·论 著·
随着交通事故的高发以及医源性损伤的增加，尿道狭窄的发生率逐年增高，其中狭窄最常发生于尿道球膜部[1-4]。目前对于尿道狭窄多采用开放性尿道端端吻合术来重建尿道，该术式成功率高，不足在于需要离断尿道海绵体，创伤较大，有可能会导致患者术后勃起功能障碍[1-4]。近年来，应用非离断尿道海绵体式尿道端端吻合术修复重建球膜部尿道狭窄的报道逐渐增多，该技术仅剖开狭窄段尿道，不需离断尿道海绵体，能够保留相应位置血管神经的连续性，主要相关并发症勃起功能障碍的发生率明显降低[5-8]。对于狭窄段较长的尿道球膜部狭窄，可以联合应用唇黏膜、颊黏膜等修复材料扩大尿道管腔。口腔黏膜取材部位隐蔽、创伤小，几乎适合所有患者，尤其适合无阴茎皮肤可利用的患者，但往往下唇外翻等并发症较多，并且取材有限，舌黏膜具有取材方便，切取材料长度和宽度都很大等优势，目前已经广泛应用于复杂尿路狭窄的修复重建[9-16]。本研究将非离断尿道海绵体技术以及应用舌黏膜扩大管腔技术同时应用于男性球部尿道狭窄修复重建中，疗效肯定，现报告如下。
1.1 一般资料 回顾性分析河北医科大学第二医院2016年7月—2020年5月收治的男性球部尿道狭窄的患者21例，平均年龄(34.32±7.13)岁，平均体重(71.43±9.62) kg。其中尿道骑跨伤导致球部尿道损伤16例，医源性损伤5例，包括导尿及膀胱镜检查等原因。所有患者术前均不能排尿，行耻骨上膀胱穿刺造瘘，定期更换膀胱造瘘管，术前经尿常规、尿培养证实无泌尿系感染，术前经RigiScan检测21例住院患者的夜间阴茎勃起硬度和膨胀度证实所有患者均存在正常勃起，术后1个月再次通过夜间阴茎勃起硬度和膨胀度证实患者是否存在正常勃起。其中尿道狭窄段在2 cm以内12例，直接行勺状尿道端端吻合。尿道狭窄段长度超过2 cm 9例，考虑直接尿道吻合张力大，应用舌黏膜作为修复材料，行尿道加盖扩大管腔，观察所有病例疗效及尿道瘘、尿道狭窄和勃起功能障碍等相关并发症的发生率。
1.2 手术方法
1.2.1 非离断尿道海绵体勺状尿道端端吻合采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，患者麻醉完成后截石位于手术台上，取头低脚高位，应用碘伏常规消毒会阴部，铺无菌巾。2-0慕丝线缝合阴茎头，牵引阴茎。定位双侧耻骨结节，应用尿道探子探查尿道定位狭窄闭塞位置，以闭塞位置为中点，双侧耻骨结节为两侧切开终点，以倒“Y”字切开会阴部皮肤，电刀锐性切开皮下组织及尿道海绵体周围球海绵体肌，自狭窄段远端分离出正常的尿道，向下分离狭窄段尿道，向下继续游离尿道，必要时打开尿生殖膈和阴茎海绵体中隔。应用尿道探子作引导，自尿道背侧纵行切开狭窄段尿道，注意不要离断尿道海绵体，继续向近端延长尿道切口直至显露约0.5 cm正常尿道黏膜，充分切除引起尿道狭窄的陈旧瘢痕组织，在确保无张力的情况下，应用4-0可吸收线勺状间断缝合对位两端尿道正常黏膜，共缝合6～8针，于尿道内成功留置F16～18硅胶导尿管后，将上述缝合线逐一打结，于缝合尿道黏膜外层再次缝合加强，并对尿道吻合口起到减张作用。冲洗切口，清点器械无误并充分止血后，逐层关闭手术切口，并于切口放置硅胶负压引流，加压包扎，术后安返病房。
