先天性心脏病以往传统的治疗方法是外科开胸手术，随着医疗水平的不断提高，介入封堵由于其安全、创伤小、恢复快、并发症少的优势成为先心病单一畸形及大部分复合畸形治疗的常规方法并逐步取代外科手术[1-3]。在室间隔缺损中以膜周部室间隔缺损最为常见，约占室间隔缺损的80%，当膜周部室间隔缺损合并中重度三尖瓣反流时，需慎重选择治疗方法[4]。关于室间隔缺损和三尖瓣反流的关系、三尖瓣反流的成因，目前国内外报道较少，本研究通过观察合并中重度三尖瓣反流膜周部室间隔缺损患者行介入封堵的疗效，探讨室间隔缺损合并三尖瓣反流的机制及介入封堵的可行性，并评估预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月—2018年6月我院经超声心动图确诊为膜周部室间隔缺损患者138例，其中合并三尖瓣中重度反流53例，男性22例，女性31例，年龄3～37岁，中位年龄5岁，体重13.5～81.0 kg，中位体重20.0 kg。入选者为合并中重度三尖瓣反流的膜周部室间隔缺损患者，但三尖瓣瓣叶、瓣环形态及运动正常，且符合介入封堵适应证[5]，术前均查经胸超声心动图、X线胸片、心电图、化验检查。
1.2 研究方法
1.2.1 超声心动图检测 应用荷兰彩色多普勒超声诊断仪，型号Philips IE33，配备S5-1探头，探头频率为1～3 MHz。介入封堵术前从主动脉根部短轴切面、心尖或胸骨旁五腔切面、左心室长轴切面等多切面观察室间隔缺损的形态、大小，室间隔缺损与主动脉瓣关系，室间隔缺损与三尖瓣隔瓣、前瓣及其腱索的关系，三尖瓣反流程度，是否合并膜部瘤，如合并膜部瘤其形态、大小、是否成熟、基底部缺损直径、室间隔缺损右心室面出口数目、方向及大小，心腔大小。选取合适切面(也可以是非标准切面)重点观察三尖瓣瓣叶及其腱索的附着位置、运动形态，室间隔缺损与隔瓣、前瓣及其腱索是否发生粘连，三尖瓣反流时反流束大小、流速、方向，反流程度等情况，进而明确室间隔缺损与三尖瓣的关系[6]。应用Omoto三级估测法进行半定量估测三尖瓣反流程度[7]：Ⅰ级为轻度反流，为反流束自三尖瓣口到达右房的1/2处；Ⅱ级为中度反流，为反流束占据大部右房；Ⅲ级为重度反流，为腔静脉与肝静脉内亦可见反流信号。介入封堵术后即刻、术后3 d内、术后3个月及术后1年复查超声心电图，观察封堵器形态、封堵效果、对主动脉瓣及三尖瓣是否有影响，心腔大小，尤其观察三尖瓣反流面积、速度及压差，进而评估介入封堵疗效。
1.2.2 介入封堵治疗 按照先天性心脏病经导管介入治疗指南[8]，局部麻醉或全身麻醉下穿刺股动脉、股静脉，先行右心导管检查，再行左心室造影及升主动脉造影，观察室间隔缺损的位置、形态、大小及与主动脉窦关系，结合术中经胸超声心动图检查结果，选择合适封堵器，封堵器均采用国产封堵器(选用北京华医圣杰科技有限公司、先健科技(深圳)有限公司及上海形状记忆合金材料有限公司封堵器)。封堵后复查左心室造影及升主动脉造影，结合超声心动图观察封堵器形态、位置、是否存在残余分流、对主动脉瓣及三尖瓣是否有影响及三尖瓣反流程度。术后口服阿司匹林肠溶片3～5 mg·kg-1·d-1，共6个月。
1.3 观察指标 介入封堵术后3 d内、术后3个月及术后1年进行心脏听诊、超声心动图及心电图检查，观察患者是否存在心脏杂音、心律失常、介入封堵效果、三尖瓣反流情况及心腔恢复情况，是否发生严重并发症。
1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用单因素方差分析和SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 膜周部室间隔缺损合并三尖瓣中重度反流患者基本情况 共介入封堵膜周部室间隔缺损合并三尖瓣中重度反流患者53例，封堵术前测量室间隔缺损大小3～8 mm，应用封堵器4～9 mm。应用封堵器类型：对称型封堵器32例，小腰大边封堵器21例，偏心型封堵器0例。膜周部室间隔缺损合并三尖瓣中重度反流的类型包括：室间隔缺损分流束冲击三尖瓣14例，三尖瓣与室间隔膜部瘤粘连34例，室间隔缺损引起肺动脉高压5例。
