儿童胫骨干骨折很常见，但同时伴有胫骨远端骨骺损伤少见，这是一种特殊类型的损伤，约占胫骨干骨折的4.3%[1]。这种特殊类型的损伤患儿就诊时多以小腿扭伤和疼痛为主诉，接诊医生和影像医生如缺乏对此类型损伤的认识，极易漏诊胫骨远端骨骺损伤，从而作出错误的诊断并采取不恰当的治疗方案，最终可能导致胫骨远端骺板早闭、畸形愈合，甚至创伤性关节炎。目前儿童此种特殊类型的损伤国内至今未见报道，国外偶有报道[1-5]，大部分为个案报道，其损伤有何特点、如何治疗，值得临床医生关注，以避免漏诊或延误治疗。本研究对22例胫骨干骨折合并胫骨远端骨骺损伤的资料进行回顾性分析，总结其临床特点以提高对此损伤类型的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月—2019 年6月河北医科大学第三医院收治的儿童胫骨下1/3螺旋骨折伴胫骨远端骨骺损伤患儿的临床资料。纳入标准：①年龄≤16岁且胫骨远端骨骺板未完全闭合；②胫骨螺旋骨折伴胫骨远端骨骺损伤；③胫骨远端骨骺损伤与胫骨干骨折线不延续。排除标准：①胫骨干骨折线直接延伸至胫骨远端；②陈旧性骨折；③应力性骨折；④病理性骨折；⑤既往有胫骨或踝部疾病、手术史。本研究共纳入22例，均为闭合性骨折，男性20例，女性2例，年龄9～15岁，平均(12.9±1.4)岁，左侧5例，右侧17例。致伤原因：下楼梯时摔伤4例，骑车摔伤4例，踢足球扭伤3例，跳远时摔伤2例，平地扭伤9例。
1.2 影像检查及骨折评估 数字X线摄影(Digital Radiography，DR)检查使用800 mA Siemens Axiom Aristos MX数字X光机。电子计算机断层扫描(Computed Tomography，CT)检查使用Siemens 64排螺旋CT扫描仪，层间距、层厚均为5 mm，扫描架角度0 °，重建层厚0.75 mm，重建间隔0.75 mm，应用多平面重建及容积再现后处理技术。所有患儿均行DR胫腓骨正侧位检查，其中18例行踝关节CT扫描。所有影像图像均由2名影像高级职称医师进行评估，观察胫骨干骨折特点(骨折部位、骨折类型)、胫骨远端骨骺损伤分型及移位情况、X线平片漏诊情况。
1.3 治疗 所有患儿胫骨干骨折均采用手术治疗，其中1例初诊时采用石膏固定治疗，1周后拍片复查骨折移位较前明显，遂改手术治疗。手术均由有经验的临床医师完成，均行硬膜外麻醉，使用下肢止血带，主要包括两种手术方式：切开复位钢板内固定术和闭合复位髓内钉术。胫骨远端骨骺损伤主要包括2种治疗方法：长腿管状石膏固定4～8周和螺钉固定。所有患儿术后24 h给予抗生素预防感染，术后4周行踝关节功能锻炼，拄拐不负重行走，8周后开始部分负重，术后12周行影像学检查提示骨折愈合再完全负重下床，达到临床骨性愈合取出内固定。
1.4 疗效评定标准 根据随访时影像学检查评估骨折愈合情况。X线片示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线，评估为骨折愈合。末次随访时按美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝与后足功能评分系统评价踝关节功能。该评分包括疼痛(40分)、功能(50分)、对线(10分)三个方面，其中90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。
2 结 果
