经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)在儿童住院患者中常应用于长期高渗药物的输注，血液病、肿瘤化疗、肠外营养及早产儿液路的建立等。PICC置管尖端位置确定十分重要，尖端异位容易引起化学性静脉炎，血栓形成等，若异位入右心系统可导致心律失常，心包填塞等严重并发症[1-3]，美国静脉输液护理学会(intravenous nurses society，INS)2016年版指南推荐成人及儿童安全性最佳的中心血管通路装置尖端位置为上腔静脉和右心房上壁交界处(相当于胸部正位X线片第7～8胸椎上缘)[4]。同时推荐PICC置管后应立即进行X线检查以确定导管尖端是否处于合理位置[5]。但由于不同年龄段儿童的身高体重差异及生长发育不均衡，利用胸椎、肋骨、气管隆突，等骨性参照物间接定位儿童PICC尖端位置的X线检查具有一定局限性[6-7]，Evans等[8]研究显示利用X线检查评估PICC尖端位置并不精确，在儿童中，X线检查同超声心动图检查在确定PICC尖端位置时一致性仅为60%～80%。超声心动图为断层成像，在儿童心血管检查中可真实显示心内结构及邻近大血管情况，有利于对PICC尖端异位入右心系统的位置评估，其价值正逐渐得到临床重视[9]。目前有关超声心动图评估PICC尖端位置的研究中，单独对右心系统异位分析的研究较少。本研究旨在探讨超声心动图在改善儿童PICC导管尖端定位中的价值，同时评估超声心动图对PICC尖端右心系统异位的敏感性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院血液肿瘤科2018年12月—2019年6月间进行PICC置管的住院患儿共96例，其中男性60例、女性36例；右上肢置管59例，左上肢置管37例；患儿年龄1～11岁，平均(4.6±3.3)岁，身高73～163 cm，平均(112.9±26.3) cm，体重8.8～40.0 kg，平均(20.7±9.2) kg。96例患儿中病种分别为：急性淋巴细胞白血病49例(51%)、神经母细胞瘤17例(18%)、急性髓细胞白血病13例(14%)、淋巴瘤7例(7%)、肾母细胞瘤5例(5%)、横纹肌肉瘤2例(2%)、尤文氏肉瘤2例(2%)、生殖细胞瘤1例(1%)。纳入标准：①临床治疗需行PICC置管且符合置管适应证，②具备置管后胸部正位X线检查，站立前期儿童采用卧位检查，站立后期采用站立位检查。③胸部正位X线检查及超声心动图检查间隔满足小于1 h。排除标准：①超声心动图无法于剑突下矢状切面清晰显示上腔静脉下段及右心房。②经下肢静脉行PICC置管。所有患儿监护人均对本研究知情同意。
本研究经医院伦理委员会审批通过。
1.2 方法 采用美国巴德公司生产的常规PICC穿刺包。超声心动图检查使用美国飞利浦公司生产的Philip IE33彩色多普勒超声诊断仪，探头型号为S8-3(频率3～8 MHz)、S5-1(频率1～5 MHz)。胸部正位X线检查使用日本岛津公司生产的X线数字摄片机。置管由我院独立PICC置管室取得PICC置管资质的专科护士依照《国家静脉治疗护理操作技术规范》中PICC置管标准操作规章进行。常规消毒铺巾，采用改良塞丁格法穿刺静脉，穿刺成功后按INS推荐[4]的体外测量法预定长度送入导管，封管并固定导管。置管完成后进行胸部正位X线片，站立前期儿童采用卧位检查，站立期儿童采用站立位检查。观察导管走形及尖端位置，记录检查结果，年龄偏小患儿可由监护人辅助拍摄并嘱患儿平静呼吸。同时进行超声心动图检查，胸部正位X线检查及超声心动图检查间隔小于1 h。进行超声心动图检查时，患儿需安静或监护人安抚下进行，平静呼吸，首先于剑突下矢状切面探查下腔静脉远端及右心房，记录导管尖端位置；若尖端置入右心系统则进行胸骨旁心尖四腔心切面探查，记录导管尖端所处右心系统内位置；若剑突下切面未探及导管尖端，则进行胸骨上窝冠状切面探查，记录导管尖端所处上腔静脉近端内位置；若上述切面均未探及尖端声像，则探查置管所途经血管及可能异位血管(双侧无名静脉、颈内静脉、腋静脉)并记录所异位血管名称及位置。超声心动图检查均由本科室两名中级以上职称超声专业受训医师实施。
1.3 观察指标 胸部正位X线检查判断PICC导管位置，确定导管全程走形及导管尖端与胸椎相对位置。依据INS指南推荐[4]，导管尖端位于第6～8胸椎之间定义为尖端位置正常；导管尖端位于第6胸椎以上水平定义为过浅异位；尖端位于第8胸椎以下水平定义为过深异位；尖端位于上腔静脉以外血管内均定义为置入其他血管异位。依据王静等[10]相关研究，声心动图检查判断PICC导管位置，尖端位于上腔静脉与右心房交界处3 cm以内时定义为导管位置正常；尖端位于上腔静脉与右心房交界处3 cm以外的上腔静脉内定义为过浅异位；尖端位于右心房或右心室定义为过深异位；尖端位于上腔静脉以外血管内均定义为置入其他血管异位。
