血液透析是终末期肾脏病患者的主要治疗方法，建立稳定良好的血管通路是血液透析的必要条件。目前临床上主要采取行桡动脉和头静脉端侧吻合或端端吻合两种手术方式，形成人工动-静脉内瘘(ateriovenous fistula,AVF)完成血管循环通路的建立。常见并发症主要为血管腔内血栓形成、瘘口处狭窄、静脉瘤形成、周围组织血肿压迫、血管扭曲等[1]。本研究旨在应用彩色多普勒超声技术检测桡动脉和头静脉端侧和端端吻合术后并发症的发生情况，以评价2种手术方式的优劣。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年2月—2017年10月肾内科完整研究资料的动静脉内瘘成形术终末期肾脏病患者120例，所有研究病例均为左侧或右侧前臂桡动脉-头静脉吻合，术前入选者均排除冠心病、心律失常、心肌病、严重心脏瓣膜疾病等。其中端端吻合组60例，男性39例，女性21例，年龄27～63岁，平均(33.0±6.9)岁，原发病：慢性肾病31例，糖尿病肾病12例，高血压肾病15例，其他2例；端侧吻合组60例，男性36例，女性24例，年龄29～66岁，平均(41.0±7.1)岁，原发病：慢性肾病30例，糖尿病肾病14例，高血压肾病13例，其他3例。2组性别、年龄、病种比较差异无统计学意义(P<0.05)。本研究均经过医院伦理委员会批准。
1.2 手术方式 实行手术为同一高年资医师，患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，前臂平放于操作台上。进行常规消毒、铺洞巾。本研究均由麻醉师采取臂丛阻滞麻醉。取近腕关节水平桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤，切口范围3～4 cm，尽量能充分暴露出桡动脉和头静脉，便于寻找分离血管，并游离头静脉远端。 端侧吻合术式：将桡动脉控制皮筋提起，两端夹血管夹，动脉与静脉端侧吻合，吻合口直径的长度在4～6 mm 之间，吻合方式为连续缝合。端端吻合术式：先将动脉近心端夹血管夹，结扎远心端，于远心端离断动脉，游离并剪断头静脉端，肝素生理盐水冲洗管腔，然后将断端吻合，吻合口大小3～6 mm 为宜。吻合完毕后，打开动脉血管夹。开放血流后，2种术式在静脉段均能摸到较为明显的血管震颤。
1.3 仪器与方法 采用Philip IU22彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率5～10 MHz。每次超声检查于透析治疗前2 d进行，患者取平卧位，被检查侧前臂舒展平放于检查床上，充分暴露内瘘处及涉及到扫查的周围检查部位，依序扫查桡动脉、瘘口、瘘口后头静脉、远离瘘口的近端头静脉，分别观察管腔大小、管壁厚度及管腔内外回声异常，测量瘘口、头静脉、桡动脉内径值。彩色多普勒模式下显示内瘘血流方向、状态，检测流速时以管壁为参照调节血流夹角，以测量时θ角<60 °为宜，获得瘘口多普勒血流频谱，测量桡动脉、头静脉、吻合口及病变处的血流流速，了解血流动力学状况。测量结果取3次测量值的平均数值。
1.4 评价指标 以血栓形成，瘘口处狭窄，头静脉瘤样扩张3种较高发生并发症的发生率来评价2种手术方式的差异。诊断标准：血管管腔内出现实性回声，附壁或漂浮于管腔，可引起血管不同程度狭窄，或近闭塞者头静脉血栓段内仅见断续血流穿行，完全闭塞者彩色多普勒超声时未见血流信号通过[2-3]。超声诊断动静脉内瘘通路的狭窄标准[4-5]：流入动脉或吻合口有狭窄时,狭窄处及其以上20 mm处供血动脉血流收缩期峰值流速之比≥3.0；流出静脉有狭窄时,狭窄处及其以下20 mm处引流动脉化静脉血流收缩期峰值流速比≥2.0；闭塞时，无血流信号通过。本研究瘘口处超声表现为血管回声瘘口处管壁增厚，管腔变窄，其中超声观察内瘘吻合口<2 mm为内瘘狭窄[6-7]。
