与传统开胸手术相比，腔镜肺叶切除术的创伤小、疼痛感轻、恢复快，但其创伤仍不可忽略，可引起强烈应激反应，增加疼痛感，还易引发多种并发症，如术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)，不利于早期恢复[1]。而老年患者的生理机能明显退化，发生并发症的风险更高，早期恢复质量更差[2]。因此，一种高效的干预方法被临床迫切需要。相关研究显示，POCD的发生和预后与麻醉方式、应激反应等密切相关[3]。目前临床多采用全身麻醉的方式对腔镜肺叶切除术患者进行麻醉处理，但其无法完全阻断外周的伤害性刺激，当其传导至中枢神经系统时，则会引起应激反应，不能完全抑制疼痛[4]。近年来，区域阻滞的麻醉技术逐渐发展起来，并且在临床麻醉中取得了较好的效果[2]。椎旁阻滞主要是通过阻断术侧的神经传导对机体起到镇痛的效果，并且由于只阻滞了术侧椎旁的神经，因此对患者的生理功能几乎不产生影响[5-6]。另外，超声引导下行椎旁阻滞能够实时观察进针路径、麻醉药物扩散情况，可有效降低不良反应发生率[7]。但目前关于超声引导下椎旁阻滞辅助全身麻醉对行腔镜肺叶切除术老年患者的研究较少，值得深入研究。因此，本研究主要是对腔镜肺叶切除术老年患者行B型超声引导下椎旁阻滞辅助全身麻醉，观察其术后的认知功能及早期恢复质量，旨在改善行腔镜肺叶切除术老年患者的生存质量。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选取2019年5月—2020年5月于河北省保定市第二中心医院行腔镜肺叶切除术的老年患者100例，根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组50例。2组性别、年龄、体重指数(body mass index，BMI)、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)分级差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
本研究经医院医学伦理委员会审批通过。
表1 2组一般资料比较
Table 1 Comparison of general clinical data between two groups (n=50)
组别性别(例数,%)男性女性年龄(x-±s,岁)BMI(x-±s)ASA分级(例数,%)Ⅱ级Ⅲ级NYHA分级(例数,%)Ⅰ级Ⅱ级观察组30(60.00)20(40.00)71.51±6.5922.85±2.7427(54.00)23(46.00)29(58.00)21(42.00)对照组31(62.00)19(38.00)70.84±6.6722.92±2.6926(52.00)24(48.00)28(56.00)22(44.00)χ2/t值0.0420.5050.1290.0400.041P值0.8380.6150.8980.8410.840
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①年龄>60岁；②凝血功能正常；③无椎旁阻滞禁忌证；④患者或其家属签署知情同意书。排除标准：①心、肝、肾等功能严重不全；②既往有精神及神经性疾病病史；③接受过相关镇痛处理或服用过镇痛药物；④穿刺部位破损；⑤过敏体质或对本研究药物过敏。
1.3 方法 2组患者均在术前进行常规禁食禁饮，取侧卧位行麻醉诱导，开放静脉，监测心电图、心率、血压、血氧饱和度等生命体征，面罩吸氧后，开始麻醉诱导。对照组行全身麻醉，观察组行B型超声引导下椎旁阻滞辅助全身麻醉。
对照组患者依次给予2.5 mg/kg丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030114，规格50 mL：0.5 g)、0.3 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业股份有限公司，国药准字H20054171)、0.15 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵(东英药业，国药准字H20060927)静脉注射全身麻醉诱导，再行双腔气管插管，并借助注射泵在术中持续给予丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，丙泊酚速率为5 mg·kg-1·min-1，瑞芬太尼速率为0.2 μg·kg-1·min-1，并根据具体情况调整速率。在手术结束的前30 min常规镇痛，氟比洛芬酯(北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508，规格5 mL：50 mg)100 mg和昂丹司琼(福安药业集团宁波天衡制药有限公司，国药准字H10960148，规格2 mL：8 mg)20 mg混合于250 mL 0.9%氯化钠溶液(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20056626)中静脉滴注，手术结束后立即停止给予任何麻醉药物。
