·论 著·
尿道下裂在小儿泌尿系统畸形中很常见，发病率为1/300～1/250，尿道下裂患儿有排尿障碍，如果不及时矫治将来还会引起生殖功能障碍，并且会对患儿的心理发育造成巨大影响，导致社交困难、自卑等心理[1-4]。尿道下裂主要通过外科手术矫治，目前报道有200余种术式用于临床，所报道的手术成功率也不尽相同，其中Duckett术是经典的治疗重度(近端型)尿道下裂的手术方式，因Duckett术操作较复杂，即使制定的手术方案合理，并且由经验丰富的医生来操作，仍不能保证手术的成功率，术后尿道瘘、尿道狭窄和尿道憩室等并发症的发生率也很高[5-8]。本研究回顾性分析应用Duckett术重建尿道修复重度尿道下裂患儿的临床资料，现报告如下。
1.1 一般资料 回顾性分析2002年1月—2019年12月河北医科大学第二医院收治的应用Duckett术Ⅰ期重建尿道修复重度尿道下裂患儿997例的临床资料，术前通过病史、查体和染色体检查等诊断为尿道下裂，通过性染色体分析、患儿社会性别以及与患儿家属及患儿充分沟通后，进一步行Duckett术重建尿道。患儿年龄6个月～11岁，平均(5.25±1.61)岁，平均体重(11.32±8.78)kg；尿道外口位于阴茎体部689例，位于阴茎根部、阴囊部308例。
1.2 手术方法 患儿麻醉成功后，取仰卧位，软垫垫高臀部，碘伏消毒，常规铺单。5-0可吸收线缝合阴茎头背侧中线，用于牵引。生理盐水注射于阴茎背侧包皮内板皮下，制造人工水肿。距冠状沟约0.5 cm，环形切开包皮，自尿道口腹侧起，冠状沟下0.5 cm横断尿道板。将包皮沿Buck筋膜浅层向下脱套分离，松解并剪除发育不良牵拉条索及致密纤维组织，如果尿道外口位于阴茎体段松解至耻骨附着部，如果尿道外口位于阴囊及会阴区则将纤维组织松解直至显露球海绵体肌。充分伸直阴茎，阴茎根部套扎止血带，应用肝素盐水注射阴茎海绵体制造人工勃起，如阴茎下曲矫正不佳，则于阴茎背侧掀起Buck筋膜深层及其内的血管神经，应用4-0血管线(proline线)缝合折叠背侧白膜，并通过再次勃起试验证实阴茎下曲矫正满意。将发育不良的尿道自尿道外口剪开直至尿道海绵体相对正常处。通过6-0可吸收线将修剪后的尿道外口钉合在阴茎海绵体白膜。测量并标记尿道缺损长度，根据尿道长度标记人工水肿的背侧包皮内板，稍宽于尿道周径，于皮下组织深浅层之间带蒂游离皮瓣直至耻骨前，注意保护皮瓣血供。将上述带蒂皮瓣转移至阴茎腹侧，以尿管为支撑应用6-0可吸收缝线连续内翻缝合卷管，皮管缝合缘紧贴阴茎海绵体，修剪并斜形吻合皮管与原尿道外口。沿中线切开阴茎头，沿阴茎头与阴茎海绵体白膜之间翼状解剖阴茎头皮肤，同时修剪并去除阴茎头下发育不良组织。应用6-0可吸收线将上述成形尿道管远端间断缝合于阴茎头远端，重建尿道外口、阴茎头以及系带。根据情况取皮下组织、阴囊肉膜或者睾丸鞘膜覆盖吻合口以及新成形尿道，预防术后尿道瘘发生。纵行切开余下背侧帽状包皮至合适长度，转移至腹侧，Z字缝合重建阴茎皮肤，如果阴囊需要整形则整形阴囊，重建阴茎阴囊角。加压包扎阴茎及阴囊切口，注意阴茎包扎的力度。