1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件处理数据。计数资料采用例数及百分率(%)表示，分别进行胸部正位X线与超声心动图对PICC尖端总体异位检出率及不同异位部位异位检出率的比较，2组数据离散程度采用χ2检验进行分析，一致性检验采用Kappa检验进行分析，以临床常规应用的胸部正位X线为PICC尖端定位的“参考标准”，做受试者工作特征曲线(ROC曲线)，计算超声心动图定位法PICC尖端异位入右心系统检出敏感度，并计算曲线下面积。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
96例患儿置入PICC导管，其中胸部正位X线检查示82例尖端位于第6～8胸椎水平，7例异位于第8胸椎下缘以下水平，4例异位于第6胸椎上缘以上水平，2例异位入同侧颈内静脉内，1例异位入对侧头臂静脉；超声心动图检查示66例尖端位于上腔静脉与右心房交界处3 cm以内，22例置入右心系统异位于右心系统，其中异位入右心房17例，异位入右心室5例，3例置入过浅异位于上腔静脉与右心房交界处3 cm以上，1例异位于同侧颈内静脉内，1例异位入对侧头臂静脉内，3例导管尖端未探及。
超声心动图检查对比胸部正位X线检查PICC尖端定位结果离散性检验：超声心动图检查总体异位检出率及置入右心系统异位检出率均高于胸部正位X线检查，差异有统计学意义(P<0.05)；置入过浅及置入其他血管异位检出率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 2种检查方法PICC尖端置入右心系统、置入过浅、
置入其他血管异位检出率及总体异位检出率对比情况
Table 1 Comparison of the detection rate and the overall
detection rate of ectopic tip of PICC bythe two methodsafter
right cardiac catheterization,shallow catheterization and
catheterization into other vessels (n=96，例数，%)
异位类型置入右心系统异位置入过浅异位置入其他血管异位总体异位超声心动图22(22.9)3(3.1)2(2.1)27(28.1)X线 7(7.3)4(4.2)3(3.1)14(14.6)χ2值9.1300.1480.2055.240Kappa值0.160-0.010-0.0100.140P值0.0030.7000.6500.022
超声心动图检查对比胸部正位X线检查PICC尖端定位结果一致性检验：超声心动图检查总体异位检出率及置入右心系统异位检出率与胸部正位X线检具有一定一致性，但一致性程度较低；置入过浅及置入其他血管异位检出率不具有一致性，见表1。说明2种方法在PICC尖端异位显示方面不可互相替代。
超声心动图定位法检出PICC尖端异位入右心系统敏感度：结果显示检出右心系统异位敏感度为0.786，ROC曲线下面积为0.830(P<0.05)，95%置信区间为(0.692～0.968)。说明超声心动图在右心系统异位检出敏感度较高。ROC曲线见图1。
图1 超声心动图异位入右心系统检出能力的ROC曲线图
Figure 1 ROC curve of the ectopic detection in the right heart system by echocardiography
本研究中16例(16.7%)患儿胸部X线显示导管尖端位置正常，而超声心动图检查于剑突下切面发现导管尖端均已异位入右心系统(图2～5)。同时，超声心动图为实时成像，检查中明确尖端异位后可引导调整导管尖端，直至达到理想位置[10]。本研究中超声心动图发现21例PICC尖端异位入右心房或右心室内，通过超声心动图测量导管尖端距离上腔静脉与右心房间交界处距离，提示临床护士需拔管的长度，一次调整到位。
图2 胸部,正位X线检查显示PICC尖端位置平第6胸椎水平(X线诊断标准为尖端位置正常)
Figure 2 Chest X-ray showed that the tip of PICC was located at the level of 6th thoracic vertebrae(the X-ray diagnostic criteria is that the tip position is normal)
图3 超声心动图检查于剑突下矢状切面显示PICC尖端异位于右心房内，白色箭头所指为PICC尖端位置
SVC：上腔静脉，RA：右心房，LIVER：肝脏