观察组患者选取患侧肋间距后正中线1.5～2.0 cm T5椎旁间隙作为穿刺点，使用索诺声彩色多普勒超声诊断仪，探头使用超薄内镜隔离消毒膜包裹，于穿刺点区域扫描，在超声引导下进针至椎旁间隙。在回抽无脑脊液、无气、无血后即注入20 mL 0.5%罗哌卡因(河北一品制药股份有限公司，国药准字H201 13463)，在确认痛觉消失后即开始进行全身麻醉，步骤同对照组。
2组患者手术结束后行常规抗感染治疗，均予以静脉自控镇痛，配方为0.2 mg/kg地佐辛+5 mg/kg曲马多+8 mg托烷司琼(与0.9%氯化钠配比至50 mL)，剂量设置为0.5 mL/h，PCA量为0.5 mL/次，锁定时间为30 min。手术完成后将患者送入麻醉恢复室，密切关注生命体征，待患者完全苏醒、生命体征恢复至术前水平，方可送回病房。
1.4 观察指标 ①认知功能：分别于麻醉前1 d和麻醉24 h、48 h后采用简易精神状态检查表(mini-mental state examination，MMSE)评价2组患者的认知功能，总分30分，分数越低表示认知功能越差[8]；②疼痛评分：分别于术后1 h、24 h、48 h采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价2组患者静息和咳嗽时的疼痛，总分10分，分数越高，表示疼痛感越强烈[9]；③手术相关指标：比较2组患者苏醒室停留时间、拔管时间、进食时间、下床活动时间、住院时间；④恢复质量：于术后24 h采用恢复质量调查表(quality of recovery-40，QoR-40)[10]评价2组患者疼痛、生理自理能力、心理、身体舒适度、情绪状态，分数越高，表示患者的恢复质量越好；⑤不良反应发生情况：比较2组患者术后24 h内呕吐、恶心、尿潴留、腹胀的发生情况。
1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验和重复测量数据的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组MMSE评分比较 2组MMSE评分均呈先降低后升高趋势，观察组变化幅度较小，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组MMSE评分比较
Table 2 Comparison of MMSE scores between two groups 
分)
组别 麻醉前1 d麻醉后24 h麻醉后48 h观察组 27.58±3.1926.13±2.1226.58±2.53对照组 27.80±3.1324.81±2.2925.11±2.27组间 F值=6.274 P值=0.002时点间 F值=32.220 P值<0.001组间·时点间F值=20.907 P值<0.001
2.2 2组VAS评分比较 术后1 h、24 h、48 h，观察组静息时、咳嗽时VAS评分呈先升高再降低趋势，对照组呈逐渐降低趋势，观察组静息时、咳嗽时VAS评分低于对照组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 2组VAS评分比较
Table 3 Comparison of VAS scores between two groups 分)
组别 静息时VAS评分术后1 h术后24 h术后48 h咳嗽时VAS评分术后1 h术后24 h术后48 h观察组 1.02±0.293.38±0.642.81±0.371.25±0.404.42±0.853.27±0.68对照组 4.50±0.774.27±0.753.46±0.555.81±0.965.07±0.813.86±0.67组间 F值=24.564 P值<0.001F值=57.379 P值<0.001时点间 F值=288.570 P值<0.001F值=232.114 P值<0.001组间·时点间F值=81.537 P值<0.001F值=84.044 P值<0.001
2.3 2组手术相关指标比较 观察组苏醒室停留时间、拔管时间、进食时间、下床活动时间、住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 2组患者手术相关指标比较
Table 4 Comparison of operation-related indexes between two groups 
组别苏醒室停留时间(min)拔管时间(min)进食时间(h)下床时间(h)住院时间(d)观察组24.92±5.4710.03±3.466.18±1.5115.06±5.238.40±1.89对照组36.84±7.8513.85±4.137.67±1.7020.15±6.3410.22±1.78t值8.8095.0134.6344.3794.960P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001
2.4 2组恢复质量比较 术后24 h，观察组疼痛、生理自理能力、心理、身体舒适度、情绪状态评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。
表5 2组恢复质量比较
