认为恒牙胚移动受牙胚周围骨改建的影响。如李菲菲等[25]对6只替牙期犬双侧下颌体部行牵张成骨术，发现恒牙胚周围骨改建方式的改变，影响恒牙胚的移动方向和移动方式。蒋琳等[23]采用功能调节器矫治乳前牙反牙合，并对矫治后恒切牙萌出情况进行追踪，认为上颌颌骨的向前发育,是乳切牙及萌出的恒切牙进一步近中调位的主要原因。张娜等[26]通过免疫组织化学方法观察TRAF6在犬乳恒牙替换过程中的表达分布，探讨其在牙齿替换过程中作用的研究中证实，在乳恒牙替换中，乳牙根中出现吸收陷窝及恒牙胚萌出方向顶端出现吸收陷窝，牙胚周围的牙槽组织对此过程起到调节作用。本研究通过分析改良牙合垫矫治器治疗前后乳前牙与恒切牙胚角度及位置改变，发现在治疗后，上颌突度、乳前牙位置及角度变化与恒牙胚变化的一致性，推测是由于恒牙胚移动受乳牙移动及上颌向前发育的影响。
本研究通过对改良牙合垫矫治器治疗后上下颌骨、乳前牙与恒切牙位置及角度的相关性分析，发现恒切牙切缘位置和恒切牙牙乳头位置在水平向、垂直向的影响因素有所不同。在水平方向上，恒切牙切缘位置与治疗后上颌位置及乳牙切缘位置、乳牙根尖位置均呈正相关，但是与治疗后ANB无相关。恒切牙牙乳头位置仅与治疗后ANB呈正相关，而与及乳牙切缘位置、乳牙根尖位置均无相关。说明治疗后，恒切牙切缘位置受上颌位置及乳牙位置影响，上颌位置及乳牙位置越靠前，上颌恒切牙切缘位置就会越向前。恒切牙牙乳头位置不受上颌位置及乳牙位置影响，仅与治疗后ANB越大，恒切牙牙乳头位置越向前。
与垂直方向上，恒牙胚切缘位置与牙乳头位置的相关因素一致，均与上颌垂直位置，乳前牙根尖位置呈正相关。而与下颌垂直向位置无相关。说明恒切牙胚向下移动与上颌骨及乳前牙向下移动有关，而与下颌的前下方移动无关。由此推测，恒牙胚在治疗后的位置，可能与上颌骨的前下方改变对恒牙胚周围骨改建作用有关；同时与乳前牙的前下移动对恒牙胚的诱导作用有关，但是恒牙胚前下方移动的真正机制还有待于更深入的研究。
本研究通过相关性分析改良牙合垫矫治器治疗乳前牙反牙合后，发现恒牙胚切缘的水平向和垂直向位置与乳前牙及上颌位置呈正相关；恒牙胚牙乳头的水平向位置与治疗后ANB呈正相关。因此说明改良牙合垫矫治器矫治乳牙反牙合，不仅有效改善了颌骨矢状关系，促进上颌发育，改变上颌乳前牙的突度，并且发现在上颌骨和乳前牙位置与恒牙胚位置呈正相关，对判断治疗预后及乳恒牙替换后前牙建立正常覆牙合覆盖关系提供理论依据。
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