牙周内窥镜由冷光源镜头、纤维导线、图像传输系统、图像显示系统等组成，图像最大可以放大48倍，有利于清除龈下牙石，减少软组织损失，有利于伤口愈合[1]。使用牙周内窥镜可以进一步优化刮治技术,使医生在直视下观察到根分叉区等不易清创部位的牙石,这与翻瓣术相比损伤更小，患者痛苦减少，借助牙周内窥镜清除龈下牙石具有不可替代的优势[2]。虽然治疗优势明显，但有一定的适用范围，牙周炎严重程度会影响牙周内窥镜治疗效果[3]，本研究利用内窥镜清除基础治疗后残留牙周袋内的龈下牙石，探讨牙周内窥镜对不同情况牙周袋的治疗效果。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选择2018年4月—2019年12月在河北医科大学口腔医院牙周一科就诊进行牙周基础治疗及牙周内窥镜辅助治疗的患者进行筛选，共12例患者纳入研究，平均年龄(43.8±4.5)岁，均为重度牙周炎患者。 纳入标准: 无系统性疾病史；治疗前3个月内未服用过抗生素、非甾体抗炎药、免疫调节剂等，无明显错
畸形，女性无妊娠及哺乳，无吸烟史。
1.2 方法 将12例患者病历资料进行总结分析，以牙周基础治疗后3个月(内窥镜辅助治疗前)为基线，比较基线时与牙周内窥镜辅助治疗后3个月的变化，以此探讨牙周内窥镜非手术治疗的适用范围。
1.3 治疗流程 ①患者分次进行牙周基础治疗，包括龈上洁治，龈下刮治及根面平整等，同时给予患者口腔卫生指导。②基础治疗3个月后复诊，检查患者牙周情况，包括：探诊深度、探诊出血，松动度等，并对残留的≥4 mm位点在牙周内窥镜辅助下进行龈下刮治，去除牙周袋内根面残存的牙石，治疗有顺序进行避免遗漏牙石。③牙周内窥镜辅助治疗后3个月复诊，检查患者牙周情况，包括：探诊深度、探诊出血，松动度等，治疗均由同一名医生进行。
1.4 分组 本研究共有12例慢性牙周炎患者，将基线时仍有≥4 mm牙周袋的135颗患牙，627个位点纳入分析。①按照牙根形态分为单根牙、多根牙，其中单根牙56颗，多根牙79颗。②按照牙周袋探诊深度分为中度牙周袋(4 mm≤PD<6 mm)、重度牙周袋(6 mm≤PD<8 mm，PD≥8 mm)3组，其中单根牙4 mm≤PD<6 mm、6 mm≤PD<8 mm、PD≥8 mm位点数分别为97、103、58，多根牙的位点数分别为135、142、92。③本组病例松动牙数85颗，按照松动度分为Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°，其中Ⅰ°35颗，Ⅱ°32颗，Ⅲ°18颗。
1.5 检查指标 探诊深度(probing depth，PD):检查患牙近中颊侧、正中颊侧、远中颊侧、远中舌侧、正中舌侧及近中舌侧6个位点,并分别记录从龈缘至牙周袋底实际深度。探诊出血(bleeding on probing,BOP):应用Florida电子压力敏感牙周探针系统检查患牙近中颊侧、正中颊侧、远中颊侧、远中舌侧、正中舌侧和近中舌侧6个位点,探诊10 s后出血为BOP阳性(+),若探诊10 s后未出血为BOP阴性(-)。牙齿松动度：Ⅰ°松动仅唇(颊) 舌方向松动； Ⅱ°松动指唇(颊) 舌及近远中方向均松动； Ⅲ°松动指唇(颊) 舌、近远中及垂直方向均松动牙松动度改善情况，松动度降低即为改善,改善率=(松动度改善牙数/总牙数)×100%。
1.6 主要仪器 Florida电子压力敏感牙周探针系统,探针尖端直径0.4 mm,探诊压力设定为20 g Perioscopy牙周内窥镜,视野宽度≤3 mm,聚焦范围为2～6 mm，放大15～48倍。光学纤维长度1 m,直径1 mm,LED光源,一次性光纤套管,4只探针手柄,显示器分辨率为800×600像素。
1.7 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料以均采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 单根牙、多根牙牙周内窥镜辅助治疗前后探诊深度及探诊出血变化 经内窥镜治疗后3个月，残留中度牙周袋(4 mm≤PD<6 mm)的单根牙和多根牙PD值及BOP位点百分比与基线时相比明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；但对于重度牙周袋，6 mm≤PD<8 mm时，单根牙及多根牙PD值及BOP位点百分比较基线时降低，单根牙PD值及BOP位点比多根牙降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，PD≥8mm时，单根牙及多根牙PD值及BOP位点百分比均改善不明显，差异无明显统计学差异(P>0.05)。见表1，2。
2.2 松动牙牙周内窥镜治疗前后松动度变化 本组病例松动牙数85颗，内窥镜治疗后47颗松动度较基线时改善，松动度总改善率为55.29%(47/85),随松动度加重改善率下降。Ⅰ°松动组23颗改善，松动度改善率为65.71%(23/35)，Ⅱ°松动组19颗改善，松动度改善率为59.37%(19/32)，Ⅲ°松动组5颗改善，松动度改善率为27.78%(5/18)。
