邻面龋好发于乳磨牙，是临床常见的龋病类型，占比约50%，而在儿童龋病中比例更高[1]。龋损位于牙齿近远中远接触点的平滑面区域，位置十分隐匿，因此早期不易发现，另外，早期的邻面龋表面呈白垩色改变，未形成实际的缺损或龋洞，导致患者在日常生活中难以发现，但在白垩斑下层已经发生严重脱矿现象，龋损已到达牙釉质以下[2-3]。若未得到及时治疗，龋损将进一步发展，破坏牙本质，形成实质性的缺损，并可进一步引起牙髓病、根尖周病变甚至导致牙齿脱落[4]。目前临床治疗乳磨牙邻面龋的方法主要包括再矿化治疗和充填修复治疗，由于再矿化治疗周期长，而多数患者治疗依从性较差，并且长期使用易出现口腔耐菌株等问题导致其临床疗效较差[5]。复合树脂被公认为是口腔牙体疾病充填治疗中的最佳填充材料，如Swamy等[6]采用复合树脂修复Ⅱ类洞，获得91.7%的5年存留率和82.2%的10年存留率。但复合树脂在邻面龋的修复中仍然存在较多问题，由于邻面龋的破坏范围较大，但深度较浅，因此在充填治疗中填充材料固定效果较差，脱落发生率较高，并增加了牙龈炎、继发龋及牙髓炎等并发症的风险[7-8]。探索更有效的早期邻面龋的修复治疗方法是目前临床的研究热点和亟待解决的问题。近年来，新型的渗透树脂成为临床关注的重点填充材料。黏结剂是传统的树脂修复中的连接牙体和树脂的关键，其核心即为无创渗透技术，而渗透树脂正是基于这一原理的新产品，与黏结剂相比，渗透树脂具有更高的渗透性能，且操作更简洁。目前渗透树脂在邻面龋的应用效果如何，国内鲜有研究报道，为此，本研究就无创渗透树脂修复早期乳磨牙邻面龋的临床效果及其渗透性能展开研究，旨在为早期乳磨牙邻面龋的治疗提供参考，现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2017年6月—2018年12月收治的早期乳磨牙邻面龋患者100例共160颗患牙，纳入标准[9]：①入院均确诊乳磨牙非成洞性邻面龋病，龋损深度达釉质但不超过牙本质的1/3。②X片检查根尖周无明显异常，釉质表面下脱钙透射影，③均为首次进行填充治疗，患者牙周健康状况良好；④患者剩余牙体组织充足可提供足够的支持固定能力；⑤患者上下颌咬合关系正常；⑥对本研究知情并签署知情同意书；⑦随访资料完整。排除标准[10]：①诊断为其他类型龋病或前牙部位的邻面龋；②既往做过充填治疗的患者；③对本研究填充材料等过敏者；④合并严重的牙周等牙周疾病及全身系统性疾病等的患者。采用随机数字法将100例患者分为观察组和对照组，各50例。观察组中男性31例，女性19例，年龄19～58岁，平均(39.26±4.60)岁，患牙80颗。对照组中男性28例，女性22例，年龄18～60岁，平均(40.45±5.25)岁，患牙80颗。2组患者性别、年龄等一般资料组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。另选取26颗白垩色改变的邻面龋离体乳磨牙，符合国际龋病检测和评估系统的ICDAS 2标准[11]，病损分级C1～C3级。
本研究经医院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 无创渗透树脂修复 观察组实施无创渗透树脂修复，具体步骤如下，①清洁隔离患牙：先采用无氟抛光膏清洁患牙，清洁完毕后采用橡皮障隔离患牙，并在患、邻牙之间合适位置放置楔子。②酸蚀：于龋损斑块表面涂抹15%盐酸凝胶(Icon-Etch，德国DMG公司)，酸蚀2 min溶解表面硬化层，水枪彻底冲洗30 s以上，无油压缩空气吹干。③渗透树脂修复：将干燥好的病损面用99%乙醇脱水30 s，吹干后涂布渗透树脂(Icon-Infiltrant，德国DMG公司)，避光静置3 min，用棉卷将多余树脂吸除，光固化40 s后第2次涂布渗透树脂，避光静置1 min，去除多余树脂后同样光固化40 s。④抛光：拆除橡皮障及楔子，采用抛光盘打磨，最后用抛光碟精细抛光。
1.2.2 传统树脂修复 对照组给予传统树脂修复：常规清洁牙面、放置橡皮障隔离患牙，酸蚀(同观察组)吹干，涂布自酸蚀黏结剂(Single bond2，美国3M公司)，光固化20s，涂布流动树脂(美国3M公司)，光固化20 s，抛光。
1.2.3 渗透作用研究
1.2.3.1 分组及病损的组织学分级 垂直于龋损表面将26颗邻面龋齿对半切开，随机分为渗透组及黏结剂组，采用体视显微镜20倍下进行观察，并进行病损的组织学分级。