1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件分析数据。计量资料比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 3种并发症超声表现 血栓形成：超声显示为瘘口周围及其近段头静脉管腔内实性低回声或是中等回声，血栓部位管腔出现不同程度狭窄或近闭塞，甚至完全闭塞。血管内瘘狭窄：血管内壁毛糙或附壁血栓形成，彩色多普勒超声显示狭窄处可见明亮的高速血流信号。频谱多普勒显示狭窄处血流收缩期峰值流速增高，最高者流速>400 cm/s，高速血流与相邻静脉段内流速的比值>2.5。头静脉瘤样扩张：超声表现为瘘口附近的头静脉呈瘤样扩张，管径膨胀性增宽，管壁变薄，扩张的静脉内血流信号紊乱。
2.2 2组并发症比较 端端吻合组血栓形成、瘘口狭窄发生率高于端侧吻合组，差异有统计学意义(P<0.05),而2组瘤样扩张的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组并发症比较
Table 1 Comparison of complications between two groups (n=60，例数，%)
组别血栓形成瘘口狭窄瘤样扩张端端吻合组20(33.3)12(20.0)7(11.7)端侧吻合组10(16.7)3(5.0)4(6.7)χ2值4.4406.1700.901P值0.0350.0130.343
3 讨 论
血液透析是终末期肾病患者治疗的最为有效方法，动静脉内瘘是维持反复血液透析最常用、最有效的血管通道，维持长期稳定的、有效的通路使用时间是血液透析治疗得以成功的重要保障。因此，透析患者手术方式的选择和术后血管通道的维护具有重要意义。近年有学者提出导致内瘘失用的主要原因是内瘘血栓形成或内瘘血管狭窄[8]。所见狭窄复杂多样，常见于动脉狭窄、静脉狭窄、动静脉瘘口狭窄，其中以发生于瘘口处的狭窄更为多见。另有研究表明透析患者越靠近吻合口部位的静脉侧血管内膜增生越明显，造成血管重度狭窄或伴有血栓形成[9]。血栓形成及血管壁内膜异常持续增生，均可导致内瘘狭窄。彩色多普勒超声检查可作为一种简便无创伤且重复性强等优点的检查方法，已经成为临床常规检查工具，超声检查可及时了解瘘口的血流情况和并发症的发生，对动静脉内瘘的监测及指导临床维护起着至关重要的价值。本研究应用彩色多普勒超声全程监测围手术期间的瘘的情况及主要并发症发生，以术后血栓形成、瘘口处狭窄、头静脉段瘤样扩张三种多发并发症为观察指标，发现早期的超声表现，及时进行临床干预，以期延长动静脉内瘘使用时间，提高患者生活质量有着重要意义。
血栓形成为内瘘最常见的并发症之一，彩色多普勒超声表现二维状态下血管管腔内可见低回声团块或中等回声团块，管腔内未见明显血流信号或仅见少量细线样血流信号通过。可显示血栓的位置，血栓形态，内部回声情况，彩色多普勒超声可以检测血管内血流动力学变化。血栓形成主要与下列因素有关：动静脉瘘手术导致血管内皮细胞损伤，动静脉吻合时局部对位不良引起血管扭曲、痉挛，术后包扎过紧[10]。以及心输出量低、血流速度减低、血液黏稠度升高、血小板功能亢进等全身因素。同时内瘘血栓的形成与患者生活质量下降、血管容量不足、超滤过多有关。高超滤率导致低血压及血管充盈度下降，从而使血流量不足流经吻合口的血流缓慢，增加了血液黏滞度，导致血栓形成[11-12]。本研究手术操作均由一位有经验的高年资医师操作，设计瘘口内径3～6 mm，尽可能减低人为因素的影响。发生率较多考虑可能与内瘘的吻合方式不同：端端吻合的桡动脉高速血流全部经瘘口处流入头静脉，血流速度相对较快，同时吻合口夹角较小对头静脉管壁内膜的血流剪切力变大，增加了内膜的损伤速度和程度，容易引起附壁血栓的形成；端侧吻合时，部分桡动脉血流可以分流至远心端，减低血流对血管壁的剪切力，减少血管内膜的损伤机会。研究发现端侧吻合术式即使形成瘘口处狭窄或堵塞，也常常不会在动脉侧血管发生血栓。
