烧伤整形科患者大多需行植皮手术修复皮肤软组织缺损，其中中厚皮片移植是常用方法。植皮区创面愈合后供皮区创面处理不当等问题的发生，导致创面延迟愈合甚至不愈合形成新创面，给患者带来痛苦及经济负担，严重影响其生活质量，现已成为医务人员共同关注的问题。传统修复供皮区创面的方法为凡士林纱布覆盖后包扎疗法，虽治疗费用较低，但存在换药疼痛明显、舒适度差、伤口延迟愈合、瘢痕明显等不足。近年来随着湿性愈合理论[1-2]的提出及生长因子、新型功能敷料[3]的研发，“理想敷料”[4]的概念成为修复创面的最佳选择。新型功能敷料类目繁多，目前文献报道用于供皮区创面的新型敷料以藻酸盐敷料、泡沫敷料、水胶体敷料、银离子敷料以及脂质水胶体敷料等为主，该类敷料有止血、保湿、缩短创面愈合时间及减少换药疼痛等特点被广泛应用于临床。本研究通过在传统治疗方式的基础上，利用重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte macrophage colony stimulating factor，rhGM-CSF)凝胶的多重活性[5]，联合藻酸盐敷料、脂质水胶体敷料的特性[6-7]，将其分时段序贯用于修复中厚皮供皮区创面，并进行对照评价其临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年6月—2019年9月在四川省达州市中心医院烧伤整形科接受中厚皮片移植修复皮肤软组织缺损患者78例，年龄14～62岁，将患者随机分成试验组和对照组，每组39例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
表1 2组基本信息比较
Table 1 Comparison in basic information
between two groups (n=39)
组别男性(例数,%)年龄(x-±s,岁)试验组20(51.3)41.03±14.59对照组22(56.4)40.44±13.13χ2/t值0.2060.188P值0.6500.852
本研究获得我院伦理委员会批准[审批件(2017)伦审第(18)号]，所有患者均告知治疗方案并取得同意。
1.2 方法
1.2.1 纳入标准及排除标准 纳入标准：患者供皮区均为取中厚皮后创面，年龄14～62岁。排除标准：①明确有精神性疾病患者、慢性病患者；②因基础疾病需口服免疫抑制类药物或糖皮质类固醇类药物的患者；③患严重肝心肺肾脏疾病及血液系统疾病的患者；④孕哺乳期女性患者。
1.2.2 治疗方法 2组患者均于麻醉成功后采用电动取皮刀(ZIMMER,美国)推取中厚皮片，皮片厚度为(0.45±0.05) mm。试验组取皮创面用rhGM-CSF凝胶(批准文号：国药准字S20080003，长春金赛药业有限责任公司)均匀涂于创面后藻酸盐敷料(浙江医鼎医用敷料有限公司)及凡士林油纱、无菌敷料加压包扎，术后第2天拆开敷料用生理盐水湿透藻酸盐敷料，无痛去除敷料后擦干创面，再次均匀涂抹rhGM-CSF凝胶于创面上，接着覆盖脂质水胶体敷料(法国优格医疗用品公司)及凡士林油纱、无菌敷料再次适当压力加压包扎处理，放置功能敷料时均超过创缘2 cm。对照组取皮创面予凡士林油纱覆盖，术后第2天小心揭除无菌敷料保留内层油纱行半暴露治疗，并间断用碘伏清洗、换药，直至油纱自然脱落，创面愈合。
1.3 观察指标及评估标准 ①创面感染情况：创面出现分泌物留取细菌培养，有细菌为阳性反之阴性，创面边缘出现红肿痛的炎症反应记录为阳性，反之阴性。分别记录两组患者的感染例数。②换药疼痛评分：对换药时患者疼痛采用目测疼痛程度评分并分级。0分为无痛，评估为0级；1～3分为轻度疼痛但能忍受，评估为Ⅰ级；4～6分为中度疼痛并影响睡眠，镇痛后可忍受，评估为Ⅱ级；7～10分为重度疼痛，镇痛都难以忍受，评估为Ⅲ级。③创面换药次数及患者舒适度：记录每例患者创面完全愈合后的换药次数，通过患者家属的护理工作量和患者肢体活动时的舒服程度来评估患者的舒适度。④创面愈合时间：记录创面干燥并完全上皮化后的时间。⑤创面愈合效果：观察随访术后半年后供皮区的瘢痕增生程度及色素沉着情况。
1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件处理数据。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验；非正态分布的采用Mann-Whitney 非参数检验比较；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组患者创面愈合时间、换药次数的比较 与对照组比较，试验组愈合时间短，换药次数少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组愈合时间和换药次数比较
Table 2 Comparison of the difference in the healing time
and the number of dressing changes between two groups
组别愈合时间(d)换药次数(次)试验组9.72±1.411.79±0.57对照组16.18±1.053.26±0.79t值22.9489.424P值<0.001<0.001
2.2 2组患者在换药疼痛评分的比较 与对照组比较，试验组换药疼痛分级低，疼痛轻，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组换药疼痛分级比较
Table 3 Comparison of the difference in the pain grading
of dressing change between two groups (n=39，M(QR)]
