急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是国内外临床常见的一种呼吸危重症，其中重症ARDS患者病死率高达40%～50%[1]。脓毒症是ARDS发病的主要病因之一，此类患者的临床治疗除控制原发病之外，需有创正压机械通气支持，但有创通气资源缺乏可能引起相关并发症，使部分ARDS患者未早期行正压机械通气支持，使得在组织低灌注的同时持续低氧，导致死亡风险升高[2-3]。近年来，有关无创正压通气治疗ARDS患者的临床研究逐渐增多，该种疗法在减少患者气管插管、改善氧合状况和降低病死率等方面具有一定的疗效[4-5]。为此，本文通过回顾性分析影响无创正压通气治疗脓毒症致ARDS效果的相关因素，旨在探讨无创正压通气支持在此类患者中的应用价值及其疗效的影响因素。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 收集2014年6月—2020年3月广西省玉林市第一人民医院180例脓毒症致ARDS患者的临床资料。其中，男性111例，女性69例；年龄31～83岁，平均(58.79±14.02)岁。纳入标准：①符合脓毒症[6-7]、ARDS[8]的临床诊断标准；②年龄>18岁；③行无创正压通气治疗；④具有完整的临床资料。排除标准：①伴有恶性肿瘤、精神性疾病、传染性疾病；②严重基础疾病；③近期使用激素类药物或免疫抑制剂药物；④治疗不耐受、中途退出、放弃治疗。
本研究通过医院伦理委员会批准通过，患者均知情并签署知情同意书。
1.2 研究方法 采用回顾性研究，收集患者临床资料，包括基线资料如性别、年龄、血肌酐、脑钠肽、总胆红素、血小板计数、降钙素原、C反应蛋白、氧合指数(arterial partial pressure of oxygen/arterial partial pressure of carbon dioxide，PaO2/FiO2)及序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)评分[9]、是否转有创正压机械通气、是否出现气压伤等情况。治疗有效定义为经无创正压通气等综合治疗后，临床症状及体征痊愈或明显缓解，转出重症监护室至少3 d且无病情加重的倾向；治疗无效定义为经治疗后改为气管插管或入院28 d内死亡。
1.3 统计学方法 应用SPSS 23.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用独立样本的t检验，计数资料比较采用χ2检验、Fisher精确检验法，采用多因素Logistic回归分析判断影响临床疗效的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 无创正压通气治疗效果 180例患者中，治疗有效153例(85.00%)，治疗无效27例(15.00%)。
2.2 治疗有效组与无效组临床基线资料比较 治疗有效组性别、年龄、血肌酐、脑钠肽、总胆红素基线值与治疗无效组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。相比治疗无效组，治疗有效组入院当天血小板计数显著升高，血清降钙素原、C反应蛋白及SOFA评分均显著降低(P<0.05)。见表1。
表1 治疗有效组与无效组临床基线资料的比较
Table 1 Comparison of clinical baseline data between effective treatment group and ineffective treatment group 
组别例数性别(例数)男性女性年龄(岁)血肌酐(μmol/L)脑钠肽(ng/L)SOFA评分(分)治疗有效组153906357.08±13.16116.05±10.42125.64±30.745.03±1.46治疗无效组2721662.58±14.82119.94±13.63136.86±25.498.97±1.58χ2/t值3.4881.9641.7021.79012.769P值0.0610.0510.0900.075<0.001
表1 (续)
组别例数总胆红素(μmol/L)血小板计数(×109/L)降钙素原(μg/L)C反应蛋白(mg/L)治疗有效组15317.47±1.03115.05±32.611.68±0.5220.99±1.37治疗无效组2717.85±1.4740.95±12.3018.94±2.0190.27±5.72t值1.64711.63991.254131.379P值0.101<0.001<0.001<0.001
2.3 治疗有效组与无效组转有创正压机械通气、PaO2/FiO2、气压伤情况的比较 相比治疗无效组，治疗有效组PaO2/FiO2明显升高，转有创正压机械通气的比例明显下降(P<0.05)。治疗有效组气压伤发生率与治疗无效组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 治疗有效组与无效组转有创正压机械通气、PaO2/FiO2、气压伤情况的比较
Table 2 Comparison of conversion to invasive positive pressure ventilation,PaO2 / FiO2 and barotrauma between effective treatment group and ineffective treatment group
组别例数PaO2/FiO2(x-±s)转有创正压机械通气(例数,%)气压伤(例数,%)治疗有效组153145.05±23.150(0.00)6(3.92)治疗无效组27122.04±19.7918(66.67)3(11.11)t/χ2值4.858-1.213P值<0.001<0.0010.271
“-”采用Fisher精确检验法
2.4 影响无创正压通气治疗效果的相关因素分析 将上述单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，将治疗效果(有效、无效)作为因变量进行多因素Logistic回归分析，各变量赋值情况见表3。结果发现，血小板计数<50×109/L、PaO2/FiO2<150、SOFA评分≥10分是患者临床疗效的独立危险因素，见表4。
表3 多因素Logistic回归分析各变量赋值情况
Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of each variable assignment
