腰硬联合麻醉是一种新型的麻醉方式，具有腰椎麻醉和硬膜外麻醉的双重优势，因其起效快、阻滞完善等特点被广泛应用于剖宫产手术中，但阻滞效果可能会影响交感神经造成剖宫产产妇血压和心率的异常变化，同时硬膜外穿刺针较粗，会导致皮下和韧带损伤，诸多因素会对产妇及胎儿带来不利影响[1-3]。腰椎麻醉的25 G腰椎麻醉针直径只有0.53 mm，针尖侧孔的大小和位置，最大程度上减少横跨硬脊膜，降低机体损害程度，提高麻醉效果[4-5]。麻醉方式的选择固然重要，但麻醉药物对剖宫产产妇的影响也不容小视，如何选择疗效可靠且安全性较高的麻醉药剂成为困扰临床麻醉科的难题[6-7]。盐酸罗哌卡因是一种新型酰胺类局麻药，作用持续时间长，在术后镇痛和产科麻醉中应用广泛，氢吗啡酮作为阿片受体激动剂，在产科止痛及静脉注射时可用于辅助麻醉。基于此，本研究选择剖宫产产妇80例为研究对象，探讨盐酸罗哌卡因复合氢吗啡酮腰椎麻醉在剖宫产手术中的价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2019年1—11月陕西省西安市兵器工业五二一医院收治的剖宫产产妇80例为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。观察组年龄21～36岁，平均(27.41±3.27)岁；体重50～75 kg，平均(67.21±2.19) kg；孕周36～41周，平均(38.11±1.03)周；初产妇27例，经产妇13例；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级[8]Ⅰ级29例，Ⅱ级11例；体重指数(body mass index,BMI)22～28，平均25.21±2.29。对照组年龄22～37岁，平均(27.39±3.29)岁；体重52～76 kg，平均(67.19±2.21)kg；孕周36～40周，平均(38.09±1.05)周；初产妇25例，经产妇15例；ASA分级Ⅰ级27例，Ⅱ级13例；BMI 23～29，平均26.19±2.27。2组年龄、体重、孕周、产次、ASA分级、BMI差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院医学伦理委员会批准通过。
1.2 纳入标准 ①单胎妊娠，均行剖宫产手术；②年龄20～40岁；③ASA分级Ⅰ～Ⅱ级[8]；④产妇及其家属知情本研究并签署知情同意书。
1.3 排除标准 ①存在麻醉禁忌证；②对本研究所用药物过敏者；③存在心脑血管疾病及凝血功能障碍者；④存在严重妊娠并发症，如妊娠高血压、妊娠糖尿病和子痫前期等；⑤因精神性疾病或其他原因不能配合医师完成研究者。
1.4 治疗方法 对照组采用盐酸罗哌卡因腰椎麻醉，术前产妇应当保持空腹，实时监测心电图、血压、脉搏以及血氧饱和度，取左侧卧弯腰屈膝位，选择L2～L3间隙穿刺，使用25 G针内针腰椎麻醉，穿刺针斜向上，给予0.75%盐酸罗哌卡因(宜昌人福药业有限公司)1～2 mL，以0.2 mL/s的速度注入蛛网膜下腔。注入完毕后拔出细针，待平卧后将手术床向左倾斜进行剖宫产手术。观察组采用盐酸罗哌卡因复合氢吗啡酮腰椎麻醉，给予0.75%盐酸罗哌卡因1～2 mL+0.2 mg氢吗啡酮，以0.2 mL/s的速度注入蛛网膜下腔，其余方法同对照组。
1.5 观察指标 ①比较2组产妇围手术期指标：包括手术时间、娩出时间、麻醉剂量、输液量和产后出血量。②比较2组产妇麻醉效果[9]：依据产妇视觉模拟疼痛(visual analogue scale，VAS)评分及腹肌状态进行评估，优：VAS评分<2分，腹肌松弛，无牵拉反应；良：VAS评分<2分，腹肌稍显紧绷，偶发牵拉反应；中：VAS评分2～3分，腹肌紧张，常伴牵拉反应；差：VAS评分>3分，需追加麻醉药物。牵拉反应[10]：指腹腔内脏受交感、副交感神经双重支配，通常由手术牵拉、探查或挤压内脏所致。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。③比较2组产妇术后不同时点VAS评分[11]、镇静(Ramsay)评分[12]：VAS评分以10 cm可滑动游标尺作评估工具，两端对应无疼痛(0分)、剧烈疼痛(10分)，得分范围0～10分，得分越高产妇疼痛程度越严重；Ramsay评分，烦躁不安为1分，清醒为2分，嗜睡为3分，浅睡眠为4分，入睡为5分，深睡为6分，<2分为镇静不全，2～4分为镇静适宜，>4分为镇静过度。所有评分均在产妇术后1 h及6 h评估。④比较2组产妇手术前后疼痛应激因子水平：2组产妇均在入院手术前及手术后采集清晨空腹静脉血7 mL，离心后取上层血清，采用酶联免疫吸附法检测P物质(substance P,SP)、神经肽Y(neuropeptide Y,NPY)、神经生长因子(nerve growth factor，NGF)和前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)，仪器为上海科华生物工程股份有限公司生产的ST-360型酶标测试仪，试剂盒分别由北京杰辉生物技术有限公司、福建迈新生物科技公司、上海心语生物科技有限公司和Cell Signaling Technology公司提供。⑤统计2组产妇用药期间不良反应发生情况。