组别换药疼痛分级试验组0.00(0.00)对照组2.00(1.00)Z值6.105P值<0.001
2.3 2组患者在舒适度、护理难度、创面愈合质量及创面感染情况的比较 与对照组比较，试验组在住院期间创面的舒适度好，护理难度容易，创面愈合质量满意度高，创面感染率低。差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 2组各指标比较
Table 4 Comparison of the difference in various indicators between two groups (n=39，例数，%)
组别舒适度不好好护理难度难易创面愈合质量不满意满意创面是否感染否是试验组0(0.0)39(100.0)0(0.0)39(100.0)12(30.8)27(69.2)39(100.0)0(0.0)对照组33(84.6)6(15.4)33(84.6)6(15.4)33(84.6)6(15.4)33(84.6)6(15.4)χ2值57.20057.20023.1646.500P值<0.001<0.001<0.0010.011
2.4 典型病例 ①患者,男,56岁,因左小腿热力烫伤后伤口不愈合1 月余入院，既往无特殊病史，入院查体见左小腿后外侧肉芽创面,无感染。入院后给予6 d术前准备后行创面扩创、自体中厚皮片移植术治疗,取右大腿中厚皮片,取皮厚度0.45 mm。供皮区纳入试验组。术后8 d 创面完全上皮化愈合,术后随访6个月,供皮区瘢痕不明显，见图 1～3。②患者，男，60岁，因机器皮带挫伤左上臂伤口不愈合半月入院，既往史无特殊病史，入院后见左上臂皮肤软组织坏死、缺损，经积极清创换药、术前准备10 d至创面肉芽组织新鲜后行创面扩创、自体中厚皮片移植术修复创面，取左大腿中厚皮片，取皮厚度0.45 mm。供皮区创面分成两部分，内侧用试验组方法，9 d创面愈合，外侧用对照组方法形成自身对照，创面20 d愈合，见图4～6。
图1 术后第3天第1次换药
Figure 1 The first dressing change on the third day after surgery
图2 术后第8天创面愈合
Figure 2 Wound healing on the eighth day after surgery
图3 术后半年随访瘢痕不明显
Figure 3 The scar was not obvious at six-month follow-up after operation
图4 左大腿取皮即刻
Figure 4 Immediate removal of the skin of the left thigh
图5 分别用两种方法分区治疗
Figure 5 Two methods used for partition the treatment
图6 内侧创面术后9 d愈合，外侧凡士林纱布未脱离，术后20 d纱布脱离，创面愈合。
Figure 6 The medial wound healed at 9 days after operation, the Vaseline gauze on the lateral side was not detached, which was detached at 20 d after operation, and the wound healed
3 讨 论
在临床中，修复皮肤和软组织缺损常见于骨科及烧伤整形科，其中中厚皮片移植实用范围广，其供皮区创面深达真皮层[8-10]，修复主要靠真皮层中残存的毛囊、汗腺等皮肤附件增殖形成新生皮岛，皮岛再逐渐融合并上皮化。供皮区创面与外伤创面不同，是以医生为修复原发创面造成的一种新鲜的无菌创面，若处置不当将导致创面感染、延迟愈合甚至不愈合，严重影响患者生活质量及满意度[10-12]。传统的包扎疗法感染率高，创面愈合时间长、换药次数频繁、换药疼痛明显、舒适度较差，故本研究治疗方案弥补了以上缺点，疗效较理想。
创面修复的病理生理过程主要包括止血期、炎症反应期、细胞移行增殖结缔组织形成期、组织重塑期，各个时期相互交叉、重叠，并含多种细胞及其释放的生长因子、递质和细胞外基质成分参与，构成有序且复杂的生物学过程[13-14]。将rhGM-CSF凝胶用于创面修复，能促发该生物学过程的级联反应，引发瀑布效应，在上述各个阶段均起作用从而加速创面愈合。有研究显示rhGM-CSF凝胶促进组织因子产生参与创面凝血[15-16]，趋化产生多种修复细胞、炎症细胞参与创面炎症期的抗感染作用，同时rhGM-CSF凝胶促进巨噬细胞合成并分泌多种因子成分加速创面愈合，缩短修复时间。rhGM-CSF凝胶还直接刺激成纤维细胞、血管内皮细胞、角质形成细胞的增殖、生长，参与其活性的调控加速上皮化，合成大量胶原细胞、细胞外基质参与组织重塑。
术后2 d换药时将藻酸盐敷料更换成脂质水胶体敷料促进创面上皮化进程，湿润的环境大大缩短了创面愈合时间，加上rhGM-CSF凝胶的药理作用，大大消除了患者换药疼痛。本研究全程敷料包扎，减少了患者疼痛及护理负担，提高了患者舒适度，创面色素沉着和瘢痕增生状况得到改善，优于传统方法，本研究同时也设立了部分病例进行自身对照，也能得到同试验组、对照组一样的效果；但病例数不多，待进一步研究扩大病例数量。
综上所述，rhGM-CSF凝胶联合藻酸盐敷料、脂质水胶体敷料两种功能敷料分时段序贯用于修复中厚皮片供皮区创面，具有降低患者换药疼痛、降低创面感染率、减少换药次数、缩短治疗时间、增加术后舒适度并提高创面修复后质量的优点，临床疗效得到了医护人员及患者的认可，值得在基层医院临床推广。
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