1.3 后处理及随访 术后常规应用抗生素7 d，术后第3天换药并重新包扎，术后第6天拆开敷料，观察切口情况，如恢复良好医嘱离院，出院后瞩患儿多饮水，注意勿牵拉尿管。4周后门诊拔除尿管，如果发生尿道瘘再保留尿管1个月，同时于瘘口处涂抹表皮生长因子促进瘘口愈合，如果瘘口未愈则半年后行尿道瘘修补术。出院后每3个月随访1次，如果出现尿道狭窄则予以规律尿道扩张治疗，直至达到满意排尿效果，尿道扩张失败或者疗效不满意则考虑再次手术治疗。
1.4 手术治愈标准 阴茎伸直满意；尿道外口位于阴茎头，呈裂隙状；患儿及家属对阴茎外观满意，患儿可站立排尿；未出现尿道狭窄、尿道瘘以及尿道憩室等并发症。
997例患儿通过Duckett术Ⅰ期修复尿道，Ⅰ期治愈708例，治愈率为71.01%。发生尿道狭窄241例，尿道狭窄发生率为24.17%，狭窄程度较轻229例，局部麻醉下间断尿道扩张后成功解决排尿困难；尿道扩张失败9例，全身麻醉下打开膀胱，通过尿道内口逆行扩张尿道，保留尿管1个月，拔除尿管后再次通过间断尿道扩张成功解决排尿困难；发生尿道感染、坏死后尿道闭锁3例，全身麻醉下敞开狭窄段尿道，6个月后再次行snodgrass术重建尿道后可通畅排尿。发生尿道瘘45例，尿道瘘发生率为4.51%，瘘口较小患儿，再次保留尿管引流尿液，嘱家长于瘘口处涂抹表皮生长因子，2～3次/d，最终治愈5例；对于瘘口无法自愈的患者，半年后通过尿道瘘修补术成功解决38例；再次出现尿道瘘2例，再次行尿瘘修补术成功解决。发生尿道憩室3例，尿道憩室发生率为0.30%，憩室较大2例，影响排尿，予以手术敞开憩室，重新成形憩室部尿道治愈；憩室较小1例，跟患儿家属沟通后建议暂不处理，定期随访。所有患者随访6～36个月，观察终点为能够通畅排尿，持续3个月不需行尿道扩张。
尿道下裂在小儿泌尿系统畸形中非常多见，主要表现为尿道开口异位，可以位于阴茎腹侧从阴茎头到阴囊任何部位，可伴有阴茎腹侧弯曲，重度尿道下裂患儿需下蹲排尿，会对心理造成不良影响[1-4]。国内外报道指出，尿道下裂可能与患儿的遗传因素、外界环境及妊娠期间母体激素水平异常等密切相关[1-4]。尿道下裂手术成功率主要与尿道下裂畸形的严重程度、阴茎组织的材料条件、手术技术高低、手术方式合理性、术后护理等多因素相关[4]。根据患儿尿道下裂的类型及严重程度制定个性治疗方案，对于手术疗效的提高以及术后并发症的减少具有举足轻重的影响[9-12]。近年来，各种尿道修复技术的不断发展，加之手术器械的进步、手术缝线效果的提升，通过手术矫治中、远端尿道下裂的治愈率也有了一定的提升，但对于近端型(重度)尿道下裂治愈率仍相对较低，尤其是对于那些患有严重阴茎下弯的重度小儿尿道下裂以及成人道下裂患者，临床上治疗仍是一个难点，并发症如尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室等发生率较高[4,13-16]。
Duckett术是治疗近端型尿道下裂的经典术式，该术式是将带蒂岛状包皮内板皮瓣转移至腹侧，通过卷管重建尿道的一种术式[6-8]。Duckett术是对前人手术方式的改良，Duckett术要切断尿道板，完全伸直阴茎，然后根据缺损段尿道的长短于包皮内板横裁带蒂包皮瓣转移至腹侧卷管成形尿道，尿道近端吻合至原尿道外口处，尿道远端缝合于阴茎头[6-8,12]。包皮内板是尿道修复重建的理想材料，Duckett术充分利用了阴茎皮肤的血供特点，并且包皮内板皮肤充足，具有取材方便、带蒂皮瓣存活率高、能够抵抗尿液刺激、血运丰富以及临近尿道口等特点[12]。