髋关节置换术是病变关节经人工假体取代的一种疗法，可有效重建患髋关节功能，提高受术者生活质量[1]。但该手术具有创伤性，术中会对患者造成较为严重的创伤，从而容易出现多种手术应激反应。麻醉方式是髋关节置换术顺利进行的重要环节，多项临床研究显示，不同麻醉方式对髋关节置换术患者血流动力学指标、应激反应均能产生不同程度影响，所以选取合适的手术麻醉方式有利于保证手术顺利进行及患者术后恢复[2]。传统髋关节置换术常采用全凭静脉全身麻醉，但单纯全凭静脉全身麻醉不能满足临床所有需求，有研究发现单纯全凭静脉全身麻醉具有术中应激反应明显、血流动力学指标波动大、术后苏醒欠佳等不足，从而加大了手术的难度[3]。故此，髋关节置换术麻醉方法的选择是目前临床骨科研究的焦点之一。近期腰椎旁神经阻滞广泛应用于临床骨科手术麻醉，有研究显示，椎旁注射麻醉药物可阻滞神经冲动传导，达到良好麻醉效果，且应用安全性良好[4]。基于此，本研究旨在观察腰椎旁神经阻滞联合全凭静脉全身麻醉对髋关节置换术患者血流动力学、手术应激反应、术后苏醒的影响。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选取2018年1月—2019年8月河北省石家庄市人民医院收治的行髋关节置换术患者115例。根据手术麻醉方法不同分为观察组60例和对照组55例。2组性别、年龄、体重指数(body mass index，BMI)、美国麻醉协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级、发病部位、手术疾病差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
本研究经医院伦理委员会审批同意。
表1 2组一般资料比较
Table 1 Comparison of general data between two groups
组别例数性别(例数,%)男性女性年龄(x-±s,岁)BMI(x-±s)ASA分级(例数,%)Ⅰ级Ⅱ级发病部位(例数,%)左侧右侧手术疾病(例数,%)股骨颈骨折股骨头缺血性坏死观察组60362443.75±12.0725.75±6.1228(46.67)32(53.33)26(43.33)34(56.67)11(18.33)49(81.67)对照组55302542.14±11.2124.89±7.6225(45.45)30(54.55)24(43.64)31(56.36)9(16.36)46(83.64)χ2/t值0.3490.7390.6640.0170.0010.077P值0.5550.4610.5080.8960.9750.781
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①具有全髋关节置换术治疗适应证[5]；②初次单侧手术；③年龄28～68岁、性别不限；④无精神疾病史、无沟通交流障碍；⑤患者及家属签署知情同意书；⑥临床资料完整。排除标准：①治疗前1个月有糖皮质激素、抗生素治疗史；②有严重心、肝、肾疾病；③有精神疾病史；④合并髋关节感染或结核；⑤对本研究使用的麻醉药物过敏；⑥临床资料欠缺。
1.3 麻醉方法 观察组采用腰椎旁神经阻滞联合全凭静脉全身麻醉。术前给予地西泮10 mg口服、阿托品0.5 mg肌肉注射，入手术室后开放静脉通道、常规消毒铺巾，监测各项生命体征并维持平稳。先行腰椎旁神经阻滞，患者取屈膝侧卧、患肢向上，在超声引导下以腰椎第2、3棘突上缘旁约3 cm处为穿刺点选取22号穿刺针垂直刺入，略向对侧推进至触及横突、回抽无血、脑脊液后，注入0.5%罗哌卡因(齐鲁制药有限公司生产，国药准字H20052690)10 mL+1%利多卡因(中国大冢制药有限公司生产，国药准字H20065388)10 mL，完毕后开始全凭静脉全身麻醉，麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20143222)0.07 mg/kg+依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H32022992)0.2～0.3 mg/kg+芬太尼(国药集团工业有限公司生产，国药准字H20123297)5～6 μg/kg+维库溴铵(南京新百药业有限公司生产，国药准字H20067267)0.15 mg/kg，气管插管机械通气，维持呼气末二氧化碳分压在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术中泵注瑞芬太尼、丙泊酚维持麻醉，术毕前30 min停用维库溴铵，术毕前5 min停用瑞芬太尼、丙泊酚，术后转康复病房观察30 min至患者苏醒。对照组仅给予全凭静脉全身麻醉，方法同观察组。