指标 赋值血小板计数≥ 50×109/L=0,<50×109/L=1降钙素原<2 μg/L=0,≥2 μg/L=1C反应蛋白<40 mg/L=0,≥40 mg/L=1SOFA评分<10分=0,≥10分=1PaO2/FiO2≥150=0,<150=1有创正压机械通气无=0,有=1
表4 影响无创正压通气治疗效果的多因素Logistic回归分析
Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on the effect of noninvasive positive pressure ventilation
指标 β值SEWald χ2值P值OR值95%CI血小板计数<50×109/L1.3000.4109.8840.0023.6751.633～8.273PaO2/FiO2<1500.5200.2106.1320.0131.6821.114～2.539SOFA评分≥10分1.9800.41023.322<0.0017.2436.829～16.177
3 讨 论
无创正压通气无需构建人工气道，可避免相关并发症的发生，同时可在一定程度上增强肺泡内正压水平，使塌陷的肺泡得以开放，从而可用于ARDS患者的临床应用。并且，无创正压通气在近年来治疗因各种原因引起的Ⅰ型呼吸衰竭的临床中起到重要作用，而部分Ⅰ型呼吸衰竭的病例属于ARDS的范围[10]。研究报道，应用无创正压通气治疗可有效减少ARDS患者气管插管的发生，亦可减少死亡事件[11]。笔者经临床实践发现，在采取无创正压通气处理血流动力学稳定、行姑息性治疗脓毒症伴有ARDS患者中，亦可取得一定效果，有效改善患者临床结局，提升预后效果。为此，本研究以脓毒症所引起的ARDS患者为研究对象，可最大程度地限定ARDS的异质性，更好地探讨无创正压通气治疗此类患者的临床疗效，且在诸多相关因素中筛选出影响患者治疗效果的危险因素，旨在为无创正压通气在ARDS患者中的应用提供临床依据。
Chinh等[12]研究表明，ARDS患者病死率高达57.1%，且SOFA评分和PaO2/FiO2是影响患者预后状况的独立预测因素。陈斯丽等[13]等通过回顾性研究发现，在90例重症肺炎伴有脓毒症患者中，死亡者血清内毒素、血乳酸和降钙素原水平均明显升高，三者与患者病情严重程度均密切相关。吕俊华等[14]研究报道，302例急诊脓毒症患者中，入院28 d内死亡64例(21.19%)，存活238例(78.81%)，入院时SOFA评分与急诊脓毒症患者预后状况密切相关(OR=1.40，95%CI：1.11～1.59)，且SOFA评分对患者病情和预后状况的评估具有重要的预测价值。江浩等[15]通过回顾性研究发现，168例创伤继发ARDS患者中，伤后4周内死亡65例，病死率为38.69%，死亡患者SOFA评分明显高于存活者，SOFA评分预测患者死亡的受试者工作特征曲线下面积为0.78，提示SOFA评分对创伤继发ARDS预后状况具有一定的预测价值。黄莉莉等[16]研究报道，血清降钙素原的水平与感染性休克相关ARDS患者病情程度密切相关，且与SOFA评分存在正相关关系，血清降钙素原在一定程度上具有评估患者预后状况的预测价值。查君敬等[17]研究指出，在54例脓毒症患者中，相比存活者，死亡者血清降钙素原和SOFA评分均显著增高，检测血清降钙素原和SOFA评分可早期评价脓毒症患者病情严重程度和预后情况，为后期治疗方案的选择提供参考依据。
本研究180例患者中，治疗有效153例(85.00%)，治疗无效27例(15.00%)。采用无创正压通气治疗模式可保留上气道的完整性和防御机制，患者可进行饮水、进食、语言交流等，可通过提高通气量以减轻呼吸肌疲劳、减少呼吸肌吸气负荷、改善氧合功能、减少呼吸肌氧耗，以免肺泡萎缩使功能残气量和气体交换面积提高，从而可改善ARDS通气功能，最终可使病情得以稳定[18]。同时，无创正压通气治疗连接简单、通气相关并发症发生率低、撤机简单方便且灵活、经济等优势。本研究结果显示，相比治疗无效组，治疗有效组血小板计数显著升高，血清降钙素原、C反应蛋白及SOFA评分均显著降低；相比治疗无效组，治疗有效组PaO2/FiO2明显升高，转有创正压机械通气的比例明显下降。多因素Logistic回归分析发现，SOFA评分≥ 10分是影响患者临床疗效的危险因素；不同的是，除SOFA评分这一影响因素外，本研究发现血小板计数<50×109/L、PaO2/FiO2<150也是患者治疗效果的影响因素。结果表明，SOFA评分、血小板计数可分别从全面直接、客观间接的层面反映ARDS患者机体脏器衰竭数量和病情严重程度，因此与患者无创正压通气治疗效果密切相关。
血小板计数<50×109/L被视为严重血小板减少症，而脓毒症是重症监护室中血小板减少症发生的常见原因之一。重症ARDS患者机体内血小板的产生、聚集和消耗之间失衡，且血小板可充当炎性介质参与炎症反应的发生过程，因而容易出现血小板计数减少的情况，因此血小板计数减少与患者病死率升高密切相关。PaO2/FiO2虽受机械通气的影响，但也可说明ARDS患者机体代偿功能和肺损伤的严重程度，亦可反映治疗方案的疗效情况。但本研究未发现C反应蛋白和降钙素原等反映机体炎症反应状态和感染程度的指标是影响ARDS患者无创正压通气治疗效果的危险因素。究其原因，可能在于机体感染状态控制是否减轻与已发生的ARDS肺内炎症反应状态是否抑制可能并无直接关系。本研究结果显示，治疗有效组气压伤发生率与治疗无效组比较，差异无统计学意义。表明，是否出现气压伤与ARDS患者无创正压通气治疗效果可能并无关系，可能并非反映患者临床疗效的预测指标，但本研究入选样本量较少，因此有关该方面的研究需今后增加病例数以进一步分析。
综上所述，血小板计数、PaO2/FiO2、SOFA评分均是影响无创正压通气治疗脓毒症致ARDS患者临床效果的相关因素。但本研究尚存在一定不足，因入选病例数相对较少，有关无创正压通气治疗脓毒症致ARDS患者疗效的相关影响因素仍需今后扩大样本量以进一步研究。
[1] Coppola S，Froio S，Marino A，et al. Respiratory mechanics, lung recruitability, and gas exchange in pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome[J]. Crit Care Med，2019，47(6)：792-799.
