剖宫产术是产科领域中的常见手术方式，是挽救产妇和围产儿生命的有效手段，适用于难产和产科合并症患者，如巨大儿、多胞胎、胎位不正、瘢痕子宫等情形[1-3]。随着手术知识、手术方式、手术材料的改进和控制感染等措施的进步，剖宫产指数不断增加。择期剖宫产是指尚未临产，可以选择日期的剖宫产，择期剖宫产能有效降低孕妇精神压力[4]。但由于剖宫产较顺产所需住院时间更长、医疗物资消耗更多，且患者在围术期易引发并发症，因此提高医疗资源利用率，重视围术期护理至关重要[5]。快速康复(enhanced recovery after surgery, ERAS)策略是指采取一系列有循证医学证据的围术期护理优化措施，旨在减少患者心理生理应激反应，达到早期康复的目的[6]。有研究表明，ERAS应用于剖宫产围术期护理具有显著效果，值得临床推广[7]。本研究旨在探究ERAS在择期剖宫产围手术期的应用效果，以期为规范提供价值性参考，报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年8月本院收治的择期剖宫产患者220例为研究对象，按照随机数字表分为两组，每组110例。两组一般资料相比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 两组一般资料比较
Table 1 General information of patients between two groups
组别年龄(岁)体重指数孕周(周)孕次(次)产次(次)术中出血(mL)手术时间(min)术中输液量(mL)研究组32.54±10.1827.26±2.8838.49±1.562.65±1.201.90±0.58219.54±46.6761.16±10.68986.36±154.87对照组32.39±5.1627.55±3.7438.63±0.872.70±1.401.76±0.58232.72±108.6658.50±12.10990.45±157.89t值0.1380.6440.8220.2841.7901.1691.7290.194P值0.8900.5200.4120.7760.0750.2440.0850.846
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①经我院行择期剖宫产患者；②无凝血功能障碍患者；③患者可正常沟通，听力与理解能力正常；④ 孕周≥37周足月妊娠产妇，胎儿存活或有择期剖宫产指征，如疤痕子宫、双胎、臀位等。排除标准：①严重心、肾功能障碍者；②严重妊娠合并症和并发症者；③临床资料不完整患者。本研究获得医院医学伦理委员会批准。
1.3 方法 对照组采用传统康复模式：常规术前禁食8 h、禁饮4 h；术中常规补充生理量，术后常规补液3～4 d，术后肠胃功能恢复后适量进食清流质食物、肛门首次排气后进食半流质食物，术后24 h后拔除尿管。术中麻醉多用腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉、腰麻。阿片类药物使用：舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)和芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)；术中止吐药物使用昂丹司琼(江苏奥赛康药业股份有限公司，国药准字H20060195)、格拉司琼(国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20041206)、托烷司琼(瑞阳制药有限公司，国药准字H20060460)；术后镇痛采用静脉用自控阵痛(泵)、硬膜外自控镇痛。
研究组通过ERAS理念采用一系列优化处理措施。①术前宣教：术前1 d进入病房谈话，告知ERAS所需步骤、处理流程、预期目的；进行健康教育，告知术前准备，麻醉方式及康复要求，进行心理疏导，保持良好心态接受治疗，减少不良应激，增加信心。②术前饮食：术前6 h禁食固体食物，术前2 h禁食清流质食物，肠胃功能正常患者术前2 h饮用适量清饮料不超过300 mL。③术中保暖：使用预保暖、保温毯进行术中保暖准备。④术中麻醉：麻醉方式采用腰麻、腰硬联合麻醉、硬外麻或者椎管内麻复合静脉全麻，尽量少用阿片类镇痛药，防止麻醉过深。术中伤口可使用局麻药物，罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司 国药准字H20103636 )。术中止吐药物使用昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼。⑤术中补液：控制术中补液量。⑥术后镇痛：术后48 h内持续给药镇痛，可采用多模式镇痛，非甾体抗炎药镇痛、硬膜外镇痛、静脉患者自控镇痛泵、肌肉注射双氯芬酸钠/盐酸利多卡因等。⑦术后补液：减少术后补液时间，输至术后1～2 d，围术期应用抗生素预防感染。⑧术后6 h拔除尿管，进行被动锻炼，术后6 h下床可进行早期活动，锻炼期间可请患者家属协助进行锻炼。⑨术后饮食：术后咀嚼口香糖，术后2 h饮用碳水化合物清饮料或者12.5%碳水化合物饮料不超过200 mL，根据患者肠胃耐受量增减进食次数和进食量，术后肛门排气后开始进食半流质食物，少量多餐，术后24 h普食。
1.4 观察指标 按数字分级法进行疼痛程度评估：记录患者手术当天、术后1 d、2 d的疼痛情况，其中为0表示无痛；4表示平卧间隙疼，开始影响生活，10表示疼痛程度最高。一般认为，轻度疼痛为1～3；中度疼痛为4～6；重度疼痛为7～10。
首次排气时间、排尿时间评判标准：医护人员于患者术毕回到病房后2 h开始询问患者排气情况，1次/h。术后6 h拔尿后询问排尿时间。告知患者、家属及陪护人员，关注排气/排尿情况，记录首次排气/尿时间点，及时告知医护人员，医护人员记录好时间及相应情况，术毕至此时的间隔时间为首次排气/尿时间[8]。