1.4 观察指标 ①比较2组血流动力学指标，于麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、麻醉后30 min(T2)、术毕(T3)时比较2组平均动脉压、心率。②比较2组应激反应指标，于T0、T1、T2、T3时抽取上臂静脉血4 mL置入无菌试管中，分离血清(3 000 r/min，10 min)后采用高效液相色谱法检测去甲肾上腺素和肾上腺素水平，试剂盒购自通蔚试剂(上海)有限公司。③比较2组苏醒时间及清醒镇静效果：采用警觉/镇静评分评估术后唤醒期间清醒镇静效果，评价标准，5分：正常语调呼唤反应迅速；4分：正常语调呼唤反应迟缓；3分：对正常语调呼唤无反应，需大声或反复呼唤才能有反应；2分：对声音呼唤无反应，轻度摇晃肩部才能有反应；1分：声音呼唤及轻度摇晃肩部均无反应；0分：对挤捏斜方肌等刺激均无反应[6]。④比较2组手术期间不良反应发生情况,包括血压升高、呛咳、心动过速、躁动等。
1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验和重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组血流动力学指标比较 观察组平均动脉压、心率变化不明显，对照组平均动脉压、心率均呈先升高后降低趋势，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.2 2组应激反应指标比较 2组去甲肾上腺素、肾上腺素水平均呈升高趋势，观察组去甲肾上腺素、肾上腺素水平变化幅度小于对照组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表2 2组血流动力学指标比较 Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between two groups
组别 例数平均动脉压(mmHg)T0T1T2T3心率(次/min)T0T1T2T3观察组 60102.54±6.25104.28±6.17107.48±6.29105.41±6.8786.27±5.2489.24±5.2591.42±5.9888.32±5.89对照组 55102.28±6.26112.24±6.27119.38±6.57113.27±6.1885.68±5.4293.42±5.7799.86±6.4193.83±5.18组间 F值=29.256 P值<0.001F值=18.665 P值<0.001时点间 F值=80.428 P值<0.001F值=72.568 P值<0.001组间·时点间F值=40.223 P值<0.001F值=21.563 P值<0.001
表3 2组应激反应指标比较 Table 3 Comparison of perioperative stress response indexes between two groups
组别 例数去甲肾上腺素T0T1T2T3肾上腺素T0T1T2T3观察组 60236.4±28.6271.3±34.2276.2±33.9286.7±38.348.6±7.161.4±7.062.3±6.466.3±5.8对照组 55235.9±30.1308.5±42.2361.2±42.8401.7±45.548.2±6.579.6±8.576.3±8.180.4±7.6组间 F值=31.225 P值<0.001F值=12.997 P值<0.001时点间 F值=40.462 P值<0.001F值=78.062 P值<0.001组间·时点间F值=22.450 P值<0.001F值=17.571 P值<0.001
2.3 2组苏醒时间及清醒镇静效果比较 观察组苏醒时间明显短于对照组，术后唤醒时警觉/镇静评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。
表4 2组苏醒时间及清醒镇静效果比较
Table 4 Comparison of awakening time and conscious sedation effect between two groups
