胫骨后外侧平台骨折是指发生于胫骨平台后外侧象限累及关节面的骨折，占全部胫骨平台骨折的7%～15%[1-2]。这种骨折多为膝关节在屈曲位受到轴向外翻暴力，股骨外髁撞击后外侧平台所致，当所受暴力较大时常合并腓骨头骨折、半月板和交叉韧带损伤[3-5]。胫骨后外侧平台对膝关节屈曲状态的稳定性具有重要作用，骨折后如不进行良好复位和稳定固定，术后易出现膝关节不稳、创伤性关节炎等并发症[6]。传统的手术入路有膝关节后外侧入路、后内侧入路和前外侧入路。采用后外侧或后内侧入路时，可以直接分离暴露后外侧平台，直视下复位并于后方放置内固定物进行支撑固定，但上述两种入路周围解剖结构复杂，术中损伤神经血管的风险高,手术难度大[7-8]。而解剖结构相对简单的前外侧入路由于有腓骨的阻挡，在显露后外侧平台骨折时较困难，传统内固定效果不理想，虽然可以通过腓骨截骨来增加显露，但同时也破坏了膝关节外侧结构的稳定性[9-10]。目前对于胫骨后外侧平台骨折的治疗，仍是临床医生所面临的难题。王鹏程教授设计的新型旋转支撑接骨板可经传统前外侧入路对胫骨后外侧平台骨折进行固定，术中损伤小且固定效果可靠，在一定程度上解决了传统治疗方法的弊端[11-12]。在使用这种新型接骨板进行手术时，通常需要手动推顶接骨板来完成骨折块的加压固定，对术者技术和经验要求较高。为了简化手术操作并达到更好的加压固定效果，本研究设计制作了一种用于后外侧骨折块加压固定的“特制加压器”(图1)以取代手动推顶加压。使用“特制加压器”结合“旋转支撑接骨板”治疗胫骨后外侧平台骨折1例,效果良好，现报告如下。
1 临床资料
患者，男性，39岁，主因车祸伤致右膝关节疼痛、肿胀伴活动受限入院。专科查体示:右膝关节外侧有明显压痛,膝关节屈曲活动受限,浮髌试验阴性,侧方应力试验阳性,抽屉试验阳性。术前CT检查示(图2)：右胫骨后外侧平台合并外侧平台骨折(SchatzkerⅡ型)。
本研究经医院医学伦理委员会批准。患者知情同意并签署知情同意书。
患者麻醉后取仰卧位，屈膝30 °～40 °，下肢保持中立位。采用膝关节前外侧入路，其切口起自外侧膝关节平面以下约1 cm处，向前弧形越过胫骨外侧结节，继续向远端延长约8 cm。切开皮肤及皮下组织，于腓侧副韧带前缘切开关节囊暴露半月板，继续切开半月板下方的板胫韧带以充分暴露外侧胫骨平台。为了便于持续暴露手术视野，用缝线将外侧半月板、前外侧副韧带及切口边缘组织缝至外上方皮肤；将股二头肌腱、腘肌腱、腓侧副韧带等缝至后下方皮肤。首先进行外侧平台的复位，以复位的外侧平台关节面为参考，通过骨间膜卵圆裂孔，用微型骨撬沿胫骨平台外侧骨膜下剥离至后外侧，向前上方顶托复位骨折块。
然后放置旋转支撑接骨板，直板部分置于胫骨外侧，弯曲部分通过骨间膜上方裂孔延伸至后外侧平台骨折后方。首先置入接骨板直曲交界处滑动孔螺钉作为支点，然后将特制加压器紧贴胫骨顶靠在接骨板下端前缘固定加压方向，此时通过拧入顶推螺钉即可挤压加压器L形中空框架滑动，从而推压接骨板远端使后外侧骨折块进一步复位，完成加压及固定(图3)。透视见位置满意后，再拧入2～3枚直板部分其他螺钉，即完成旋转支撑接骨板的固定。然后采用“L”型接骨板固定合并的外侧平台骨折，切口内放置引流管，逐层缝合，加压包扎，手术完成。术后X线检查示:复位效果满意，骨折对位对线可,关节面平整，无塌陷或移位(图4)。术后切口未见感染迹象,患者术后3 d可扶拐不负重下地进行功能锻炼。
图1 特制加压器图2 术前膝关节CT示:后外侧胫骨平台骨折伴外侧平台骨折,骨折类型为 SchatzkerⅡ型
图3 “特制加压器”术中应用示意图
图4 术后膝关节正侧位X线示:胫骨平台关节面平整，无塌陷或移位
2 讨 论
胫骨后外侧平台骨折由于骨折块解剖位置深在、周围解剖结构复杂，一直是临床治疗的难点。对于这种骨折类型，手术的目标是将关节面解剖复位并提供坚强固定，同时尽可能的减少术中损伤，从而更有利于患者早期的功能恢复，减少术后并发症的发生[13-14]。新型旋转支撑接骨板符合胫骨后外侧平台的解剖形态，其生物力学特性满足临床要求，术中损伤小且固定效果牢固可靠[11-12]。在临床应用过程中，也取得了较好的临床疗效，值得进行推广[15]。
为了简化手术操作，同时获得更稳定可靠的加压固定效果，以便于进一步推广应用。本研究设计制作了一种“特制加压器”，用于后外侧平台骨折块的加压固定。相比于手动推顶加压，其优势在于：①可通过调整旋紧加压器顶推螺钉的圈数来控制加压力的大小，从而可以根据不同骨折情况选择合适的加压程度；②通过加压器可产生远大于手动推顶的压力且能够持续稳定维持，加压固定效果更加可靠；③相较于手动推顶加压，操作更简单，单人即可完成，提高了手术效率且减少了透视次数。经初步临床应用结果显示,“特制加压器”在旋转支撑接骨板治疗胫骨后外侧平台骨折时可以更简便有效的完成骨折的加压固定操作，方法可行，效果可靠。后续我们将对更多应用该方法的患者进行随访以进一步证实该方法的有效性。
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