22例均为胫骨下1/3螺旋骨折，骨折线走形由内下向外上，合并腓骨近端骨折3例，腓骨远端骨折13例。22例中，胫骨远端Salter-HarrisⅡ型骨骺损伤13例(图1)，均为干骺端后方纵行裂纹骨折；胫骨远端三平面骨折9例(图2)，均为外侧型，根据骨折块数目，二部分型6例，三部分型3例，根据骨折线是否累及关节面，Ⅰ型(关节持重线内型)7例，Ⅱ(关节持重线外型)2例。18例踝关节CT检查均能清晰显示骨折类型，其中胫骨远端骨折移位≥2 mm 5例，移位<2 mm 13例，移位0.8～3.1 mm，平均(1.8±0.2) mm，由于4例未行踝关节CT检查，X线检查测量难以准确，故未进行测量。22例中，X线原始报告16例漏诊胫骨远端骨骺损伤(16/22)，仔细阅片示其中4例X线片显示阴性，2例因未包括踝关节而漏诊，2例因腓骨远端骨折重叠分辨不清，另外8例X线片均能发现胫骨远端骨骺损伤。
22例患儿中，胫骨螺旋骨折行切开钢板固定19例，闭合髓内针固定3例。胫骨远端骨骺损伤行螺钉固定7例(图1)，11例行长腿管状石膏固定，4例直到本研究才被发现，未给予特殊处理。患儿随访6～18个月，平均(10.7±0.9)个月，所有患儿均达到骨性愈合标准，无术后感染、骨骺早闭、畸形愈合、双下肢不等长等并发症出现，至今无创伤性关节炎发生。末次随访时AOFAS评分平均(91.7±2.7)分(88～100分)，其中优17例，良5例。
图1 男性,10岁,胫骨下1/3螺旋骨折伴胫骨远端Salter-HarrisⅡ型骨骺损伤A.X线侧位片显示Salter-HarrisⅡ型骨骺损伤;B.CT矢状位图像显示Salter-HarrisⅡ型骨骺损伤;C.术后7个月X线片显示完全骨性愈合图2 男性,13岁,胫骨下1/3螺旋骨折伴胫骨远端三平面骨折A.X线正位片未见明显骨骺损伤;B.X线侧位片未见明显骨骺损伤;C.CT矢状位图像显示干骺端骨折;D.CT冠状位图像显示骨骺骨折;E.术后16个月X线片显示骨性愈合
3 讨 论
3.1 胫骨下1/3螺旋骨折伴胫骨远端骨骺损伤的损伤机制 胫骨骨折常见的损伤机制为直接暴力或间接暴力，直接暴力多引起胫骨横行、粉碎或斜行骨折，螺旋骨折多由间接暴力所致[6]。成人胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折近年研究很多[7-9]，已被广为熟知，但是儿童胫骨下1/3螺旋骨折伴胫骨远端骨骺损伤报道较少，对损伤机制的研究更少，目前尚不明确，笔者认为其损伤机制与成人类似，但又不完全相同，由于儿童特有的解剖结构，不同年龄骨骺骨化程度、坚实的韧带及骺板复杂的闭合情况，外力作用往往会产生较成人更为复杂的骨折类型。可能的损伤机制是运动中足踝部固定，由于惯性身体继续向前并旋转，旋转外力作用于胫骨干，胫骨下1/3薄弱部位(胫骨干由三边形移行四边形)发生螺旋骨折，骨折线方向为内下到外上。本组22例患儿中，下楼梯时摔伤4例，骑车摔伤4例，踢足球扭伤3例，跳远时摔伤2例，平地扭伤9例，多由间接暴力引起，特别是有一定高度的摔伤，根据受伤病史及影像学表现，认为是足外伤时足旋后固定，身体重心下落，胫骨近端内旋造成胫骨下1/3螺旋骨折的同时胫骨远折端外旋，小腿三头肌收缩足跖屈，胫骨远端关节面后方与距骨滑车接触制动，由于惯性腓骨仍外旋下胫腓前韧带紧张，撕脱前外侧尚未闭合的骨骺或下胫腓前韧带损伤，于此同时距骨撞击胫骨关节面后上方使胫骨远端后方干骺端骨折，形成最常见外侧型三平面骨折[10]或Salter-HarrisⅡ型骨骺损伤。但具体的损伤机制还需生物力学进一步证实。弄清损伤机制对治疗有指导意义，可指导临床手法复位。
3.2 胫骨下1/3螺旋骨折伴胫骨远端骨骺损伤的特点 本研究患儿年龄集中在9～15岁，说明较大的儿童胫骨下1/3螺旋骨折易合并胫骨远端骨骺损伤，考虑可能跟以下因素有关：一是此年龄段孩子体重相对较大，外伤时身体重心下落惯性较大，所受旋转力更大，易导致胫骨远端骨骺损伤；二是此年龄段骨骺已完全骨化，骨骺板相对薄弱。本文此损伤类型中胫骨远端骨骺损伤包括2种：Salter-HarrisⅡ型骨骺损伤和三平面骨折，这与其他报道基本一致，但有不同，文献报道还可伴有其他类型骨骺损伤，如内踝骨折及Tillaux骨折[1]。