[2] 姚尚龙.急性呼吸窘迫综合征定义与治疗理念更新[J].中华医学信息导报，2017，32(7)：12.
[3] 黄立学，朱光发.急性呼吸窘迫综合征机械通气的研究进展[J].心肺血管病杂志，2017，36(7)：599-601.
[4] 张军艳，石志红.无创机械通气联合乌司他丁治疗ARDS患者疗效及安全性分析[J].国际呼吸杂志，2017，37(9)：684-687.
[5] Satou T，Imamura H，Mochiduki K，et al. Efficacy of protocol-based non-invasive positive pressure ventilation for acute respiratory distress syndrome:a retrospective observational study[J]. Acute Med Surg，2019，7(1)：e465.
[6] 姚乐，赵浩，张洁，等.急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ和序贯器官衰竭评估评分对急诊重症监护病房脓毒症患者的预后评估价值[J].中国临床医生杂志，2018，46(3)：276-278.
[7] 中国医师协会急诊医师分会，中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[J].中国急救医学，2018，38(9)：741-756.
[8] 张斌，蒋守银，江利冰，等.SRLF关于急性呼吸窘迫综合征处理的指南[J].中华急诊医学杂志，2019，28(7)：824.
[9] Prasad PA，Fang MC，Abe-Jones Y，et al. Time to recognition of sepsis in the emergency department using electronic health record data：A comparative analysis of systemic inflammatory response syndrome, sequential organ failure assessment, and quick sequential organ failure assessment[J]. Crit Care Med，2020，48(2)：200-209.
[10] Bhatti H，Ramdass A，Cury JD，et al. Operator dependent factors implicated in failure of non-invasive positive pressure ventilation(NIPPV) for respiratory failure[J]. Clin Respir J，2017，11(6)：901-905.
[11] Esquinas AM，Pastores S，
amendys-Silva SA，et al. Noninvasive ventilation for ARDS in patients with cancer: Still possible or there continues to be a learning curve?[J]. J Crit Care，2017，40(1)：273.
[12] Chinh LQ，Manabe T，Son DN，et al. Clinical epidemiology and mortality on patients with acute respiratory distress syndrome(ARDS) in Vietnam[J]. PLoS One，2019，14(8)：e0221114.
[13] 陈斯丽，朱武，张群，等.血清降钙素原、血乳酸、内毒素检测在评估重症肺炎合并脓毒症病情进展及预后中的价值[J].实用临床医药杂志，2019，23(19)：86-89.
[14] 吕俊华，时雨，王丹，等.急诊脓毒症患者预后的相关因素分析[J].中国急救医学，2019，39(3)：260-263.
[15] 江浩，郑贸根，朱超男，等.APACHEⅡ、ISS、SOFA评分对创伤继发ARDS严重程度及预后的预测价值比较[J].临床肺科杂志，2018，23(11)：2074-2078.
[16] 黄莉莉，缪华杰，陆洋，等.肺血管通透性指数和降钙素原与感染性休克相关的急性呼吸窘迫综合征的关系[J].上海交通大学学报(医学版)，2018，38(5)：547-551.
[17] 查君敬，方长太，白兆青，等.白细胞介素35、降钙素原及SOFA评分对脓毒症病情严重程度及预后的评判价值[J].重庆医学，2019，48(9)：1535-1538.
[18] Ni YN，Luo J，Yu H，et al. Can high-flow nasal cannula reduce the rate of endotracheal intubation in adult patients with acute respiratory failure compared with conventional oxygen therapy and noninvasive positive pressure ventilation?a systematic review and meta-analysis[J]. Chest，2017，151(4)：764-775.