腹部手术后疼痛涉及切口痛和内脏痛，在手术之后对患者进行静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)是极为必要的，对患者进行术后镇痛可以有效的减少患者心率和血压的波动，提高患者的舒适度[1]。舒芬太尼是以往国内临床应用极为常见的镇痛药物，这一药物虽然可以较大程度上改善患者的临床症状，但是也有可能让患者出现一定的不良反应，而这些不良反应将会对患者的日常生活带来严重的负面影响，更有甚者可能会威胁到患者的生命安全[2-3]。因此，探讨一种新的更为有效的全子宫切除术后的镇痛、镇静方法是非常必要的。本次研究选取了河北医科大学第三医院所收治的150例开腹全子宫切除术后患者作为研究对象，探讨全子宫切除术后患者实施纳布啡与舒芬太尼的临床镇痛及镇静效果，具体报告内容如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选择2017年5月—2019年5月河北医科大学第三医院所收治的开腹全子宫切除术后的患者150例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为纳布啡组、舒芬太尼组与联合治疗组，各50例。其中纳布啡组的平均年龄(61.21±2.63)岁，平均体重(59.45±4.63) kg，平均心率(84.65±5.33)次/min。舒芬太尼组的平均年龄(62.01±2.53)岁，平均体重(59.55±4.54) kg，平均心率(85.65±5.44)次/min。联合治疗组的平均年龄(62.11±2.33)岁，平均体重(60.05±4.64) kg，平均心率(83.55±5.43)次/min。病例纳入标准：①行全子宫切除术后的患者；②患者知情同意，自愿签署相关协议。排除标准：①有神经及精神系统疾病、严重心脑血管疾病及肝肾功能异常者；②拒绝参加本试验研究者；③临床一般资料不全者。3组患者一般资料差异无统计学意义(P<0.05),具有可比性。
本研究经医院伦理委员会审批通过。
1.2 方法 3组患者均在术前禁食水6 h，麻醉前对患者的心电图、血压、心率以及血氧饱和度进行了严格的监测。麻醉方法为全身静脉麻醉，全身麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑(Midazolam，国药准字为H10980025；生产厂家为江苏恩华药业股份有限公司)0.1 mg/kg、瑞芬太尼(Remifentanil，国药准字为H20030197；生产厂家为宜昌人福药业有限责任公司)1 μg/kg、苯磺酸顺阿曲库铵(cisatracurium besylate，国药准字为H20060869；生产厂家为江苏恒瑞医药股份有限公司)0.2～0.25 mg/kg、丙泊酚(国药准字为H20030115；生产厂家为新疆美林药业有限公司)2 mg/kg并行机械通气。术中麻醉维持采用持续微量泵泵入丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.5～1 μg·kg-1·min-1。手术结束前5 min使用自控镇痛泵(PCIA泵)，PCIA泵配方为纳布啡组为纳布啡(国药准字为H20130128；生产厂家为宜昌人福药业有限责任公司)2 mg/kg加入0.9%的氯化钠注射液稀释至100 mL；舒芬太尼组为舒芬太尼(国药准字为H20054171；生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司)2 μg/kg加入0.9%的氯化钠注射液稀释至100 mL；联合组为舒芬太尼1 μg/kg与纳布啡1 mg/kg混合加入0.9%的氯化钠注射液稀释至100 mL。背景剂量为2 mL/h，自控单次按压量为2 mL，锁定时间为30 min。如患者出现恶心，可以使用静脉注射阿扎司琼(国药准字为H20113055；生产厂家为南京正大天晴制药有限公司)进行治疗。3组详细记录术后2、8、12 h的痛感及镇静情况。