Table 5 Comparison of QoR-40 scores between two groups 分)
组别疼痛生理自理能力心理身体舒适度情绪状态观察组33.34±1.5222.86±1.8532.94±1.0855.21±1.4742.27±1.70对照组29.81±1.4819.10±2.5930.20±2.3450.03±1.7439.25±1.57t值11.1008.3537.51816.0809.228P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001
2.5 2组不良反应发生率比较 术后24 h内，观察组不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。
表6 2组不良反应发生率比较
Table 6 Comparison of adverse reactions between two groups (n=50，例数，%)
组别呕吐恶心尿潴留腹胀总发生观察组1(2.00)2(4.00)0(0.00)1(2.00)4(8.00)对照组 4(8.00)3(6.00)3(6.00)2(4.00)12(24.00)χ2值4.762P值0.029
3 讨 论
腔镜肺叶切除术是临床治疗肺癌的常用术式之一，由于其切口小、恢复快，被临床广泛应用，并且其安全性和可行性均得到了广泛的认可[11]。但机体的疼痛刺激、血流波动仍然较大，且老年患者的身体各项机能较差，疼痛感和血流波动更为强烈，不仅会严重损伤患者的认知功能，还会对早期恢复质量产生了一定的影响。因此一种安全有效的临床镇痛方式在腔镜肺叶切除术中显得尤为重要。全身麻醉是临床切除术中最常用的镇痛方式之一，但其疗效有限，且术后不良反应发生率较高[12]。超声引导下椎旁阻滞是临床新兴起的一种麻醉技术，且目前B型超声引导下椎旁阻滞辅助全身麻醉已广泛应用于胸、腹、骨科等多种手术中，有效降低了患者的应激反应，利于患者早期恢复[13-14]。但关于将其用于老年患者腔镜肺叶切除术中的研究较少。因此，本研究主要是采用B型超声引导下椎旁阻滞辅助全身麻醉对腔镜肺叶切除术老年患者进行镇痛处理，观察认知功能、疼痛、手术指标、恢复质量、不良反应等发生情况，旨在为临床提供更为安全有效的镇痛方式。
POCD是麻醉手术后常见的并发症，是一种可逆且具有波动性的精神紊乱综合征，且多发于老年患者中，相关研究显示，老年患者在全身麻醉后其发病率高达20%，极其不利于预后[15]。邱燕文等[16]探究了超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉对肺部分切除术患者认知功能的影响，结果发现2组患者MMSE评分显著降低，复麻组MMSE评分显著高于全身麻醉组。本研究结果显示，2组患者MMSE评分呈先降低后升高趋势，观察组MMSE评分波动幅度小于对照组。MMSE评分是评价机体认知功能的常用量表之一，分数越高，认知功能越好。综合上述，2种麻醉方式均会对患者的认知功能造成一定的损伤，但观察组损伤的程度要明显低于对照组。其原因可能是该麻醉方式不仅减少了全身麻醉造成的应激反应，还减轻了对海马神经元的伤害程度[17]。因此，相较于全身麻醉，B型超声引导下椎旁阻滞辅助全身麻醉更有利于降低老年患者腔镜肺叶切除术后POCD的发生率。
良好的镇痛效果不仅能够减疼痛，而且还有利于术后康复，对提高舒适度也有着积极的意义[18]。Sun等[19]分析了双侧胸椎旁阻滞复合全身麻醉与全身麻醉用于非体外循环冠状动脉旁路移植术的可行性，结果发现术后1、24、48 h，复合组患者静息时和咳嗽时的VAS评分均显著低于全身麻醉组，本研究结果与之基本一致。VAS是临床评价疼痛的一种方法，分数越高，疼痛感越强烈。观察组疼痛感较轻，镇痛效果更好。侯丕红等[20]发现，观察组拔管时间、苏醒时间均明显短于对照组。本研究结果显示，观察组苏醒室停留时间、拔管时间、进食时间、下床活动时间、住院时间均显著短于对照组。Berger等[21]研究结果显示，观察组患者QoR-40各项评分均显著高于对照组。本研究结果显示，观察组疼痛、生理自理能力、心理、身体舒适度、情绪状态评分显著高于对照组。表明B型超声引导下椎旁阻滞辅助全身麻醉的镇痛效果更好，不仅能够缩短苏醒室停留时间、拔管时间、进食时间、下床活动时间以及住院时间，而且还能够改善疼痛、生理自理能力、心理、身体舒适度、情绪状态等，对提高患者早期恢复质量有着积极的意义。
B型超声引导下椎旁阻滞是在B型超声引导下将局部麻醉药药注射到椎旁间隙，再作用于椎间孔脊神经根，起到阻滞该侧交感神经、感觉、运动的作用，进而使同侧躯体麻醉、镇痛，其疗效确切、操作简单、不良反应少[22]。边悦等[23]研究表明，全身麻醉复合椎旁阻滞对肺叶切除术患者术后恢复的影响，结果发现与全身麻醉相比，复合组患者不良反应发生率显著低于对照组，本研究结果与之完全相符。表明，B型超声引导下椎旁阻滞辅助全身麻醉能够显著降低不良反应发生率，安全性更高。
综上所述，B型超声引导下椎旁阻滞辅助全身麻醉，能够有效降低老年患者腔镜肺叶切除术后POCD发生率，提高早期恢复质量，不良反应少，安全性高，值得临床参考。
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