术后并发症与术后住院时间：并发症包括产后出血，腹胀、肠梗阻、尿潴留、产褥感染等，术后住院时间以手术结束后至办理出院当天为止。
经文献查阅，医院制定满意程度问卷，让患者或家属在办理出院时对整个住院期间的满意情况进行评判，分共有很满意、满意、一般、不满意、很不满意5个级别。
1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；计量资料比较采用独立样本t检验、重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组术后后不同时点疼痛程度比较 两组术后2 d疼痛程度较术后1 d均有所缓解，时点间差异有统计学意义(P<0.05)，组间和组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.2 两组排尿时间及肠胃功恢复情况比较 研究组在排尿时间、肛门首次排气时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
2.3 两组术后并发症、术后住院时间情况比较 研究组在术后并发症、术后住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
2.4 两组满意度比较 研究组满意度上优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。
表2 两组不同时点疼痛程度比较
Table 2 Comparison of pain at different time points between two groups
组别 术后1 d术后2 d研究组 2.11±0.461.63±0.22对照组 2.06±0.951.68±0.31组间 F值=1.046 P值=0.897时点间 F值=96.701 P值<0.001组间·时点间F值=1.035 P值=0.310
表3 两组排尿时间及肠胃功能恢复情况比较
Table 3 Comparison of urination time and gastrointestinal function recovery between two groups
组别排尿时间肛门首次排气时间研究组8.17±1.9431.35±18.50对照组31.83±9.8543.21±15.73t值24.5455.120P值<0.001<0.001
表4 两组术后并发症、术后住院时间情况比较
Table 4 Comparison of postoperative complications and length of hospital stay between two groups
组别术后并发症(例数,%)术后住院时间(d)研究组6(5.40)4.69±1.00对照组16(14.54)4.24±1.15χ2/t值5.0503.049P值0.0210.003
表5 两组满意度比较
Table 5 Comparison of satisfaction between two groups (n=110，例数，%)
组别很满意满意一般不满意很不满意研究组66(60.00)31(28.18)9(8.18)2(1.82)2(1.82)对照组22(20.00)59(53.64)24(21.82)3(2.73)2(1.82)Z值6.027P值<0.001
3 讨 论
ERAS是指运用多种护理模式对患者进行干预，减低手术应激，缓解疼痛，预防术后并发症[9]。其模式表现有多种，①多种镇痛方式；②术前：健康宣传，饮食调控；预防性使用抗菌素，不常规胃管；③术中预防低温，限制液体输入，不置引流管；④术后早期尿管拔除，早期下床活动，进食把控。其目的在于减少围术期刺激，降低应激反应，加快康复，缩短住院时间，减少住院费用。有研究表明，对择期剖宫产患者进行术前术后干预护理，能增加患者安全感，减轻焦虑，促进术中体征平稳，降低风险[10]。
本研究结果显示，两组术后2 d疼痛程度较术后1 d均有所缓解，时点间差异有统计学意义(P<0.05)，组间和组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)，与Teigen[11]研究相符。研究组在排尿时间、肛门首次排气时间少于对照组，提示ERAS组术后肠胃功能恢复更快；研究组在术后并发症、术后住院时间少于对照组，提示ERAS组术后并发症更少，恢复速度更快。分析传统择期剖宫产术后恢复慢原因有以下几点：①产妇抵抗力低，易并发感染及其他并发症状；②术后卧床时间过长，使肠胃蠕动变慢，导致肠内微生物繁衍，引发胀气和静脉血栓等并发症；③伤口疼痛阻碍患者进行早期活动，ERAS组对患者进行干预，合理镇痛并鼓励患者进行早期活动，有利于促进肠道蠕动，加快恢复速度；④ERAS组对患者进行心理干预，缓解患者紧张心情，减少术后并发症，且早期拔出尿管、术中保温补液措施使术中感染风险降低[12-13]。既往研究提出，术后长期卧床易导致肌肉强度变弱，且下肢静脉回流速度减慢，易加重静脉血栓形成[14]，本研究与其观点一致。研究组很满意与满意多于对照组，提示ERAS组患者满意度更高，可能由于ERAS组术后并发症少，康复速度快，且术前宣教使患者对整体流程有所了解，增加患者信心，减少术前应激情绪[15]。有研究表明，ERAS理念运用于剖宫产能有效缓解患者的心理焦虑与身体不适，术后鼓励患者早期下床活动，能避免下肢血栓发生，缩短康复时间，本研究与其结论一致[16]。
综上所述，ERAS运用于择期剖宫产围手术期能促进肠胃功能恢复，减少术后并发症，加速术后恢复，提高患者满意程度，值得临床推广。
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