表1 单根牙、多根牙牙周内窥镜辅助治疗前后PD值比较
Table 1 PD of single root and multiple root teeth before and after endoscopic treatment 
PD(mm)单根牙<6 mm6～<8 mm≥8 mm多根牙4～<6 mm6～<8 mm≥8 mm治疗前5.02±0.736.50±0.519.32±1.254.64±0.486.48±0.509.43±1.35治疗后3.76±1.423.31±0.839.03±1.333.20±0.684.14±1.179.23±1.13t值2.3262.9900.3512.5402.6950.462P值0.0340.0121.1560.0230.0181.179
表2 单根牙、多根牙牙周内窥镜辅助治疗前后BOP位点百分比比较
Table 2 Percentage of BOP of single root and multiple root teeth before and after endoscopic treatment
BOP位点百分比单根牙<6 mm6～<8 mm≥8 mm多根牙4～<6 mm6～<8 mm≥8 mm治疗前4.7±0.24.8±0.12.5±0.25.1±0.55.2±0.22.9±0.3治疗后2.6±0.62.8±0.72.4±0.12.9±0.43.1±0.42.8±0.1t值2.2382.5860.2642.5322.5730.258P值0.0360.0281.4320.0250.0291.379
3 讨 论
去除菌斑生物膜、毒素及牙结石对阻止牙周炎进展具有重要意义[4]，可以通过非手术治疗和手术治疗来实现。各种治疗方法的有效性均需要临床研究来评估，牙周基础治疗是牙周治疗的金标准，但其依赖医生的手感，缺乏敏感性，而牙周袋内清创不彻底会影响牙周组织的愈合，基础治疗后仍会残留牙石、肉芽组织等刺激物，故需要辅助翻瓣术等手术。微创是近年来牙周治疗的发展趋势[5]，手术治疗可能会导致更多的附着丧失[6]，延长患者愈合时间，增加患者痛苦，因此牙周内窥镜、激光、光动力、龈下喷砂等非手术治疗手段不断发展，使牙周治疗方案迎来多元化[7]。
牙周内窥镜是由冷光源镜头、纤维光导线、图像传输系统、屏幕显示系统等多个部分组成的光学仪器，医生通过图像传输系统可以看到龈下环境。本实验发现残留中度牙周袋时，单根牙和多根牙经内窥镜辅助治疗后PD值和BOP位点百分比明显降低，这是由于医生借助内窥镜直视下观察到龈下牙石的位置，使刮治器械位于最佳位置，有效清除根分叉、釉牙骨质界、根面凹陷等处残留牙石。有研究称牙石是牙周炎的次要原因[8]。多项研究结果显示:应用内窥镜后,牙石清除率明显提高。另外龈下刮治和根面平整的目的是去除龈下牙石、菌斑及病变的牙骨质，但反复的刮治会导致过度去除牙骨质，而细胞毒素附着在根面上[9]，因此没有必要过多去除牙骨质，内窥镜治疗能保留更多健康牙骨质，使治疗后根面与健康根面更相似,这有利于牙周膜再附着,为牙周组织再生提供条件[10]。同时有许多临床实验证实了牙周内窥镜的治疗效果。例如卢静一等[11]发现在内窥镜辅助治疗后与治疗前比较,中重度多根牙患牙PD值和BOP阳性位点百分比明显降低,其中近远中位点下降更为明显，牙石阳性率也明显降低。Zhang等[12]也发现内窥镜治疗后BOP位点及PD值显著下降。本实验中表明经内窥镜辅助牙周基础治疗后，牙齿松动度有明显改善。综上，牙周内窥镜辅助治疗SRP在治疗效果上会优于单纯根面平整。在一些病例中,使用牙周内窥镜技术避免了牙周手术,使牙周治疗变得舒适和有效,避免手术带来的不适和并发症，而且在使用牙周内窥镜实现龈下的可视化检查时并不引起显著的疼痛和焦虑,可在非局部麻醉下进行[13]。此外研究认为只要经过系统培训，牙周医生使用牙周内窥镜需要的平均治疗时间与传统根面平整所需的持续时间接近，因此时间的消耗不能成为牙周内窥镜应用和普及的障碍[14]。
但牙周内窥镜并不能完全代替牙周手术。本实验经内窥镜辅助治疗重度牙周袋后发现，<8 mm时，单根牙及多根牙PD值及BOP位点百分比降低，≥8 mm时，单根牙及多根牙PD值及BOP位点百分比均改善不明显。单根牙效果优于多根牙，究其原因可能与根分叉等根部解剖结构有关。研究表明内窥镜对Ⅱ度及以上根分叉病变临床治疗效果不明显，即使内窥镜能观察到牙石，但由于根部解剖结构的复杂性及内窥镜探头大小的限制，某些细窄的根分叉区仍然难以进入[15]，此时并不能保证能完全清除龈下牙石，而且Ⅱ度及以上的根分叉病变区牙槽骨存在不可逆吸收,单纯的刮治效果不佳,无法替代骨组织再生治疗[11]。
综上所述，牙周内窥镜辅助基础治疗效果明显，尤其是对于残留中度牙周袋，在一定程度上可避免牙周手术，减轻患者疼痛及焦虑，值得临床上推广使用。同时因牙周组织的恢复是长期的过程，本实验观察期较短，尚需更长时间的观测评估，为进一步了解内窥镜疗效稳定性，后期病例中会延长观察时间。
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