小儿日间腹腔镜下疝气修补术因其创伤小，周转快，住院费用低,降低院内感染，越来越受到家长和医护人员的欢迎[1]。但小儿腹腔镜手术需要腹腔内有足够的空间便于窥视与操作，尤其当CO2气腹压达到12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，可引起机体多个系统的生理功能紊乱，尤其对呼吸系统的干扰尤为明显[2]。将肺保护性通气策略引入腹腔镜手术，理论上可以减轻人工气腹对呼吸循环的干扰。目前已有文献对围术期手术患者应用肺保护性通气策略进行研究，但研究结果尚不一致[3-11]。本研究比较肺保护性通气策略联合不同剂量顺式阿曲库铵对小儿日间腹腔镜手术的影响，探讨其对血流动力学的影响和不良反应的发生，旨在为临床治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019年8月一2020年3月昆明市儿童医院行全身麻醉下小儿日间腹腔镜下疝气修补术患儿90例。根据随机数字表法分为A组、B组、C组各30例。A组年龄1～3岁，平均(1.84±0.38)岁；体重10～15 kg，平均(12.52±1.16) kg；美国麻醉医师协会分级(American Society of Anesthesiologists，ASA)：Ⅰ级22例，Ⅱ级8例；B组年龄1～3岁，平均(1.85±0.40)岁；体重10～15 kg，平均(12.12±0.89) kg；ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级10例;C组年龄1～3岁，平均(1.90±0.32)岁；体重10～15 kg，平均(11.98±1.05) kg；ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级8例。3组年龄、体重、ASA分级差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①我院确诊的小儿疝气，满足腹腔镜手术适应证；②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；③马氏气道分级Ⅰ～Ⅱ级；④患儿家属签署知情同意书。排除标准：①近一周出现发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染；②相关的气道疾病，比如哮喘、喉软化；③肥胖患儿;④合并肝肾功能障碍、凝血功能异常者。
本研究经医院伦理委员会批准通过。
1.3 麻醉方法 3组患儿均严格禁饮禁食，所有患儿入室后常规监测心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。麻醉诱导：采用潮气量法吸入麻醉诱导策略辅助静脉诱导，待患儿意识消失后于患儿手背开放外周静脉，静脉推注麻醉药物舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，3组分别注射0.05、0.10、0.15 mg/kg的顺式阿曲库铵，待患儿下颌松弛后行气管插管，插管成功后连接麻醉机，按肺保护性通气策略(潮气量8 mL/kg，呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),肺复张采用控制性肺膨胀法，吸入氧浓度40%)调节呼吸参数，维持呼吸末二氧化碳分压在35～45 mmHg。麻醉维持采用吸入2%～3%七氟醚，保持麻醉深度脑电双频指数(bispectralindex，BIS)值40～60。术中根据血流动力学和BIS值调节挥发罐七氟醚的浓度,手术结束时关闭挥发罐。3组患儿术毕均送入麻醉恢复室观察，拔出气管导管，待患儿Aldrelet苏醒评分达到出室标准后送入日间病房。为尽量降低干扰因素，手术均由同一组外科医生完成。
1.4 观察指标 ①血流动力学变化：记录入室(T0)、麻醉诱导后(T1)、插管后1 min(T2)、气腹时(T3)及气腹10 min(T4)的HR、MAP、SpO2；②围术期情况：麻醉诱导时间为使用麻醉药物至患儿意识及睫毛反射消失时间；拔管时间为停药至拔出气管导管时间；苏醒时间为停药至患儿听到呼唤睁眼时间；住院时间为患儿由麻醉恢复室转回日间病房至患儿离院；③不良反应及满意度；记录3组患儿术后的不良反应，包括：咳嗽憋气、呼吸抑制、气道梗阻、术后躁动和恶心呕吐；记录外科医生和患儿家属满意度。
