脑卒中具有发病率高、病死率高、致残率高和复发率高的特点，已成为我国成年人致残、致死的首位病因[1]。其中缺血性脑卒中的发病率约占脑卒中总数的60%～70%，症状性颈动脉狭窄是其重要病因[2]。颈动脉支架置入术(carotid artery stenting，CAS)是目前治疗颈动脉狭窄的重要手段，其有效性及安全性已得到临床普遍认可[3]。脑高灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)是指原本狭窄或者闭塞的血管血流改善后，脑血流量发生变化，超出脑组织代谢所需要的量，从而引起的一系列临床症状群，是CAS术后的一种严重并发症[4]。CT灌注成像(CT perfusion，CTP)能提供脑血流灌注评价参数，是CAS术前重要的脑血流评估手段[5]。本文将重点探讨术前CTP评价参数半定量分析与CAS术后CHS的关系。现报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 回顾性连续调查2017年6月—2018年6月在首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心住院的行CAS治疗的症状性颈动脉重度狭窄患者210例，男性182例，女性28例，年龄36～80岁，平均(63±9)岁，术前诊断为脑梗死113例(53.8%)、短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)97例(46.2%)。
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①年龄18～80岁；②有动脉粥样硬化相关高危因素；③术前确诊为短暂性脑缺血发作或脑梗死，且发病时间>2周；④为单侧症状性颈动脉重度狭窄；⑤术前接受头部CTP检查；⑥置入支架在颈内动脉窦部；⑦术后造影证实残余狭窄率<30%。排除标准：①CT/MRI提示有术侧脑梗死出血转化；②同时行后循环血管支架治疗；③置入支架部位非颈内动脉窦部；④病史资料以及数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)资料不完整；⑤器官功能不全、肿瘤、出血倾向、对抗血小板药物过敏者。
1.3 CHS诊断标准 当前CHS缺乏统一的诊断标准，Galyfos等[6]提出的诊断标准在临床上应用较广泛，诊断要点如下：①血流动力学检测发现同侧大脑中动脉血流速度异常升高，较术前水平增加超过100%；②血压急剧升高，可达到恶性高血压水平[收缩压>200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压>100 mmHg]；③头痛，往往发生在手术同侧；④局部癫痫发作、局限性神经功能缺失、影像学检查发现颅内水肿和/或颅内出血。符合①以及②～④中的任意一条,即可临床诊断CHS。
1.4 术前CTP评价参数提取 利用灌注软件选取患者术前CTP评价参数：达峰时间(time to peak，TTP)、平均通过时间(mean transit time，MTT)、脑血流量(cerebral blood flow，CBF)、脑血容量(cerebral blood volume，CBV)。最终评价参数采用半定量分析，选取其相对灌注值，即对侧比值法，计算方法如下[7]：相对达峰时间(relative time to peak，rTTP)=TTP(患侧)/TTP(健侧参考区)，相对平均通过时间(relative mean transit time，rMTT)=MTT(患侧)/MTT(健侧参考区)，相对脑血流量(relative cerebral blood flow，rCBF)=CBF(患侧)/CBF(健侧参考区)，相对脑血容量(relative cerebral blood volume，rCBV)=CBV(患侧)/CBV(健侧参考区)。
1.5 研究方法 根据是否发生CHS分为研究组(CHS组)和对照组(非CHS组)，2组患者术前一般资料情况比较，差异无统计学意义(P>0.01)，具有可比性，见表1。
表1 2组患者术前一般资料情况比较 (例数，%)
组别例数男性年龄≥60岁 糖尿病高血压病冠心病高脂血症 TIA脑梗死CHS组 7 6(85.7) 6(85.7)3(42.9) 6(85.7)2(28.6) 2(28.6)4(57.1) 3(42.9)非CHS组203176(86.7)173(85.2)52(29.1)148(72.9)59(29.1)118(58.1)93(45.8)110(54.2)χ2值0.2400.2560.3400.1020.1561.3580.0420.042P值0.6540.6130.5600.7500.6930.2440.8370.837