2.2 膜周部室间隔缺损合并三尖瓣中重度反流患者行介入封堵治疗效果 介入封堵成功52例，术前三尖瓣重度反流10例，三尖瓣中度反流42例，封堵术后即刻复查超声心动图可见封堵器固定良好52例，室水平左向右分流消失，三尖瓣中度反流7例，三尖瓣轻度反流33例，三尖瓣反流即刻消失12例，定期随访至术后1年，三尖瓣中度反流2例，三尖瓣轻度反流35例，三尖瓣反流消失15例。52例三尖瓣反流面积、速度、压差均较随介入时间的推移呈现减小或下降趋势，差异有统计学意义(P<0.05)；另有1例介入封堵成功术后1 d复查超声心动图可见封堵器固定良好，无残余分流，但三尖瓣瓣下腱索部分断裂、三尖瓣隔瓣脱垂、三尖瓣重度反流，后开胸发现三尖瓣隔瓣游离缘大部分腱索附着之乳头肌断裂，同时腱索相互缠绕打结，行室间隔缺损修补术及三尖瓣成形术后恢复良好。介入封堵术后心脏杂音明显减轻或消失，在介入封堵术后短期内出现交界区性心动过速患者3例，在介入封堵术后出现左束支传导阻滞患者1例，在介入封堵术后出现右束支传导阻滞患者1例，于术后4～7 d心电图恢复正常。见表1,2。
表1 在介入封堵前后三尖瓣反流程度的变化
Table 1 Changes of tricuspid regurgitation before
and after interventional occlusion (例数)
组别介入术前术后即刻术后3 d内术后3个月术后1年无反流012121515Ⅰ级(轻度反流)033333435Ⅱ级(中度反流)427732Ⅲ级(重度反流)100000
表2 介入封堵前后三尖瓣反流面积、速度及压差的变化
Table 2 Changes of tricuspid regurgitation area,velocity and
pressure difference before and after interventional occlusion
组别面积(cm2)速度(m/s)压差(mmHg)介入术前2.71±0.222.89±0.4333.43±8.01介入术后即刻0.53±0.20∗1.95±0.41∗16.12±7.92∗术后3 d内0.56±0.19∗1.97±0.42∗16.83±7.99∗术后3个月0.48±0.17∗1.86±0.39∗15.02±8.02∗术后1年0.47±0.19∗1.84±0.37∗14.91±8.11∗ F值260.80015.35464.820 P值<0.001<0.001<0.001
*P值<0.05与介入术前比较(SNK-q检验) 1 mmHg=0.133 kPa
3 讨 论
膜周部室间隔缺损形态多样、毗邻主动脉瓣及三尖瓣，其周围组织关系复杂[9]。此外，室缺分流束长期冲刷周围组织导致缺损周围组织部分粘连可形成膜部瘤，由于膜部瘤形态复杂，其大小、出入口位置、出入口间距离、囊壁厚薄及成熟度均有较大差异，根据造影结果大致可分为漏斗型、漏斗管型、莲蓬型、囊袋型4种类型[10]。正是由于室间隔缺损周围解剖结构的复杂性，导致室缺右心室面分流术形态、方向各异，故各种形态的膜周部室间隔缺损均可能合并三尖瓣反流。分析三尖瓣反流原因可有以下四种：①高速的室缺分流束大部分经三尖瓣隔瓣下缘冲击三尖瓣的前瓣，导致三尖瓣闭合不全，三尖瓣口开放导致大部分室缺分流束反流入右心房，造成左心室—右心室—三尖瓣口—右心房分流[11-12]；②三尖瓣隔瓣叶参与了室间隔膜部瘤的形成，三尖瓣隔瓣叶和(或)腱索与室间隔膜部瘤粘连，在室缺分流束冲击下牵拉三尖瓣隔瓣，导致三尖瓣隔瓣关闭时出现偏位；③三尖瓣发育异常，包括三尖瓣前瓣发育异常以及三尖瓣隔瓣发育异常；三尖瓣前瓣叶冗长及前瓣腱索附着点异位于室间隔缺损下缘，收缩期室缺分流束冲击前瓣或附着异常腱索，引起三尖瓣关闭不全，部分分流束经前瓣或腱索阻挡反至右心房；三尖瓣隔瓣发育短小和隔瓣裂，在膜周部室间隔缺损开口于发育短小的三尖瓣隔瓣或隔瓣裂时，室缺分流束直接流入右心房；④室间隔缺损引起肺循环容量负荷增加，导致肺动脉压力升高，进而右心室压力负荷增加，造成三尖瓣反流[13]。