成人此损伤类型中后踝骨折最常见，但儿童此损伤类型中三平面骨折和Salter-HarrisⅡ型骨骺损伤常见，这与好发于较大青少年有关，此时期是一个过渡期，胫骨远端骨骺板正在逐步闭合，闭合顺序依次为中间-后内侧-前外侧，骨骺板闭合处骨骺与干骺端已融为一体，未闭合的骨骺板尚未与骨质融合，较为薄弱，整个过程约需18个月[11]，此时期受到旋转外力易发生三平面骨折。此特殊类型的损伤中胫骨远端骨骺损伤移位往往不明显，尤其是非持重型三平面骨折，普通X线检查不容易显示，非常容易漏诊，本研究放射科医生漏诊率72.7%(16/22)，临床医生漏诊率18.2%(4/22)。在追溯漏诊原因时发现，部分临床医师和大部分放射科医生缺乏对此类损伤的认识，往往只注意移位明显的胫骨螺旋骨折而忽视移位不明显的胫骨远端骨骺损伤，尤其合并腓骨远端骨折时，因重叠又难以分辨。更为重要的是此损伤类型中胫骨远端骨骺损伤一部分为隐匿性损伤，进一步增加了漏诊率。确定有无胫骨远端骨骺损伤应以CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)为标准，CT可以明确骨折类型，还可清晰显示骨折的移位情况，协助临床制定治疗方案。MRI在组织分辨率方面具有明显优势，可以清晰显示韧带及生长板损伤情况。为了避免漏诊的发生，骨科及放射科医师应深入认识此特殊类型损伤，对于较大儿童，任何由于间接暴力造成的胫骨下1/3螺旋骨折，以下几点应引起重视：①临床医师应常规对踝关节进行体格检查；②常规行踝关节正侧位X线检查，应仔细观察有无三平面骨折和Salter-HarrisⅡ型骨骺损伤的可能；③即使X线检查阴性，临床体征明显时应行CT或MRI检查。
3.3 治疗及预后 胫骨螺旋骨折与胫骨远端骨骺损伤两者存在某种固然联系，在制定治疗方案时，应整体考虑所涉及骨折的处理，通过直接或间接复位纠正胫骨干旋转畸形应避免造成胫骨远端骨骺2次损伤，同时应选择合适的内固定方法。胫骨螺旋骨折是一种不稳定型损伤，手术治疗作为首选方案已被大多数医生所认可，主要包括切开复位钢板内固定术及闭合复位髓内钉术[12]，每种治疗方法都有优缺点，治疗方法主要取决于骨折特点和医生倾向。开放切开复位钢板固定术视野开阔、操作便捷、容易达到解剖复位、不易导致胫骨远端2次损伤，但损伤较大，骨折愈合率相对较低。闭合复位髓内钉固定术创伤小，骨折愈合率高，但对手术技术要求较高，在术中复位、扩髓、置钉的操作中可能导致胫骨远端2次损伤，尤其见于过度扩髓、应用过长或过粗的髓内钉时，所以采用髓内钉固定时应选择合适的内固定材料，术中应注意保护胫骨远端，且应常规透视踝关节。本组22例采用切开钢板内固定术19例，闭合髓内钉术3例，随访均达到骨性愈合。对于此特殊损伤类型中胫骨远端骨骺损伤的治疗，目前报道较少，但是单纯Salter-HarrisⅡ型骨骺损伤和胫骨远端三平面骨折的治疗报道很多，因此可借鉴其治疗原则以指导治疗。目前胫骨远端三平面骨折和Salter-HarrisⅡ型骨骺损伤的治疗主要包括非手术和手术[13-14]，一般观点认为主要取决于骨折移位程度[15]：移位≥2 mm时应螺钉固定，移位<2 mm时可行非手术治疗。本组22例中，7例胫骨远端骨骺损伤行螺钉固定，11例行非手术治疗，另外4例因漏诊未行特殊处理。所有患儿预后均较好，无骺板早闭、畸形愈合等并发症出现，AOFAS评分优良率100%。本文4例漏诊患儿虽无并发症出现，但仍应避免漏诊的发生，以免造成不良后果。
总之，较大儿童胫骨下1/3螺旋骨折易伴有胫骨远端骨骺损伤，应常规检查踝关节，单纯X线检查易漏诊，高度可疑时应行CT检查。这种特殊类型损伤，治疗方案应整体考虑，术中注意保护踝关节，对于移位≥2 mm的胫骨远端骨骺损伤，应行螺钉固定。
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