1.2.3.2 渗透标本的制备 所有患牙标本均采用抗酸指甲油均匀涂布牙切面2层，晾干备用。然后进行酸蚀(方法同上)，酸蚀完成后进行0.1%罗丹明B乙醇溶液染色12 h。用无油压缩空气将染色好的标本吹干待树脂渗透，渗透组和黏结剂组分别用渗透树脂和3M黏结剂涂布病损面，静置5 min后棉卷吸除多余树脂和黏结剂，光固化60 s。去除表面的指甲油后用慢速砂片切取2 mm厚的试件，并用不同粒度的磨砂纸由粗(800)到细(7 000)依次打磨抛光，直至试件透光。采用30%化氢溶液浸泡12 h(37 ℃)以漂白未被封闭的染料。漂白后水枪冲洗60 s，并用50%乙醇溶解的100 μmol/L荧光素钠溶液浸泡3 min标记为渗透的病损间隙。
1.2.3.3 渗透渗透及渗透百分比测量 将标记好的试件用去离子水冲洗10 s后立即在激光扫描共聚焦显微镜(laser scanning confocol microscopy，LSCM)下进行观察。罗丹明B发射d 波长为590 nm，表现为红色，即渗透树脂和黏结剂渗透的深度，荧光素钠发射的波长为525 nm，表现为绿色，即没有被材料渗透的病损部分。获取6张LSCM图像，测量病损深度：试件表面到绿色荧光最深点距离，渗透深度试件表面到红色荧光最深点距离，渗透百分比=渗透深度/病指深度×100%。
1.3 观察指标 ①2组患者修复成功率；②2组患者修复6个月后患牙邻面接触松紧度情况；③2组患者牙周指标情况，2组患者均于修复前及修复6个月后测量PD、菌斑指数(plaque index，PLI)、探诊出血指数(bleeding on probing,BOP)；④邻面龋齿不同树脂修复的渗透深度及渗透百分比。
1.4 评价标准
1.4.1 修复效果评价 成功：充填材料外形完整，边缘密合，无脱落，无继发龋、色泽变化、咀嚼功能障碍等；失败：充填材料未满足成功标准中任意一项即判定为失败[8]。
1.4.2 松紧度 接触紧密：牙线通过患牙与邻牙间隙需用较大力量；接触适中：牙线不用力可刚刚通过牙间隙；接触过松：牙线不用力可轻松通过牙间隙；无接触：肉眼见牙间隙较大，两颗患牙无接触。松紧度达标率=(接触紧密例数+接触适中例数)/总数×100%。
1.5 统计学方法 应用SPSS 24.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验和配对t检验。计数资料比较采用χ2检验；非参数资料采用Mann-whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组患者修复成功率比较 观察组患者治疗6个月后修复成功率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 2组患者乳磨牙龋齿修复成功率比较
Table 1 Comparison of the success rate of deciduous molar
restoration in two groups of patients (n=80，颗数，%)
组别修复成功修复失败充填体脱落边缘附着继发龋变色观察组76(95.00)1(1.25)1(1.25)2(2.50)0(0.00) 对照组61(76.25)3(3.75)2(2.50)6(7.50)8(10.00)χ2值11.425P值0.001
2.2 2组患者修复6个月后患牙邻面接触松紧度比较 修复6个月后，观察组患牙邻面接触松紧度达标率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组患者修复6个月后患牙邻面接触松紧度比较
Table 2 Comparison of the tightness of the proximal contact of
the two groups of patients after 6 months of repair (n=80，颗数，%)
组别紧密适中过松无接触达标率观察组29(36.25)46(57.50)3(3.75)2(2.50)75(93.75)对照组12(15.00)24(30.00)21(26.25)24(30.00)36(45.00)Uc/χ2值18.94244.744P值0.002<0.001
2.3 2组患者修复6个月乳磨牙周指标 2组患者修复前PD、PLI、BOP差异均无统计学意义(P>0.05)；修复6个月后2组患者PD、PLI及BOP牙周指标均较修复前升高(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