1.3 观察指标比较 3组患者的疼痛感觉、镇静评分变化情况、不良反应发生情况。疼痛感评分采用视觉模拟疼痛(visual analogue scale,VAS)评分法，镇静评分采用Ramsay镇静评分系统。
1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料比较采用重复测量数据、单因素方差分析和SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 3组患者的疼痛感觉变化 3组患者痛感评分均是随时间先升高后降低。3组在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 3组痛感评分比较
Table 1 Comparison of pain sensation scores in three groups 
分)
组别 痛感评分术后2 h术后8 h术后12 h纳布啡组 2.14±0.222.44±0.222.14±0.29舒芬太尼组 2.24±0.243.34±0.243.24±0.28联合治疗组 2.41±0.284.41±0.244.21±0.24组间 F值=446.63 P值<0.001时点间 F值=27 555.27 P值<0.001组间·时点间F值=6 925.19 P值<0.001
2.2 3组患者的镇静评分比较 纳布啡组的术后12 h镇静评分优于其他2组，3组之间的差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 3组镇静评分比较
Table 2 Comparison of sedation scores in three groups 分)
组别术后12 h镇静评分纳布啡组 3.21±0.49 舒芬太尼组2.84±0.46∗联合治疗组2.14±0.42∗F值71.320P值<0.001
*P值<0.05与纳布啡组比较(SNK-q检验)
2.3 3组患者不良反应发生情况比较 3组患者不良反应差异有统计学意义(χ2=9.333，P=0.009)。根据χ2分割法进行两两比较，发现舒芬太尼组和联合治疗组患者的不良反应差异无统计学意义(χ2=0.706，P=0.401)，纳布啡组患者的不良反应低于其他2组，差异有统计学意义(χ2=8.333，P=0.004)。见表3。
表3 3组不良反应发生情况比较
Table 3 Comparison of adverse reactions in three groups (n=50，例数，%)
组别不良反应恶心呕吐皮肤瘙痒呼吸抑制合计纳布啡组 0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0) 舒芬太尼组5(10.0)1(2.0)2(4.0)1(0.0)9(18.0)∗联合治疗组2(4.0)2(4.0)2(4.0)0(0.0)6(12.0)∗χ2值9.333P值0.009
*P值<0.05与纳布啡组比较(χ2检验)
3 讨 论
阿片类药物是目前临床上比较常用的镇痛药。传统的阿片类受体主要有μ阿片受体、δ阿片受体和κ阿片受体3种。μ受体主要分布在脑干中，其活化作用为止痛、呼吸抑制、恶心和抑制胃肠蠕动。κ受体分布于大脑、脑干和脊髓，对呼吸系统和心血管系统影响较小。
舒芬太尼是一种较为常见的阿片类镇痛药物，作为μ受体激动剂，产生镇痛作用的同时多伴有呼吸抑制、躁动、恶心、呕吐、头晕头痛、嗜睡、皮肤瘙痒、排尿困难等不良反应。这些不良反应将会对患者的日常生活以及生命安全带来一定的威胁[4-6]。并且，如果要增加该药物的使用剂量，其相应不良反应会进一步加重。因此，尽管舒芬太尼镇痛效果良好，仍不能算是镇痛的最佳选择。舒芬太尼在PCIA中的常用剂量为2 μg/kg，其与吗啡的镇痛效价比为1 000∶1，而纳布啡镇痛效果与吗啡相当[7]，因此本研究3组镇痛药物按等效剂量配制，纳布啡组2 mg/kg与舒芬太尼组2 μg/kg等效，且与联合组纳布啡1 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg等效。