组别例数苏醒时间(min)警觉/镇静评分(分)观察组6025.83±1.542.2±0.5对照组5541.81±3.493.6±0.6t值32.21913.634P值<0.001<0.001
2.4 2组不良反应发生率比较 2组手术期间总不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。
表5 2组手术期间不良反应发生率比较 Table 5 Comparison of adverse reactions during operation between two groups (例数，%)
组别例数血压升高呛咳心动过速躁动总发生观察组602(3.33)3(5.00)3(5.00)2(3.33)10(16.67)对照组551(1.82)2(3.64)2(3.64)1(1.82)6(10.91)χ2值0.794P值0.373
3 讨 论
髋关节置换术是股骨颈骨折、骨性关节炎、股骨头坏死等关节疾病常采用外科治疗方法，可有效缓解患髋关节疼痛、矫正患髋畸形、恢复和(或)改善患髋正常功能。但该手术操作过程复杂，术中会对患者造成一定程度创伤，从而引起一系列应激反应[7]。陈立成等[8]研究指出，机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感-肾上腺髓质系统会因手术创伤变得紊乱，导致血管内皮损伤、血流速度变缓，从而引发手术应激反应，影响术后恢复。所以选取合适的手术麻醉方式有利于保证手术的顺利进行及术后恢复。
目前，由于髋关节置换术创伤性较大，单纯全凭静脉全身麻醉不能满足目前临床麻醉需求。Kapila等[9]研究发现，单纯全凭静脉全身麻醉术中应激反应明显，血流动力学波动较大，患者术后苏醒欠佳等，因而增加了手术难度。近来腰椎旁神经阻滞广泛应用于骨科手术麻醉。有研究以腰椎旁第2、3棘突上缘约3 cm处为穿刺点穿刺并注入麻醉药物，神经冲动传导被有效抑制从而达到镇痛镇静的目的[10]。相关研究显示，腰椎旁神经阻滞联合全凭静脉全身麻醉可有效阻断神经刺激传入而发挥镇痛镇静作用，有利于手术顺利完成及患者术后康复[11]。故此本研究旨在观察腰椎旁神经阻滞联合全凭静脉全身麻醉对髋关节置换术患者血流动力学、手术应激反应、术后苏醒的影响。
本研究结果显示，观察组平均动脉压、心率变化不明显；对照组平均动脉压、心率呈先升高后降低趋势，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。提示，因腰椎旁神经阻滞使得股骨周围神经冲动传导阻滞达到麻醉作用，再给予全凭静脉全身麻醉可增强麻醉效果，进而能利于患者手术期间血流动力学指标的稳定，与Bustos等[12]的研究结果一致。
本研究结果显示，2组去甲肾上腺素、肾上腺素水平均呈升高趋势，观察组变化幅度小于对照组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。与Fujihara等[13]的研究结果基本相同。表明腰椎旁神经阻滞联合全凭静脉全身麻醉可有效缓解髋关节置换术患者手术应激反应，这可能是因腰椎旁麻醉能有效阻断神经兴奋与传导，使得肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌生长激素、抗利尿激素、胰高血糖素受到抑制，从而抑制交感-肾上腺髓质系统分泌儿茶酚胺，降低手术应激反应程度。
本研结果显示，观察组苏醒时间明显短于对照组，术后唤醒时警觉/镇静评分低于对照组；2组手术期间总不良反应发生率差异无统计学意义。与周晓雪等[14]、段君生[15]研究结果基本相同。提示腰椎旁神经阻滞联合全凭静脉全身麻醉用于髋关节置换术中麻醉，患者术后苏醒快，苏醒质量较好，并未增加手术期间不良反应发生。但本研究仍存有不足之处，如样本量较少不足以代表所有病患情况、腰椎旁神经阻滞联合全凭静脉全身麻醉对髋关节置换术患者血流动力学指标、应激反应影响的具体作用机制等，还有待今后大样本量进一步研究。
综上所述，相较于单纯全凭静脉全身麻醉，腰椎旁神经阻滞联合全凭静脉全身麻醉用于髋关节置换术可有效防止血流动力学指标波动，减轻手术应激反应程度，术后苏醒快，术后苏醒质量佳，且未增加手术期间不良反应发生率，值得临床推广应用。
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