1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用单因素方差分析检验、SNK-q检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 3组术中血流动力学指标比较 3组各个时间点的HR、MAP均呈先降低再升高的趋势，其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，3组SpO2水平组间、时点间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 3组术中血流动力学指标比较 
组别 HR(次/min)T0T1T2T3T4A组 128.03±9.91114.67±9.98120.03±11.33145.23±6.60149.80±6.67B组 130.70±4.50118.03±8.98125.90±1.91121.50±11.86125.53±11.86C组 132.10±3.26114.60±5.32117.57±6.12117.00±9.75124.50±6.41组间 F值=82.605 P值<0.001时点间 F值=63.659 P值<0.001组间·时点间F值=33.488 P值<0.001组别 MAP(mmHg)T0T1T2T3T4A组 62.73±3.3849.07±4.7755.93±4.4865.80±6.5166.70±6.86B组 61.63±2.9149.70±4.6655.23±4.4854.77±4.5955.13±4.32C组 61.63±2.7948.50±4.8656.10±4.5454.73±4.6255.40±4.67组间 F值=40.306 P值<0.001时点间 F值=105.105 P值<0.001组间·时点间F值=17.430 P值<0.001组别 SpO2(%)T0T1T2T3T4A组 99.63±0.6699.63±0.6699.70±0.5999.70±0.5999.70±0.65B组 99.67±0.6699.67±0.6699.60±0.6299.63±0.6199.50±0.77C组 99.70±0.5999.67±0.6399.60±0.6799.57±0.6799.60±0.72组间 F值=0.309 P值=0.735时点间 F值=0.166 P值=0.956组间·时点间F值=0.273 P值=0.975
2.2 3组围术期情况比较 与B组比较，A组的麻醉诱导时间和住院时间均明显延长(P<0.05)，C组的拔管时间，苏醒时间和住院时间均延长(P<0.05)，与A组比较，C组的麻醉诱导时间明显缩短(P<0.05)。3组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 3组围术期情况比较
组别麻醉诱导时间(min)手术时间(min)拔管时间(min)苏醒时间(min)住院时间(h)A组3.97±0.2924.63±5.5414.73±1.0418.13±2.485.52±0.34B组2.27±0.25*26.06±4.0415.00±2.1318.03±2.604.19±0.24*C组2.39±0.39*24.60±4.9118.56±6.17#22.56±8.17#5.48±0.30#F值262.6970.8859.4207.561189.528P值<0.0010.416<0.0010.010<0.001
*P值<0.05与A组比较 #P值<0.05与B组比较(SNK-q检验)
2.3 3组不良反应发生率及外科医生和患儿家属满意度比较 3组咳嗽憋气、呼吸抑制、气道梗阻发生率差异均无统计学意义(P>0.05),B组术后躁动和恶心呕吐的发生率低于A组和C组(P<0.05)，B和C组的外科医生满意度高于A组(P<0.05),B组的家属满意度高于A组和C组(P<0.05)。见表3。
表3 3组不良反应发生率及满意度比较 (n=30，例数，%)