1.2.2 舌黏膜加盖扩大尿道管腔 采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，患者麻醉完成后截石位于手术台上，取头低脚高位，应用碘伏常规消毒会阴部，铺无菌巾。2-0慕丝线缝合阴茎头，钳夹并牵引阴茎。定位双侧耻骨结节，应用尿道探子探查尿道定位狭窄闭塞位置，以闭塞位置为中点，双侧耻骨结节为两侧切开终点，倒“Y”字切开会阴部皮肤，电刀锐性切开皮下组织及尿道海绵体周围球海绵体肌，自狭窄段远端分离出正常的尿道，向近端分离狭窄段尿道，并继续游离直至显露正常尿道，必要时打开尿生殖膈和阴茎海绵体中隔。应用尿道探子做引导，自尿道背侧纵行切开狭窄段尿道，注意不要离断尿道海绵体，继续向近端延长尿道切口直至显露约0.5 cm正常尿道黏膜，充分切除引起尿道狭窄的陈旧瘢痕组织，评估直接勺状间断对位缝合两端尿道正常黏膜存在张力，于是根据缺损段长短切取舌黏膜补片，切取方法为，开口器掀开口腔，舌尖缝合牵引线，标记舌背侧拟切取部分，利多卡因局部浸润，切取宽约1.5 cm，长度合适的舌黏膜条，边切边连续缝合舌缘切口，修剪舌黏膜条，以尿道内F16～18硅胶导尿管为支撑加盖缝合于尿道背侧充分扩大管腔，将舌黏膜补片多点钉合在尿道床上以利于血运重建，并应用局部肌肉及脂肪组织覆盖新成形尿道，避免尿道瘘的发生。清点器械无误并充分止血后，逐层关闭手术切口，并于切口放置硅胶负压引流，加压包扎，术后安返病房。
1.3 术后处理及随访 术后予以抗炎、补液及对症支持治疗，术后第3天换药并观察切口情况，根据切口引流情况拔除负压引流管，再次加压包扎，术后第5天根据情况予以局部红外照射治疗，术后7 d出院。保留尿管4周门诊拔除，观察患者排尿情况，观察有无尿道瘘及排尿困难，如果排尿良好，无任何并发症，则半个月后拔除膀胱造瘘管，如果出现尿道瘘，予以再次留置尿管1个月，并且局部涂抹表皮生长因子，观察瘘口能否愈合。如果出现尿道狭窄，则定期尿道扩张治疗。术后随访6个月，观察排尿情况及尿道狭窄发生情况。
1.4 手术治愈标准 患者排尿满意；切口愈合良好；无尿道瘘及尿道狭窄等并发症发生。
所有患者均手术顺利，其中一次手术成功18例(85.71%)，无任何并发症发生，舌黏膜尿道成形术后出现严重感染而经多次换药1例，冲洗后仍出现尿道瘘，6个月后再次行尿道瘘修补术成功修复，愈合良好，排尿通畅。出现阴囊局部血肿1例，经清创，加压包扎以及换药等处理，最终恢复良好。出现会阴部切口裂开1例，经换药、抗炎及红外治疗等处理，最终切口恢复良好，拔尿管后出现尿道狭窄，经尿道扩张后，可通畅排尿。21例患者无1例术后勃起功能障碍发生。对所有患者进行随访，要求患者能够通畅排尿，并且尿道扩张能够坚持3个月以上。
近年来，随着车祸、高空坠落、骑跨伤等意外的增多，尿道球膜部外伤所引起的尿道狭窄也逐年增多。尿道狭窄手术的成功率受到年龄、致伤类型、紧急治疗措施、合并伤、狭窄长度、先前失败的治疗次数等多种因素的影响，并且在行尿道吻合术前，需通过尿道造影了解尿道的狭窄部位和狭窄长度[1-4,17]。对于球膜部尿道狭窄，临床上多采用离断式尿道端端吻合术，该术式效果肯定，并发症少，但是缺点在于需要离断尿道海绵体，对该部位的血管和神经造成不可逆的损伤，从而导致患者勃起功能障碍[5-8]。近年来，有很多关于非离断尿道海绵体治疗尿道球膜部狭窄的研究报道，因其保留了尿道海绵体的连续性，最大限度地避免了血管和神经的损伤，切口愈合良好的同时又能有效降低勃起功能障碍的发生[5-8]。