1.6 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本的t检验、配对t检验和重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组产妇围手术期指标比较 2组手术时间、娩出时间、麻醉剂量、输液量和产后出血量差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组产妇围手术期指标比较
Table 1 Comparison of perioperative indexes between two groups
组别手术时间(min)娩出时间(min)麻醉剂量(mL)输液量(mL)产后出血量(mL)观察组47.29±8.343.78±0.191.42±0.11497.36±19.52287.49±23.29对照组47.31±8.373.81±0.211.39±0.13501.43±19.49285.51±23.31t值0.0120.7491.2461.0430.425P值0.9910.4560.2160.2990.672
2.2 2组产妇麻醉效果比较 观察组麻醉优良率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 2组产妇术后不同时点VAS、Ramsay评分比较 2组VAS评分均呈逐渐降低趋势，观察组术后12 h、18 h评分低于对照组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)；2组Ramsay评分均呈先升高后降低趋势，时点间差异有统计学意义(P<0.05)、组间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表2 2组产妇麻醉效果比较
Table 2 Comparison of anesthesia effect between two groups (n=40，例数，%)
组别优良中差优良率观察组27(67.50)11(27.50)1(2.50)1(2.50)38(95.00)对照组23(57.50)8(20.00)6(15.00)3(7.50)31(77.50)χ2值5.165P值0.023
2.4 2组产妇手术前后疼痛应激因子比较 术前，2组SP、NPY、NGF和PGE2差异无统计学意义(P>0.05)；术后，2组SP、NPY、NGF和PGE2均高于术前，观察组SP、NPY和PGE2低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组NGF差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
2.5 2组不良反应发生情况比较 2组不良发应总发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。
表3 2组产妇术后不同时点VAS、Ramsay评分比较
Table 3 Comparison of vas and Ramsay scores between the two groups at different time after operation 
分)
组别 VAS术后1h术后6h术后12h术后18hRamsay评分术后1h术后6h术后12h术后18h观察组 3.34±0.253.32±0.271.44±0.311.41±0.291.34±0.383.08±0.633.02±0.333.01±0.13对照组 3.33±0.313.29±0.311.62±0.451.58±0.431.31±0.403.11±0.593.01±0.293.02±0.14组间 F值=75.613 P值<0.001F值=2.394 P值=0.163时点间 F值=89.593 P值<0.001F值=8.503 P值<0.001组间·时点间F值=132.380 P值<0.001F值=1.564 P值=0.377
表4 2组产妇手术前后疼痛应激因子比较
Table 4 Comparison of pain stress factors before and after operation between two groups