动静脉内瘘患者血透通路狭窄也是最常见的并发症之一，可发生在任何部位，其中50%～70%发生在吻合口附近的静脉中[13-14]。内瘘狭窄也是动静脉内瘘功能丧失的主要原因，考虑引起的常见原因有患者本身血管条件差、血管内膜异常增生、血管炎症因子等。其超声表现为局部内膜增厚，管腔变窄，狭窄段呈湍流，狭窄处血流增快，远端流速慢，血流量可出现减少。近年来多研究表明，血管损伤和血流产生的管壁的剪切力是影响血管狭窄的主要因素[15]。手术本身可引起血管内壁的损伤，术后血流状况改变使得血管内壁应力的不均匀分布会加速血管内壁损伤。端端吻合和端侧吻合手术均可以引起血管内壁损伤，端端吻合可引起损伤范围相对较大，术后血流改变也较为明显。术后桡动脉侧血流量几乎全部注入连接的头静脉内，血流速度和近垂直的角度均可对静脉内壁形成较强的剪切力，较明显引起血管内壁损伤，使头静脉内膜增生肥厚继发血栓形成以及直接血栓形成。在动静脉内瘘术后内瘘成熟时发生狭窄，通常引起动静脉内瘘血流量减少以致失去功能。有研究显示，超声在诊断吻合口狭窄的敏感度为91%，特异度为98%，阳性预测值约为98%，阴性预测值约为90%[16]。所以超声在检查动静脉内瘘状况时常可作为首选检查，超声能够直观了解吻合口的情况，明确血管狭窄的位置和程度。本研究结果显示，在瘘口处狭窄的并发症病例中，端端吻合术后狭窄的发生率明显要高于端侧吻合术式的患者。不管是端端吻合组还是端侧吻合组，瘘口处血流冲击力形成的剪切力为主要原因。从术式上讲，端端吻合组是将桡动脉和头静脉离断，直接吻合到一起，在吻合过程中不可避免的形成一“U”形的血管袢，形成一较小夹角，血管内部存在较大的剪切力，作用于血管内皮，刺激内皮增殖、增生，更容易现在血栓与狭窄。而端侧吻合术式吻合出动-静脉形成一>90 °的夹角，这样对血管壁的剪切力明显减小，远远低于端端吻合术式。另外，端侧吻合由于头静脉血流不仅由桡动脉供应外，还可以从尺动脉经掌动脉弓侧支血流供应，这样可以大大增加瘘口的血流量，减少血栓的形成。端侧吻合桡动脉游离范围较小，不易发生端端吻合时出现的血管扭曲，以保证血流的通畅供应，减低血栓形成及瘘口处狭窄的发生率。
头静脉瘤样扩张形成也是终末期肾病患者动静脉内瘘使用过程中常见的并发症。主要表现为术后动脉化的静脉局部膨胀或开张，其实质为血管的病理性扩张，而非血管壁结构的破裂。静脉瘤样扩张由于静脉管壁薄弱，静脉血流动脉化，流速增快有关。但是内瘘使用过早、吻合口过大亦可引起静脉血管扩张，由于头静脉动脉化，压力增加，或不合理反复穿刺、压迫不当及持续抗凝药物的使用等因素均可导致假性动脉瘤发生[17]。由于反复穿刺引起静脉壁处于反复损伤与修复的过程，静脉壁损伤易引起附壁血栓、纤维组织增生造成动脉化静脉的瘤样扩张，甚者引起动脉瘤形成。本研究参照Twardowski美国肾病基金会血管径路临床指南明确推荐的扣眼穿刺法[18]，操作均由两位技术娴熟高年资护士操作，以期减少人为因素影响。研究发现两种术式的假性动脉瘤及静脉瘤样扩张的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与上述分析因素有关系，或与发生率低，所观察的2组例数较少有关，需加大样本量后再观察统计。
彩色多普勒超声能够准确监测终末期肾脏病患者动静脉瘘应用情况，以其无创、准确、便捷等优点具有重要临床诊断价值。本研究证实，超声可以定期监测动静脉内瘘状况，能够早期发现并发症并加以干预，延长其使用寿命。在手术方式的选择上，端侧吻合的动静脉瘘的并发症发生相对较低，内瘘的健康程度和使用寿命要优于端端吻合方式。
[1] 徐大华，谢跃明.透析患者前臂动静脉内瘘并发症的超声检测[J].临床超声医学杂志，2008,10(1):65.