虽然包皮血供丰富，但是包皮血管分布呈多样性，可以是单支主干型、双支主干型和网状无主干型，因此对手术医生分离带蒂皮瓣技术要求较高，需要在显微下完成，通过精细解剖以及细心分离尽最大可能保留带蒂皮瓣的血运[12]。Duckett术手术过程复杂，学习曲线长，对于那些能够熟练应用该术式的操作者来说，仍然有很高的术后并发症发生率，尿道狭窄、尿道瘘和尿道憩室是尿道下裂尿术后最常见的并发症，多层组织覆盖结合错位缝合能够有效降低尿道下裂术后尿道瘘的发生率[4,14]。关勇等[6]通过比较应用Bracka术式分期手术方式治疗重度尿道下裂以及同期应用Duckett术式Ⅰ期手术修复尿道的疗效，结果显示，2组均能良好伸直阴茎，Bracka组尿瘘、尿道裂开及尿道憩室等并发症发生率为10.0%。Duckett组总并发症发生率为33.3%，Bracka组总并发症发生率低于Duckett组，差异有统计学意义，最后得出结论Bracka分期手术治疗重度尿道下裂疗效确切，安全性高。徐奥等[7]回顾性分析应用Duckett手术治疗重度尿道下裂患儿486例的临床资料，其中37例出现术后吻合口狭窄，吻合口狭窄发生率为7%，分别通过表面麻醉下间断尿道扩张，全身麻醉下扩张后保留尿管和尿道切开吻合口成形等方式进行矫治，最终均能通畅排尿，认为防治Duckett术后吻合口狭窄的关键在于游离皮瓣及尿道近侧皮瓣时要仔细注意保护好相应的血供，吻合口直径以及吻合口对位良好无扭转也是预防狭窄的关键，缝合技术以及可吸收缝线的应用也是非常重要的，另外注意多层组织覆盖，错位缝合也都能有效减少吻合口狭窄的发生率。一旦发现吻合口狭窄一定要尽快通过尿道扩张、持续带尿管以及尿道吻合口切开成形术等方法及时处理吻合口狭窄，均能达到满意的治疗效果。肖元宏等[8]通过对23例应用Duckett及Duckett+Duplay术式矫治重度尿道下裂患儿的疗效及并发症分析，通过手术治愈以及术后尿道瘘修补治愈20例，手术主要并发症是尿道瘘、尿道狭窄等，提出转移皮瓣时一定要注意保护带蒂血管的血运，注意吻合口要斜形吻合，吻合口的直径要够大，才能够有效避免尿道下裂术后并发症发生。
本研究结果显示，应用Duckett 手术方式重建患儿尿道997例，Ⅰ期治愈708例(71.01%)，发生尿道狭窄241例(24.17%)，发生尿道瘘45例(4.51%)，发生尿道憩室3例(0.30%)。对于尿道狭窄主要通过术后尿道扩张来解决排尿困难，对于早期较小尿道瘘可以通过局部涂抹生长因子来促进瘘口愈合，较大的瘘口主要通过手术来解决。对于尿道较小的憩室可以暂不处理，定期随访，较大的憩室影响排尿者，需要及时手术治疗，患者随访6～36个月，要求所有患者能够站立通畅排尿，阴茎伸直及外观满意，尿道外口位于阴茎头，呈裂隙状，3个月以上不需要尿道扩张。
Duckett术式精细复杂，学习曲线较长，要求术者能够熟练掌握此项技术，通过保护带蒂皮瓣血供、多层组织覆盖及错位缝合等多种方法有效降低术后并发症发生率。术前要和患儿家属就性别分配以及手术方式等问题做好充分沟通。本研究结果显示Duckett术式Ⅰ期重建修复重度尿道下裂患儿缺损尿道，手术效果满意，临床并发症可通过相应方法矫治，具有临床推广价值。
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