1.6 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件分析数据。计量资料数据比较采用t检验。 计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
7例(3.3%)患者CAS术后发生了CHS，男性6例，女性1例，平均年龄(64.0±6.7)岁，首发症状为头痛7例(100%)，脑出血2例(28.6%)，偏瘫1例(14.3%)，高血压4例(57.1%)。CHS组患者的术前rTTP显著高于非CHS组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。提示术前rTTP延长的患者CAS术后CHS的发生相关。
表2 CHS组与非CHS组患者术前脑CTP评价参数半定量分析的比较
组别 例数 rMTT rTTPrCBFrCBVCHS组 7 1.10±0.111.30±0.151.07±0.031.16±0.10非CHS组2031.12±0.111.15±0.101.01±0.081.03±0.04t值 0.254 4.461 1.7231.676P值0.800<0.001 0.0900.100
3 讨 论
1981年，Sundt等首次提出了CHS的概念。Galyfos等[6]指出，CAS术后CHS的发生率波动在2.2%左右。Gonz
lez等[8]前瞻性分析了757例CAS术后CHS，22例(2.9%)发生了CHS。本研究中CAS术后CHS的发生率为3.3%，略高于文献报道。目前尚无针对CAS术后CHS发生率的大样本研究数据，有待于更多的临床研究予以进一步阐明。
CHS的具体发病机制还不是十分清楚，考虑与脑血管自动调节功能受损及 颈动脉压力感受器功能受损有关。CHS患者的脑血流速度明显高于未发生CHS的患者[9]。单光子发射计算机断层成像术(single-photon emission computed tomography，SPECT)检查发现，CHS患者局部脑灌注明显增高，并超过对侧半球，而供血区脑组织的高灌注与颅内出血风险存在相关性[10-12]。陆培琴等[13]报道，支架压迫颈动脉窦会导致迷走神经反射，进而引起血压下降和心动过缓，当血压恢复后又可反弹性引起血管扩张，从而诱发CHS的发生。
CHS的发病危险因素比较复杂，还没有形成统一共识。包括女性、高龄(>75岁)、高血压病、糖尿病、近期卒中史(3周内)、重度狭窄伴同侧侧支循环不佳等[14]。有研究指出，CHS有无高血压均可发生[15]。李颜等[16]就曾报道了3例CAS术后患者均在血压控制良好的情况下出现了CHS。Wang等[17]发现术前糖尿病和颈动脉压力梯度>60 mmHg是CAS术后发生CHS的独立危险因素。本研究中，CHS组患者术前有6例(85.7%)合并高血压病、3例(42.9%)合并糖尿病，但与非CHS组比较，差异无统计学意义，不除外与样本量小有关。同时本研究未对同侧侧支循环状况进行评估，也是本研究的不足之处。
CHS的临床表现多样，通常包括术侧严重的头痛、癫痫发作、局灶性神经功能缺失、视觉障碍、甚至颅内出血等，但蛛网膜下腔出血、眼底出血及认知功能障碍极少见。本研究中CHS组患者首发症状为头痛7例(100%)，脑出血2例(28.6%)，偏瘫1例(14.3%)。Hussain等[18]认为CAS术后90 d内颅内出血发生率为0.85%。本研究中脑出血的发生率为28.6%，明显高于文献报道，考虑与纳入患者均为颈动脉重度狭窄相关，既往研究提示重度狭窄为CHS的发生危险因素。
CTP能真实反映毛细血管水平组织的血流灌注信息，可对脑血流动力学进行量化研究[19]。其中，rMTT延长说明脑灌注储备能力受损和灌注压下降，rTTP延长提示侧支循环差、脑组织缺血，rCBF下降反映脑组织的缺血程度重，rCBV下降提示脑循环代偿能力差[20]。Hong等[21]研究发现，CAS术后CHS患者多有术前rTTP延长。本研究中，两组患者术前CTP评价参数(半定量分析)比较，CHS组患者的术前rTTP显著高于非CHS组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，与既往文献报道相符，提示术前rTTP延长与CAS术后CHS的发生相关。许保磊等[22]研究发现，若术前rCBF与rCBV均降低,并伴有rMTT延长,CHS发生的机率也就会增加。本研究未得出类似结论，考虑与样本量小、术前评估因素相对不足有关，期待更大样本量的随机对照试验研究。
CAS术后CHS的发生与多因素有关[23]。本研究提示术前rTTP延长与CAS术后CHS的发生相关。但由于本研究为单中心研究，样本量少，评估因素相对不足，有一定的局限性，期待多中心、大样本的进一步研究。
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