[2] 王丽艳.高频彩色多普勒超声用于检测尿毒症患者动静脉内瘘术后并发症的临床价值[J].影像研究与医学应用，2020,4(3):185-187.
[3] 陈正雷，罗平，王闪，等.高频彩色多普勒超声在尿毒症患者并发症检测中的临床价值[J].实用医技杂志，2017,11(6)：1200-1202.
[4] 钟锐，李伟佐.彩超对血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄的诊断价值[J].中国中西医结合肾病杂志，2019，20(1)：70-71.
[5] Thrush A,Hartshorne T.血管超声必读:操作手法、检查时机和适应证[M].王金锐,刘吉斌，译.3版.北京:人民军医出版社,2015：205-216.
[6] 王军艳.彩色多普勒超声诊断血液透析动静脉内瘘血流量减低的价值分析[J].影像研究与医学应用,2017,1(10):57-58.
[7] 董超,姜洪茹,王宁,等.彩色多普勒超声对血液透析动静脉内瘘血流量减低的诊断[J].中日友好医院报,2014,28(4):216-218.
[8] 刘明生，周红庆，邓体斌.不同术式处理血液透析患者动静脉内瘘血栓的疗效分析[J].临床肾病杂志，2017，17(10)：606-609.
[9] 王葳，陆石，韩国锋，等.平滑肌细胞迁移在动静脉内瘘内膜增生中的作用机制研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2020，20(2)：117-119.
[10] 陈听丽，于明忠．标准动静脉内瘘术早期吻合口血栓形成原因分析[J].华北煤炭医学院学报，2007，9(6)：815-816.
[11] 崔立文,徐金升,余奇瑶,等.自体动静脉内瘘失功及其影响因素分析[J].河北医药,2011,33(5):672-673.
[12] 焦荣红，孙丽，高洁，等.高频超声在自体动静脉内瘘并发症诊断及治疗中的应用价值[J].河北医药，2019，19(2):2914-2917.
[13] 中华人民共和国卫生部．血液净化标准操作规程(2010版)[M]．北京：人民卫生出版社，2010：4-6.
[14] 温朝阳．血管超声介绍[M].北京：人民军医出版社，2008：195-203.
[15] 孟临侠,何芳,王凤,等.彩超评估血液透析患者动静脉内瘘血栓及狭窄的临床价值[J].海南医学,2017,28(12):1981-1983.
[16] Loay S，Marco L，Manju A，et al. Accuracy of ultrasound in thedetection of inflowstenosis of arteriovenous fistulae：results of aprospective study[J]. Semin Dial，2010，23(1)：117-121.
[17] 张海燕，覃励明，曾凡，等.彩色多普勒超声监测尿毒症患者前臂动静脉内瘘的应用价值[J].医学临床研究，2010，27(6)：1107-1109.
[18] Vascular Access Work Group. Clinical practice guidelines for vascu-laraccess[J]. Am J Kidney Dis,2006,48(Suppl):248-273.