2.4 邻面龋齿不同树脂修复的渗透深度及渗透百分比比较 渗透组不同病损组织学分级患牙渗透深度和渗透百分比均明显大于黏结剂组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组均表现为随着病损分级增加，渗透深度不断增加，但渗透百分比逐渐下降，见表4。
表3 2组患者修复6个月乳磨牙周指标
Table 3 Periodontal indicators after 6 months of repair in two groups of patients 
组别渗透深度(mm)修复前修复后6个月PLI(分)修复前修复后6个月BOP(分)修复前修复后6个月观察组1.09±0.491.32±0.53*0.68±0.29*0.82±0.37*1.20±0.53*1.49±0.58*对照组1.11±0.501.34±0.55*0.70±0.30*0.79±0.35*1.19±0.50*1.52±0.60*t值0.2560.2340.4290.5271.2230.322P值0.7990.8150.6690.5990.9030.748
*P值<0.05与修复前比较(配对t检验)
表4 邻面龋齿不同树脂修复的渗透深度及渗透百分比比较
Table 4 Comparison of penetration depth and permeation percentage of different resin repairs in adjacent caries (n=80，M，QR)
组别PD(μm)C1(n=8)C2(n=12)C3(n=6)渗透百分比(%)C1(n=8)C2(n=12)C3(n=6)渗透组 245.0(31.0)398(219.0)596.0(206.0)100.0(4.5)99.3(94.2)80.5(13.3)黏结剂组189.0(65.0)205(60.0) 210.0(65.0) 78.8(19.4)42.3(45.2)29.8(12.0)Uc值4.8235.3622.8516.7655.9202.645P值<0.001<0.0010.023<0.001<0.0010.017
3 讨 论
无创渗透理论由Ferreira等[12]于1975年率先提出，他们的研究发现，流动的材料能够渗透到晶体间的微小孔隙，从而封闭这些间隙，因此在龋损的修复中，利用渗透性较好的填充材料可有效封闭龋损表面的间隙从而防止龋损进一步向内发展。黏结剂是最经典的渗透材料，在临床复合树脂充填修复治疗中得到广泛应用，但大量研究表明[13-15]，黏结剂的渗透性能还不高，并不能完全封闭龋损表面的微小孔隙，因此导致继发龋的发生率较高，而黏结剂需要配合复合树脂等填充材料进行修复龋损，填充体脱落、变色、边缘密合性较差也是这种充填修复治疗常见的问题，而对于邻面龋，填充材料的固定性进一步降低，这些问题更为严重。因此，更好的渗透材料及修复方案亟待提出。
渗透树脂是近年来基于无创渗透技术生产的新型生物填充材料，如德国DMG公司生产的Icon-Infiltrant低黏度渗透树脂，成分由二甲基丙烯酸三甘醇酯、光引发剂、双酚A甲基丙烯酸缩水甘油酯和溶剂乙醇组成。Icon渗透树脂的渗透系数和渗透速度均明显优于黏结剂，具有理想的渗透性能，且操作更简洁，为进一步提高邻面龋的修复效果提供了新的可能。Ferrira等[16]探对比研究了黏结剂和渗透树脂在龋损表面的渗透性能，通过激光共聚焦显微镜观察发现，渗透树脂的渗透深度为171 μm明显大于黏结剂的67 μm。本研究中渗透树脂在乳磨牙邻面龋中渗透深度和渗透百分比也显著优于黏结剂组。国内何薇薇等[9]对比了渗透树脂和2组黏结剂在早期牙釉质龋病变中的渗透性能，结果显示，渗透树脂的渗透深度明显高于2组黏结剂。
目前，关于渗透树脂在早期乳磨牙邻面龋中的应用效果如何，对牙周是否有影响，临床仍然缺乏相关的研究，为此本研究就无创渗透树脂在早期乳磨牙邻面龋中的修复效果展开研究，并于传统树脂修复进行对比，结果显示，无创渗透树脂修复6个月后的修复成功率仍然高达95%，明显高于传统树脂修复(76.25%)。而松紧度也得到显著改善，其达标率为93.75%，传统树脂仅为45%。2组治疗前后的牙周指标变化表明，无创渗透树脂并不会加重对牙周的健康状况影响。
综述所述，无创渗透树脂具有更为理想的渗透性能，从而能有效提高修复效果，减少并发症的发生，是临床早期乳磨牙邻面龋修复治疗更好的选择。
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