尿道端端吻合术的效果往往与尿道狭窄的长度和位置密切相关，因此术前一定要通过尿道造影评估狭窄段的长度以及部位，制定不同的手术方案，尿道损伤会导致其周围组织的纤维化、血供减少等改变，骨盆骨折会导致尿道移位，甚至有骨茬嵌在尿道中，从而增加尿道重建手术的难度[1-4,13,17]。长段尿道狭窄手术难度会增大，并且对尿道以及周围组织的解剖范围也明显增大，不可避免造成相应血管神经的损伤，导致新成形的尿道血供差，甚至不能够无张力吻合或者黏膜对位吻合，造成尿道再次狭窄[13,17]。术中根据狭窄段长短以及尿道远近端的张力情况可以采用劈开阴茎海绵体中膈、去除耻骨、从阴茎脚下直接穿过等方法来降低尿道吻合的张力，必要时可以采用腹会阴联合切口或者阴茎阴囊转位，前尿道与后尿道直接吻合的术式[1-4]。术中必须遵循彻底切除尿道及其周围瘢痕组织和无张力吻合尿道的基本原则，尿道修复重建手术成功的关键是一定要做到以下几点：①充分游离狭窄段尿道远近端至能够显露远近端正常的尿道组织；②彻底切除尿道及尿道周围瘢痕组织；③能够无张力吻合尿道。
口腔黏膜具有取材方便、取材部位隐蔽、创伤小以及可以拼接等优势，并且口腔黏膜的上皮层较厚、具有良好的韧性以及优越的抗感染能力[9,14-16]。目前应用于尿道修复重建的口腔黏膜有颊黏膜、唇黏膜和舌黏膜。因切取唇黏膜愈合后可能会导致下唇外翻，不仅影响外表，甚至会导致发音障碍，临床上已经较少采用。颊黏膜是优越的黏膜移植物，但是切取的长度和宽度都非常有限，因而限制了其应用于复杂长段尿道狭窄修复重建的可能性，并且切取颊黏膜有可能会引起切口疼痛、损伤唾液腺、张口困难等并发症的出现[9,14-16]。舌黏膜取材方便，切取材料长度和宽度具有很大优势，目前已经广泛应用于复杂尿路狭窄的修复。舌黏膜与颊黏膜及唇黏膜一样具有较厚的上皮层、良好的韧性以及优越的抗感染能力，与尿道组织具有类似性，能够很好的生长融合到一起，并且可通过拖拽把舌拽出口腔外，切取方便，如果需要可以绕舌一周U行切取黏膜条，有报道称最长可取15～19 cm舌黏膜，用于修复复杂的长段尿道狭窄[9,14-16]。
本研究采用非离断尿道海绵体技术修复男性球部尿道狭窄，狭窄段在2 cm以内，直接行勺状尿道端端吻合，狭窄段长度超过2 cm则应用舌黏膜作为修复材料行尿道加盖扩大管腔的手术方式，所有患者术前经RigiScan检测夜间阴茎勃起硬度和膨胀度，术后1个月再次通过NPTR证实患者是否存在正常勃起。所有患者均手术顺利，其中18例(85.71%)一次手术成功，无任何并发症发生，21例患者无1例术后勃起功能障碍发生。
非离断尿道海绵体技术结合舌黏膜扩大管腔在球部尿道狭窄修复重建中的临床应用，手术疗效好，并且不会增加术后勃起功能障碍的发生率，有临床推广价值。
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