本研究结果显示，第一种情况的三尖瓣反流多为可逆性，室间隔缺损封堵术后，冲击三尖瓣前瓣的室缺分流束消失，三尖瓣反流程度即刻明显改善，之后逐渐减轻或消失；第二种情况为室间隔缺损合并假性膜部瘤，三尖瓣隔瓣叶和(或)腱索为室间隔膜部瘤的一部分，室间隔缺损封堵术后，三尖瓣及粘连腱索被牵拉的幅度减小，故而三尖瓣反流逐渐减轻或消失；第四种情况为合并肺动脉高压患者，行介入封堵后肺动脉压力逐渐下降，右心室压力负荷随之下降，三尖瓣反流亦逐渐改善。以上三种情况行介入封堵可获得良好效果，本研究也证实了此现象。而合并三尖瓣发育异常的室间隔缺损患者由于存在三尖瓣器质性病变，故需外科手术修复瓣膜。
由于膜周部室间隔缺损与三尖瓣关系非常密切，故而不论外科手术还是介入封堵均有可能造成三尖瓣损伤。介入封堵并发三尖瓣损伤考虑可能有以下几种原因：①三尖瓣前叶腱索附着位置紧邻室间隔缺损口，部分室间隔缺损合并膜部瘤与三尖瓣瓣叶和(或)腱索存在融合或黏连，介入封堵时容易损伤三尖瓣；②介入封堵术中建立轨道时，导丝经腱索内通过，沿导丝通过导管引起三尖瓣腱索断裂，此外释放封堵器时连接封堵器的推送杆与封堵器之间有距离致使旋转释放封堵器与三尖瓣腱索发生缠绕；③封堵器释放后微移位，封堵器过大、边缘过长，随着封堵器塑形可能进一步磨蚀三尖瓣和(或)腱索。本研究中介入术后1 d复查超声心动图发现三尖瓣瓣下腱索部分断裂、三尖瓣隔瓣脱垂、三尖瓣重度反流1例，后开胸可见三尖瓣隔瓣游离缘大部分腱索附着之乳头肌断裂，同时腱索相互缠绕打结，考虑不除外释放封堵器时连接封堵器的推送杆与封堵器之间有距离致使封堵器与三尖瓣腱索绞窄导致其损伤。因此，在介入封堵前需行超声心动图仔细观察室间隔缺损与三尖瓣的关系，术中操作应细心轻柔，如合并膜部瘤右心室面多出口，封堵部位宜选择对三尖瓣影响小的偏下室缺出口；在建立轨道时如导丝出现明显角度、导管推送受阻，需重新建立轨道，避免导丝、导管与腱索缠绕损伤腱索；释放封堵器时要避免连接封堵器的推送杆裸露在心室内，将鞘管远端推近封堵器再旋转推送杆释放封堵器，以防封堵器与三尖瓣腱索缠绕引起损伤；选择封堵器大小应合适，如封堵器过大、封堵器边缘过长、腰部伸展受限，会导致释放封堵器外观近似球形，占据较大空间，影响三尖瓣关闭，随着封堵器的塑形可能进一步磨蚀三尖瓣和(或)腱索[14-16]。
室间隔缺损合并三尖瓣中重度反流患者行介入封堵后绝大部分恢复良好，封堵器固定良好，未见残余分流，三尖瓣反流减轻，但有一小部分术后即刻三尖瓣反流无明显改善，分析原因可能为封堵器释放前和封堵器连接的连接杆影响三尖瓣关闭，导致术中超声心动图无法准确判断三尖瓣反流情况，释放封堵器后发现封堵器旋转、移位并牵拉三尖瓣瓣叶和(或)腱索，导致三尖瓣关闭不全，但如术后为轻度至中度三尖瓣反流，可于术后严密随访，随着封堵器的逐渐塑形，封堵器对三尖瓣瓣叶和(或)腱索的牵拉会逐渐减轻，三尖瓣反流可不同程度恢复。
综上所述，超声心动图在术前筛查、术中监测及术后随访具有重要指导作用[17]。经筛查无三尖瓣器质性病变的中重度反流室间隔缺损患者行介入封堵，室水平分流消失、心腔逐渐回缩、三尖瓣反流减轻甚至消失，进一步证实此类患者行介入封堵效果良好，为其提供有效的临床依据。
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