组别SP(mg/L)术前术后NPY(ng/L)术前术后NGF(ng/L)术前术后PGE2(ng/L)术前术后观察组1.21±0.193.21±0.83*97.89±18.12110.51±15.12*27.98±7.1649.31±5.69*109.61±9.19173.32±21.25*对照组1.17±0.213.77±1.01*97.93±18.09119.25±18.11*28.03±7.2149.29±5.71*109.57±9.23183.01±22.07*t值0.9993.0290.0112.6200.0350.0180.0222.236P值0.3200.0030.9910.0100.9720.9860.9830.028
*P值<0.05与术前比较(配对t检验)
表5 2组不良反应发生情况比较
Table 5 Comparison of adverse reactions between two groups (n=40，例数，%)
组别恶心呕吐肌肉抽搐头晕乏力嗜睡便秘总发生率观察组2(5.00)1(2.50)1(2.50)1(2.50)5(12.50)对照组1(2.50)0(0.00)2(5.00)0(0.00)3(7.50)χ2值0.139P值0.709
3 讨 论
腰椎麻醉在剖宫产手术中操作便捷、效果确切，只需单次穿刺对剖宫产产妇实施麻醉，可有效降低出血风险，且25 G针内针可最大程度避免在穿刺过程中损伤硬膜外血管，使产妇在进行剖宫产手术时更加安全[13-14]。临床上产科麻醉药物也有诸多选择，盐酸罗哌卡因常用于硬膜外麻醉和剖宫产的急性疼痛控制，具有麻醉效果好和不良反应低的优势，氢吗啡酮能抑制大脑皮质痛觉区，有很强的镇痛作用，在脊椎麻醉和产科麻醉中有着广泛的应用前景。本研究旨在探讨盐酸罗哌卡因复合氢吗啡酮腰椎麻醉在剖宫产手术中的价值，为剖宫产手术麻醉药物的选择提供参考。
本研究结果显示，2组手术时间、娩出时间、麻醉剂量、输液量和产后出血量差异无统计学意义，表明2组产妇进行剖宫产手术时效果相当，考虑其原因可能为2组手术均在腰椎麻醉下实施，剖宫产手术决定了母婴的安全，要求在短时间内将胎儿娩出，手术麻醉效果对手术成功起到十分重要的作用，2组产妇围手术期手术指标差异无统计学意义。观察组麻醉优良率显著高于对照组，表明盐酸罗哌卡因复合氢吗啡酮应用在剖宫产手术中，有着更好的麻醉效果，分析其原因可能为氢吗啡酮为脂溶性较高的阿片类药，对于脊髓、脑等神经组织有着较高的亲和力，腰椎麻醉后能经脊髓直接作用于阿片受体，盐酸罗哌卡因氢吗啡酮联合使用可发挥协同作用，使镇痛效果大大增强，减少剖宫产产妇牵拉反应造成的损伤[15]。罗哌卡因在产科麻醉中应用，具有较好的麻醉效果，与彭洪常等[16]的研究结果一致。
2组VAS评分均呈逐渐降低趋势，观察组术后12 h、18 h评分低于对照组，表明盐酸罗哌卡因复合氢吗啡酮在剖宫产手术中应用，可有效降低产妇术后疼痛，其原因可能为盐酸罗哌卡因是新型长效酰胺类麻醉药，具有运动和感觉神经分离的优点，是产科麻醉镇痛的常用药物，其作用机制为阻断钠离子流入神经纤维细胞膜，对神经纤维的冲动传导产生阻滞作用，但由于其脂溶性较低，单独使用往往达不到产妇术后镇痛的要求，氢吗啡酮能抑制大脑皮质痛觉区，有强大的镇痛作用，其作用机制为模拟内源性抗痛物质脑啡肽发挥功效，激活中枢神经阿片受体产生药理作用。2组产后不同时点Ramsay评分差异无统计学意义，可能与剖宫产产妇疼痛降低后的机体自我调节有关[17]。牛富国等[18]研究发现，罗哌卡因应用在剖宫产手术中可减低产妇VAS评分。
2组术后SP、NPY和PGE2显著高于术前，观察组SP、NPY和PGE2低于对照组，提示盐酸罗哌卡因复合氢吗啡酮在剖宫产手术中应用，可能通过作用于应激疼痛因子，降低其在血清中的浓度来实现镇痛作用。分析原因如下：PGE2是反映子宫平滑肌收缩疼痛的相关指标，是一种典型的疼痛刺激因子，由环氧化酶2催化花生四烯酸后产生，PGE2的降低能升高人体疼痛阈值从而使主观疼痛感减少。NPY水平在神经损伤时显著升高，所以临床常以抗NPY的办法缓解病理性神经疼痛，脊神经合成SP，并通过神经末梢传导带来痛觉，NCF则是扩大疼痛反射，加深痛觉。SP、NPY、PGE2表达降低，使促疼痛因子的合成受到抑制，从而使主观疼痛得到缓解，达到提高耐受性的目的，与孙彦玲等[19]的研究结果相符。
2组不良反应总发生率差异无统计学意义，表明盐酸罗哌卡因复合氢吗啡酮在剖宫产手术中应用不会增加不良反应发生风险，其原因可能为氢吗啡酮剂量较小且脂溶性较高，不会造成不利影响，还可能与本研究样本量较少、观察时间不足有关，有待进一步深入研究。
综上所述，盐酸罗哌卡因复合氢吗啡酮应用在剖宫产手术中效果确切，可降低疼痛，减轻应激反应，不会增加不良反应发生风险，值得临床重视。
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