纳布啡属于κ受体激动/μ受体部分拮抗镇痛药，具有药物半衰期长、起效快、药效持久(6 h)和不增加心脏负荷等特点。另外，纳布啡对呼吸的抑制具有天花板作用，使用剂量>30 mg后，呼吸抑制不再随剂量增加而加重。有研究显示，该药物具有较好的镇痛效果，且能够有效地降低患者呼吸抑制的发生率[8-9]。另有研究表明，纳布啡的药代动力学和药效学特征，使该药物成为治疗已经确定的瘙痒的理想药物，纳布啡似乎可以减少阿片类药物引起的瘙痒症的发生[10]。在低剂量下，当与有效的阿片类药物合用时，纳布啡可减少不良反应，尤其是呼吸抑制，而不会丧失镇痛作用[11]。纳布啡与其他镇痛药物如吗啡相比，也具有许多独特的优点，如纳布啡与吗啡两种药物的临床镇痛效果相似，但纳布啡可以减少恶心、瘙痒和呼吸抑制，并可以明显地降低患者的机械通气时间以及ICU住院时间，改善患者的呼吸功能等，让患者尽早脱离呼吸机[12]。
近年来，纳布啡经常被用于多发伤患者的临床治疗当中，可以使患者的疼痛感觉得到极大程度上的改善[13]。研究证实与舒芬太尼相比，在外伤骨折术后患者镇痛效果研究中，纳布啡组各时间点疼痛及镇痛评分和患者生活及睡眠质量均优于舒芬太尼组(P<0.05)；而恶心、呕吐、头晕、嗜睡、尿潴留、便秘等不良反应的发生率则明显低于舒芬太尼组(P<0.05)。根据研究结果，在骨折手术患者中应用纳布啡镇痛，可以降低炎症因子水平，提高镇痛效果，给患者带来有益的镇静作用，减少不良反应的发生[14]。美国有一项研究显示，将210例年龄在18～ 70岁之间计划接受择期手术的患者随机分为2组(纳布啡组和舒芬太尼组)，在进行麻醉诱导过程中发现，舒芬太尼易引起咳嗽等不良反应。试验评估了2组患者给药2 min后咳嗽的发生率和严重程度，及给药后的血流动力学变化和不良反应。结果显示，应用了纳布啡预处理组无咳嗽，而应用了舒芬太尼预处理组则有30例咳嗽(咳嗽程度：轻度8例；中度10例；重度12例)。纳布啡组咳嗽的发生率和严重程度明显低于舒芬太尼组。研究还证明了应用0.3 mg/kg的纳布啡预处理明显抑制了舒芬太尼引起的咳嗽的发生和强度[15]。另有研究表明，纳布啡应用于腹腔镜手术包括妇科腹腔镜手术的术后镇痛效果良好[16]。
有研究显示妇产科术后患者出现心血管系统疾病的概率约为1.44%，纳布啡这一药物可以有效地改善术后患者的心率以及血压水平，从而改善患者的血流动力学，减少心血管疾病的发生率[17]。最近有一项对60例行紧急剖宫产术的产妇的研究中显示，应用纳布啡可预防脊柱内麻醉引起的震颤，但可能会引起短暂的头晕[18]。虽然目前我们国家的临床医学界认为该药物可能伴随着相应的并发症状以及不良反应，但这些不良反应不会对患者带来严重的负面威胁。另有试验证明，对于全身麻醉下行腹腔镜全子宫切除的患者，手术结束前30 min给予纳布啡高剂量组比低剂量组镇痛效果更佳，拔管期各项生命体征更平稳，且不影响患者苏醒及拔管时间，对术后早期疼痛起到良好的镇痛作用，术后不良事件减少，能提高患者麻醉苏醒质量[19]。
综合上述因素分析，纳布啡对于手术后患者的临床镇痛效果以及镇静效果较为优秀，可以较大程度上的改善患者的负面情绪及降低不良反应发生率。纳布啡这一药物相比于其他的镇痛药物，患者对其的成瘾性相对较低。为了进一步的探讨舒芬太尼与纳布啡两种药物对于全子宫切除术后的镇痛效果，进行了本试验研究，研究结论为：纳布啡组的疼痛感评分明显低于舒芬太尼组和联合治疗组，而镇静评分则优于其他2组，且不良反应率更低。本文的研究结果与耿傲蕾等[20]的研究一致，均显示纳布啡能够作为一个在临床上镇痛镇静效果好、不良反应更少的镇痛药物。
综上所述，纳布啡可以有效地对开腹全子宫切除术后的患者进行明确的镇痛、镇静，提高患者的治疗满意度，且不良反应发生较少，值得进一步推广。
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