组别咳嗽憋气呼吸抑制气道梗阻术后躁动恶心呕吐外科医生满意度患儿家属满意度A组3(10.0)1(3.3)1(0.0)5(13.3) 4(20.0) 22(73.4) 21(70.0) B组2(6.7) 1(3.3)1(0.0)0(0.0)* 0(0.0)* 29(96.7)*28(93.3)*C组3(10.0)2(6.7)2(0.0)6(13.3)#6(16.7)#29(96.7)*20(66.7)#χ2值0.3100.5230.5236.4216.30011.0257.081P值0.8560.7700.7700.0400.0430.0040.029
*P值<0.05与A组比较 #P值<0.05与B组比较(χ2检验)
3 讨 论
目前，国内开展儿童日间手术的医院日益增多，日间手术的病种也日益增宽，其中以腹腔镜技术为代表的微创技术已经在小儿日间疝气修补术中广泛应用。但由于小儿自身解剖、生理的特点，全身麻醉后更容易发生呼吸、循环的相关并发症[12]。其中对于小儿日间手术的麻醉，围术期呼吸道不良事件的管理又是麻醉医师关注的焦点[13]。因此，如何保障日间腹腔镜手术患儿的安全和提高患儿的舒适化管理，对小儿麻醉医师提出了严峻的挑战。
小儿日间腹腔镜手术的麻醉管理有其自身特点：①对于全身麻醉的患儿，机械通气本身可以加重或引发肺损伤[14]；②由于小儿各器官系统功能尚未发育成熟，代偿能力差，CO2气腹尤其对小儿呼吸、循环功能影响明显；③同时腹腔镜手术中在气腹充气及放气过程可诱发腹部内脏器官缺血再灌注损伤,此过程中氧自由基大量产生及中性粒细胞激活引发的炎症反应还可造成远隔器官损伤,其中肺是易受损的器官[15]。小儿腹腔镜手术既需要接受机械通气，又需要一定的气腹压，为最大程度减轻机械通气和气腹对肺部的影响，本研究采取肺保护性通气联合肌肉松弛剂的策略。研究显示腹腔镜手术配合使用肌肉松弛药不仅有利于术野的显露和操作，还可以缓解术后疼痛[16]。本研究参照相关文献[17-19]与预实验结果，设顺式阿曲库铵3个剂量级别 0.05、0.10 和 0.15 mg/kg，观察其在儿童肺保护性通气策略中的安全性以及抑制腹腔镜疝气修补术中应激与减少术后不良反应的适宜剂量。现在麻醉医师已经认识到围术期肺保护的重要性，也越来越多地在手术患者麻醉过程中运用肺保护通气策略[20]。保护性肺通气策略是急性呼吸窘迫综合征的标准治疗措施之一，主要包括小潮气量、最佳PEEP，定时肺复张和吸入氧浓度的设定达到预期的肺保护效果。近期指南推荐未合并肺损伤的患者手术麻醉期间潮气量<10 mL/kg[21],因此本研究采用8 mL/kg的潮气量，PEEP根据压力-容积环设定一般在3～5 cmH2O，肺复张采用控制性肺膨胀法，吸入氧气浓度40%。
本研究结果显示，在A、B、C 3组中，都可以顺利完成麻醉诱导插管和手术操作，但是A组患者术中血流动力学相对不稳定，同时A组的麻醉诱导时间长于B组和C组，表明七氟醚诱导复合较大剂量的顺式阿曲库铵比小剂量的起效更快，插管条件更好,减少气腹对机体的干扰。C组的拔管时间和苏醒时间明显长于A组和B组，显然增大顺式阿曲库铵的麻醉剂量，会延长其作用时效，同时C组达到相对深度肌松，外科医生的满意度最高。小儿腹腔镜下疝修补术时间短，熟练的手术医生一般20～30 min，B组0.10 mg/kg剂量顺式阿曲库铵完全能满足小儿腹腔镜短小手术要求，又能维持术中血流动力学稳定。
3组术后气道不良反应(咳嗽憋气、呼吸抑制、气道梗阻)的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，可能是由于3组术中均采用肺保护性通气策略，减少肺部的损伤炎症介质的释放，降低肺内分流和肺不张，改善肺的顺应性和呼吸力学，从而降低术后患者肺部并发症。吸入麻醉是小儿术后躁动常见原因，恶心呕吐是腹腔镜手术常见的不良反应。A组和C组的术后躁动、恶心呕吐的发生率均高于B组，A组可能与术中应激反应和加大七氟醚的浓度有关，C组可能是由于肌肉松弛剂术后残余影响造成的。A组和C组不良反应的增加，从而导致A组和C组的住院时间的延长，相应的A组和C组患儿的家属满意度降低。
综上所述，小儿日间腹腔镜疝气修补术采用肺保护性通气策略联合0.10 mg/kg顺式阿曲库铵不仅能满足术中血流动力学稳定，而且患儿苏醒及拔管时间早，不良反应少，住院时间短，外科医生和患儿家属满意度高，能更好地满足小儿日间腹腔镜疝气修补术的需求。
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