Figure 3 Echocardiography showed that the tip of PICC was located in the right atrium on the inferior sagittal section of xiphoid process. The white arrow indicates the position of the tip of PICC
图4 胸部正位X线检查显示PICC尖端位置平第7胸椎水平(X线诊断标准为尖端位置正常)
Figure 4 Chest X-ray showed that the tip of PICC was located at the level of 7th thoracic vertebrae(the X-ray diagnostic criteria is that the tip position is normal)
图5 超声心动图检查于胸前四腔心切面显示PICC尖端异位入右心室内，白色箭头所指为PICC尖端位置
RA：右心房，RV：右心室 LA：左心房 LV：左心室
Figure 5 Echocardiography showed that the tip of PICC was ectopic into the right ventricle on the four-chamber view of the chest.The white arrow indicates the location of the tip of PICC
3 讨 论
近年来，儿童PICC置管完成后推荐的尖端定位方式依然是X线片[11]。X线检查非实时成像，在尖端位置判定中存在滞后性，置管完成后患儿将面临两次以上调整尖端位置的可能。X线多次照射的危害及多次调管带来的感染风险对于生长发育期的儿童，尤其低龄儿及新生儿具有较大影响[12]。超声检查以其无辐射、实时成像、等优点逐渐被临床医生认可并用以辅助甚至替代X线的PICC尖端定位[13]。本研究结果显示，超声心动图对PICC尖端异位显示较X线更敏感，尤其在右心系统异位显示中具有明显优势。
X线在PICC尖端定位中的不足：X线成像因其自身固有特点，为投影叠加图像，不能精确显示心脏及周围大血管的清晰解剖结构，仅依靠PICC导管尖端与胸椎骨、椎体或气管隆突的相对水平位置作为参照来间接定位。既往临床公认的骨性参照标志与上腔静脉右心房交接处的投影关系并非固定对应，尤其对于身高，体重不均衡的生长发育期儿童。因此，单纯使用X线定位PICC导管尖端并不能全部达到理想效果。Venkatesan等[14]研究显示，X线定位PICC导管尖端位置可靠性不理想，准确率为44%～99%；Jain等[15]研究显示，X线检查对儿童PICC尖端异位的敏感度仅为64%，特异度为55%。而Pulickal等[6]研究显示超声心动图在鉴别儿童腔静脉置管尖端异位方面优于X线。
超声心动图在PICC尖端右心系统异位检出中的优势：超声心动图为断层图像，可真实显示心脏及临近大血管的比邻解剖结构，尤其可清晰显示心脏内情况。儿童由于身高及体重较成年人明显偏低，探头距离心脏更近，超声波穿透性好，可以获得成年人不易获得的剑突下矢状切面，该切面可以清晰显示上腔静脉与右心房交界处的解剖结构，部分患儿嘱右侧卧位时，胸骨右缘矢状切面还可完整显示上腔静脉全程，更有利于观察PICC导管尖端情况。本研究发现利用剑突下矢状切面评估儿童PICC尖端位于上腔静脉与右心房交界处相对位置，可显著提高尖端异位入右心系统的检出率。
超声心动图在PICC尖端定位中的局限性：头颈部血管及上腔静脉近端易受周围气体及骨骼的影响而限制PICC尖端的显示，本研究中3例患儿超声心动图未能显示PICC尖端位置。本研究中超声心动图检查对比胸部正位X线检查PICC尖端定位结果中各个部位异位检出率一致性均较低，与Telang等[16]研究不一致。这提示两种方法在不同部位异位显示中各具特点，不可互相替代，具备一定互补性。Tauzin等[17]研究认为，超声心动图与X线相结合是评估儿童PICC尖端位置的金标准。
本研究的不足：①肢体改变对PICC尖端的影响，Tauzin等[17]研究显示儿童体位的改变，肢体的运动，尤其肩部的内收及肘部的屈曲均可以导致PICC尖端移动，本研究中进行X线及超声检查时均嘱咐患儿置管侧上肢内收紧靠腹壁的情况下进行，但仍不能完全排除因患儿体位、呼吸、心动周期变化等，所引起的不可控PICC尖端位移；②超声心动检查一定程度上依赖于操作者的主观性；③PICC尖端定位缺乏诊断金标准，造影检查因费用高昂且为有创检查不易临床普及，后续研究可引入CT定位来评判诊断效能。
综上所述，因儿童自身生长发育特点，X线检查不能精确评估其PICC尖端右心系统异位情况。超声心动图检查以其在儿童右心系统中的显示优势，可以提高儿童PICC导管尖端右心系统异位的显示率。对常规X线检查定位方法具有辅助作用。
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